35.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。化學感覺（chemosensation）長年被當成「不重要的小科」，直到 COVID-19 讓全世界一夜之間注意到「失去嗅覺」是什麼感受，它才重新被重視。讀本章請把握三條主軸：第一，嗅覺與味覺是兩條獨立的神經路徑，臨床上多數「我嚐不出味道」的病人其實是嗅覺出了問題，而非味覺；第二，嗅覺退化是 Parkinson’s disease（PD）與 Alzheimer’s disease（AD）最早期的「presymptomatic（症狀前期）」徵象之一，遇到老人嗅覺下降不要一律推給老化；第三，臨床評估的心法是 history（病史：突發/漸進/間歇）→ 神經與耳鼻喉檢查＋影像 → 定量檢測。本章是 quick guide，把解剖、病因、評估與處置串成一條線。

35.1.0.1 📌 一頁重點

嗅覺走第一對腦神經（CN I, olfactory nerve）；味覺由三對腦神經負責——CN VII（臉神經，前 2/3 舌與軟顎）、CN IX（舌咽神經，後 1/3 舌）、CN X（迷走神經，會厭/喉/近端食道）。
後天長期或永久嗅覺喪失三大可辨識病因（依頻率排序）：嚴重上呼吸道感染 > 頭部外傷 > 慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis）；加上「老化（presbyosmia）」這個最大背景因素。
退化性疾病（PD、AD 等）的嗅覺喪失常比臨床診斷早數年出現——這是高 yield 考點。
COVID-19（SARS-CoV-2）：嗅覺喪失是最早的徵象之一，且多數與鼻塞無關；即使一年後仍有高達 30% 無法恢復正常嗅覺，其中 5-10% 完全喪失。
多數味覺主訴其實是嗅覺問題（風味 flavor 靠進食時 retronasal 經鼻後通道刺激嗅覺受器）；單純全口味覺喪失很罕見。
評估：突發想外傷/缺血/感染/心因；漸進想阻塞性病灶；間歇想發炎。定量檢測（如 40 題 UPSIT）優於病人自述。

35.1.0.2 一、解剖與生理：兩條完全不同的路徑

理解嗅覺與味覺障礙，得先記住它們在解剖上是兩套獨立系統，這也是為什麼鼻塞病人「聞不到」卻仍保有基本味覺（甜酸苦鹹）。

嗅覺系統的受器位在鼻腔最頂端的一片特化神經上皮，覆蓋篩板（cribriform plate）、上鼻中隔與上鼻甲。這些雙極受器細胞的纖毛上表現了將近 400 種 G 蛋白偶聯的氣味受器（GPCR），每個細胞只表現一種受器——這種多樣性在任何其他感覺系統都看不到。受器軸突束（fila）穿過篩板進入嗅球（olfactory bulb），在腎絲球（glomeruli）與僧帽細胞（mitral）、簇狀細胞（tufted）形成突觸。值得一提的特性是：受器細胞與嗅球部分細胞具有再生能力（由基底膜附近幹細胞或腦室下區遷移的神經母細胞補充），所以受損後可能部分恢復，但常常不完全。嗅覺另一個獨特之處是它的初級投射繞過視丘，直接進入初級嗅覺皮質（piriform、entorhinal cortex），再連到眼眶額葉皮質（OFC）做氣味辨識；它與杏仁核、海馬迴、下視丘的緊密連結，正是氣味為何能勾起記憶與情緒的解剖基礎。

味覺系統的受器是味蕾（taste buds）內的細胞，分布在舌側緣與舌背的蕈狀（fungiform）、葉狀（foliate）、輪廓（circumvallate）乳突，以及顎、咽、喉、上食道。人約有 7500 個味蕾，但不是每個都含味覺細胞。五種基本味道由不同受器負責：甜與鮮（umami）靠 T1R 家族（T1R1/2/3）；苦靠約 30 種 T2R 受器；酸靠 TRP 家族的 PKD2L1；鹹則來自鈉離子經 amiloride 敏感的鈉通道進入細胞。味覺訊息經前述三對腦神經傳入腦幹孤束核（NTS），再經視丘 VPM 投射到額葉島蓋與島葉的初級味覺皮質，最後到 OFC 整合成「風味」。要特別記得，CN V（三叉神經）雖然不是味覺神經，卻負責口腔的觸覺、溫度、辛辣與刺激感，與味覺纖維共行，是「風味」體驗的重要一環。

35.1.0.3 二、嗅覺障礙：流行病學與四大病因

嗅覺會受年齡、性別、健康、營養、抽菸與生殖狀態影響。女性在各年齡層的嗅覺測驗都優於男性，且能維持正常功能到較晚的年齡（這是 UPSIT 常模反覆呈現的現象）。盛行率估計不一，NHANES 2013-2014 的橫斷分析為 13.5%；但年齡是壓倒性因素——65 至 80 歲族群有超過 50% 嗅覺明顯下降，80 歲以上更高達 75%。這種「老年性嗅覺減退（presbyosmia）」解釋了為何許多長者覺得食物沒味道（進而營養不良），也解釋了為何不成比例的長者死於意外瓦斯中毒。順帶一提原文開頭那個發人深省的數字：一項追蹤 1162 名未失智長者的研究發現，控制干擾因子後，嗅覺測驗分數最低組四年死亡率達 45%，而最高組僅 18%——嗅覺是整體健康的敏感指標。

撇開老化，臨床上最常見、可辨識的長期或永久嗅覺喪失病因有四類，請務必記住前三名的順序：

（一）上呼吸道感染：包括感冒、流感、肺炎、HIV 與 COVID-19，可直接且永久破壞嗅覺上皮——減少受器細胞數、損傷殘存細胞的纖毛，甚至讓感覺上皮被呼吸道上皮取代。這也是後天嗅覺喪失最常見的原因。

（二）頭部外傷：機轉是嗅覺 fila 在穿過鼻腔進入顱腔時被剪切、隨後結痂。重點是篩板不一定要骨折或有病灶，嗅覺也可能喪失。外傷越嚴重（以到院 GCS 偏低、外傷後失憶時間長為指標），嗅覺受損風險越高。預後不佳：外傷後完全嗅覺喪失者，隨時間恢復到年齡正常功能者不到 10%；若是不完全喪失，恢復率升到約 25%。

（三）慢性鼻竇炎：嗅覺喪失程度與疾病嚴重度相關，鼻竇炎合併鼻息肉（polyposis）時喪失最明顯。值得注意：全身性類固醇雖能短期改善功能，平均卻無法讓嗅覺測驗回到正常，暗示已存在慢性、永久性的神經損傷，或短期類固醇無法完全消炎。

（四）COVID-19：嗅覺喪失是 SARS-CoV-2 感染最早的徵象之一，多數與鼻腔發炎無關，許多人甚至要做客觀檢測才知道自己失去嗅覺。預後上要記住：即使感染滿一年，仍有高達 30% 無法恢復正常嗅覺，其中 5-10% 為完全喪失。

退化性疾病的嗅覺喪失值得獨立強調，因為這是 PD/AD 的早期警訊，臨床上最容易漏。許多退化病都伴嗅覺障礙：PD、AD、Huntington’s disease、Lewy 體失智（DLB）、多系統萎縮、額顳葉退化、Down’s syndrome；特發性快速動眼期行為睡眠障礙（iRBD）與多發性硬化（MS，當病灶在嗅覺相關結構時）也會。PD 的嗅覺障礙常比臨床診斷早數年出現——病理分期研究指出，嗅球可能與迷走神經背側運動核同為 PD 最早出現異常 α-synuclein 聚集與 Lewy 體的部位。而在「症狀前期」AD 患者的屍檢中，嗅覺越差者 AD 相關病理越多。一個有用的鑑別細節：進行性核上麻痺（PSP）與 MPTP 誘發的 parkinsonism，嗅覺幾乎不受影響，可與 PD 區別。iRBD 的嗅覺喪失程度與 PD 相當，而這些病人日後常發展成 PD，呼應「嗅覺是 presymptomatic marker」的概念。

35.1.0.4 三、味覺障礙：先想到「其實是嗅覺」

臨床第一守則：多數因「味覺障礙」就醫的病人，真正的問題是嗅覺喪失而非味覺。 原因是大部分被歸給味覺的「味道」其實是進食時食物香氣經鼻後通道（retronasal）刺激嗅覺受器產生的；味蕾只負責甜、酸、苦、鹹、鮮五種基本味。真正的全口味覺嚴重受損很罕見，因為味蕾會再生，且周邊損傷要影響到全口必須同時傷及多條腦神經路徑——除非是全身性代謝障礙或系統性用藥。

味覺受損可循六個層次思考：(1) 口腔釋出難吃物質（牙齦炎、化膿性唾液腺炎、假牙）；(2) 味質傳輸障礙（口乾、口腔黏膜感染或發炎）；(3) 味蕾本身受損（局部外傷、侵犯性癌）；(4) 支配味蕾的神經受損（如中耳感染）；(5) 中樞結構受損（MS、腫瘤、癲癇、中風）；(6) 全身代謝障礙（糖尿病、甲狀腺疾病、藥物）。

神經路徑上有個對比要記：CN IX 沿路相對受保護，但扁桃腺切除、支氣管鏡、喉鏡、氣管插管、放療等醫源性介入可造成選擇性損傷；CN VII 則較脆弱，乳突切除、鼓室成形、鐙骨手術都可能傷到它，有時造成持續金屬味。Bell’s palsy 是造成味覺障礙最常見的 CN VII 損傷原因之一。少數偏頭痛會有味覺前驅或先兆，味質甚至能誘發發作。灼口症（burning mouth syndrome）常伴味覺異常與口乾，可能與三叉神經功能障礙有關，其部分可治療病因包括營養缺乏（鐵、葉酸、B 群、鋅）、糖尿病、假牙過敏等。

藥物對味覺的影響遠多於嗅覺——已有超過 250 種藥物被報告會改變味覺，主要禍首是抗腫瘤藥、抗風濕藥、抗生素與降血壓藥。幾個具體數字值得記：抗黴菌藥 terbinafine 造成的味覺障礙可長達 3 年；安眠藥 eszopiclone（Lunesta）試驗中近三分之二的人出現苦味性味覺障礙，且與血中/唾液藥物濃度正相關；癌症治療相關的味覺障礙加權盛行率達 56-76%。要記住，許多藥物造成的味覺改變是長期的，短期停藥不一定回復。全身性疾病如慢性腎衰、末期肝病、維生素與礦物質缺乏、糖尿病、甲狀腺低下也會影響味覺；糖尿病的味覺喪失常從葡萄糖開始，再擴及其他甜味、鹹味，最後波及所有味質。

35.1.0.5 四、臨床評估：病史定方向，定量檢測定真假

多數情況下，仔細的病史就能定出可能病因，重點問清楚「性質、發作方式、病程、波動模式」：

突發（sudden）：想頭部外傷、缺血、感染或心因性。
漸進（gradual）：想進行性阻塞性病灶（但頭外傷後也可能漸進）。
間歇（intermittent）：想發炎性過程。

要主動追問常被忽略的誘發事件，尤其是症狀出現前的感冒或流感；以及頭部外傷、抽菸、藥物與酒精濫用（鼻吸古柯鹼、慢性酗酒）、農藥與毒物暴露、醫療介入。用藥史一定要完整盤點（含發作前與發作時所有藥物）。共病如腎衰、肝病、甲狀腺低下、糖尿病、失智都要評估。幾個 high-yield 的症候群連結：青春期遲緩合併嗅覺喪失要想 Kallmann’s syndrome；詢問記憶、parkinsonism 症狀、癲癇相關現象（自動症、失神、先兆、似曾相識感）有定位價值；現代強迫選擇式（forced-choice）嗅覺測驗還能從不合理的作答揪出詐病（malingering）。

檢查方面要做神經學與耳鼻喉（ORL）檢查，並輔以腦部與鼻竇影像。神經評估聚焦腦神經功能，特別留意顱底與顱內病灶。視力、視野、視神經盤檢查能偵測造成顱內壓升高（視乳突水腫）與視神經萎縮的顱內腫瘤——這裡要記一個經典：Foster Kennedy syndrome（顱內壓升高＋壓迫性視神經病變），典型病因是嗅溝腦膜瘤（olfactory groove meningioma）或其他額葉腫瘤，正好對應「持續且漸進、伴神經學徵象的嗅覺喪失」這個紅旗。ORL 檢查徹底評估鼻內結構與黏膜：息肉、腫塊、鼻甲與鼻中隔沾黏都會擋住氣流到嗅覺受器——畢竟在無阻塞狀態下，也只有不到五分之一的吸入空氣會通過嗅裂。血液檢查可揪出糖尿病、感染、重金屬暴露、營養缺乏（B6、B12）、過敏與甲狀腺、肝、腎疾病。

定量感覺檢測是建議的標準作法，因為病人自述常誤導，有些主訴障礙者其實功能正常。最廣用的是 40 題的賓州大學嗅覺辨識測驗（UPSIT），常模建立在超過 10,000 名正常受試者，可同時給出絕對障礙程度（輕/中/重/完全喪失/疑似詐病）與相對障礙（按年齡性別的百分位）。味覺檢測過去較少，現多用浸有味質的濾紙條，免去配製刺激物的麻煩。

35.1.0.6 五、治療與處置：對因治療，加上嗅覺訓練

由於機轉多樣，處置以「對因」為主。糖尿病、甲狀腺低下、感染等矯正原發病常能改善化學感覺；以阻塞/傳輸性喪失為主（過敏性鼻炎、息肉、鼻腔腫瘤、鼻中隔彎曲）的病人，內科或外科介入常有效。口腔念珠菌或感染造成的味覺問題，用抗黴菌/抗生素可逆轉；chlorhexidine 漱口水能緩解部分鹹/苦味異常；口乾者可用人工唾液或 pilocarpine、含錠、無糖口香糖促進唾液。風味增強劑（如味精 MSG）能提升食慾，但要小心鈉與糖過量，尤其合併高血壓或糖尿病者。能停的致味覺障礙藥物就換掉，但要記得很多藥效是長期、短期停藥未必回復。

鼻竇與鼻腔發炎性疾病（過敏、病毒、外傷）可用鼻內或全身性類固醇，常見作法是口服 prednisone 漸減療程。整體而言全身性給藥比局部更有效，但局部給藥若採 Moffett’s 體位（頭倒置、鼻樑垂直地面）效果較好。頭外傷後初期試用類固醇，理論上可減少篩板處 fila 周圍的水腫與疤痕沉積。

對神經路徑原發損傷的病人，治療選擇有限，但自發恢復確實會發生。原文一項追蹤 542 名各種病因嗅覺喪失病人的研究顯示，平均 4 年內約半數有輕度改善，但只有 11% 的完全喪失者與 23% 的減退者恢復到年齡正常功能。關鍵預後因子是「就診當下的障礙程度」（而非病因），其次是年齡與發病到初次檢測的時間。

嗅覺訓練（olfactory training）值得記住：多項研究指出減退病人重複嗅聞氣味數週至數月可能獲益（雖然超出自發恢復的程度仍待確認），特別對 post-viral 病人。常用做法是每天睡前與起床後各嗅一次尤加利、香茅、丁香酚、苯乙醇等氣味；其原理來自動物實驗——長期暴露氣味能增加嗅球神經活性。另有有限證據顯示 α-lipoic acid（400 mg/d）可能改善上呼吸道病毒感染後的嗅覺喪失，但需雙盲試驗證實。鋅與維生素 A 用於嗅覺障礙仍有爭議，大致只在補足既有缺乏時有益；不過鋅對肝病繼發的味覺障礙確有改善，化療期間補維生素 D3（1000-2000 units/d）對部分病人的化學感覺主訴可能有益。最後別忘了基本功：良好口鼻衛生與牙科照護、戒菸戒口腔菸品，並提醒病人不要為了補償味覺喪失而猛加糖鹽。

35.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

嗅覺（CN I）與味覺（CN VII 前 2/3＋CN IX 後 1/3＋CN X）是兩套獨立路徑；臨床上多數「味覺障礙」病人其實是嗅覺喪失，因為風味靠 retronasal 刺激嗅覺受器。
後天長期/永久嗅覺喪失三大可辨識病因（依序）：嚴重上呼吸道感染 > 頭部外傷 > 慢性鼻竇炎；加上老化（presbyosmia，65-80 歲 >50%、≥80 歲 75%）這個最大背景。
嗅覺退化是 PD/AD 等退化病最早的 presymptomatic 徵象，常早於臨床診斷數年——老人嗅覺下降別一律當老化；PSP 與 MPTP-parkinsonism 嗅覺則不受影響可資鑑別。
COVID-19 嗅覺喪失多與鼻塞無關，一年後仍有高達 30% 未恢復、5-10% 完全喪失。
病史定方向：突發想外傷/缺血/感染/心因、漸進想阻塞性病灶、間歇想發炎；漸進＋神經學徵象要想嗅溝腦膜瘤/額葉腫瘤（Foster Kennedy syndrome）。定量檢測（UPSIT）優於病人自述。
處置以對因為主，嗅覺訓練對 post-viral 有用；自發恢復可能發生，但完全喪失者僅約 11% 恢復正常，預後最佳預測因子是「就診時的障礙程度」而非病因。

來源：Harrison 22e Ch.035。流行病學數字（NHANES 13.5%、65-80 歲 >50%、≥80 歲 75%、1162 人研究 45% vs 18% 死亡率）、外傷恢復率（<10%／約 25%）、COVID 一年未恢復 30%、542 人研究（半數改善、11%／23% 恢復正常）、UPSIT 40 題常模 >10,000 人、藥物 >250 種、terbinafine 3 年、癌症味覺障礙 56-76% 均對照原文。Bell’s palsy 見 Ch 452、偏頭痛見 Ch 441。（台灣臨床：COVID 後嗅覺喪失病人眾多，嗅覺訓練為實用且安全的衛教建議，可向耳鼻喉科或神經內科轉介評估。）