433.3 🩺 內科專科考前版
433.3.0.1 📌 一頁重點
- 22E updates 主要在：
- Cysteamine extended release (Procysbi) 成為 cystinosis 標準治療，劑量間隔由 q6h 改為 q12h，依從性大幅改善。
- SLC6A19 (B⁰AT1) 與 ACE2 的關聯被進一步釐清（SARS-CoV-2 共用 receptor），但仍無臨床對 Hartnup 的應用。
- Citrin deficiency (CTLN2) 的 ketogenic diet + MCT + arginine + pyruvate 為標準治療；早期肝移植 outcome 良好。
- Tiopronin (Thiola EC) 取代 penicillamine 為 cystinuria 首選 thiol 藥（副作用少）。
- Bartter / Gitelman 基因型擴展（不在 432 主章，但內分泌門診鑑別常用）。
- Taiwan：
- 健保 potassium citrate；
- 健保 tiopronin（罕病/條件給付）；
- Cysteamine (Procysbi) 罕病基金；
- 內分泌補充（thyroxine、insulin、testosterone、GH）依各自指引；
- Citrulline 自費（醫療食品分類）；
- 學會：Taiwan Society of Inherited Metabolic Disease + 罕見疾病基金會。
433.3.0.2 🌟 Pearls (12)
433.3.0.2.1 Cystinuria
- Tiopronin vs penicillamine：tiopronin 副作用較少（penicillamine 可致 SLE 樣症候群、骨髓抑制、皮膚 elastosis），目前首選 tiopronin。
- Captopril 偶被用作三線（含 sulfhydryl group，可形成 captopril-cysteine disulfide），但效果有限。
- 夜間起來喝水是治療成敗關鍵；研究顯示「白天喝 5 L 但夜間不補」失敗率仍 > 60%。
- Stone composition tracking：cystine 結石稀疏密度高（CT HU ~ 600-900），與 calcium oxalate (~ 900-1500) 不同；可用 dual-energy CT 區分。
433.3.0.2.2 Cystinosis
- Cysteamine ER (Procysbi) q12h vs immediate release q6h：依從性翻倍、WBC cystine 達標率 ↑、生活品質明顯改善。
- 腎移植後仍需 cysteamine：移植腎不再受影響，但其他器官 cystine 持續累積。
- 後期 vacuolar myopathy 可能在成年後出現，吞嚥困難 / 呼吸功能下降；多學科團隊（內分泌、腎、神經、復健、胃腸）。
- 內分泌定期 panel：每年 thyroid (TSH、free T4)、HbA1c、testosterone (males)、AMH (females)、IGF-1、growth velocity（兒童）、bone density。
433.3.0.3 📍 Taiwan + 健保
433.3.0.3.1 Drugs
- 健保 potassium citrate (鹼化)
- 健保 tiopronin（罕病給付 cystinuria）
- Cysteamine (Cystagon / Procysbi) 罕病基金 / 健保條件（cystinosis）
- 健保 levothyroxine
- 健保 insulin
- 健保 testosterone (depot / gel)
- 健保 GH (rare disease conditions)
- 健保 active vitamin D (calcitriol)
- 健保 bicarbonate
- Citrulline 自費（醫療食品/補充品）
- Nitrogen scavenger (phenylbutyrate, benzoate) 罕病條件
- Asfotase alfa 不適用（屬 hypophosphatasia）
433.3.0.4 🎓 內專必懂 (10)
- Cystinuria diagnostic workup（六角形結晶、nitroprusside、24h AA、stone composition）
- Cystinuria multi-step treatment（hydration、alkalinization、tiopronin、surgery）
- Hartnup disease 3D + tryptophan/niacin connection
- Cystinosis pathology + cysteamine treatment + 多重內分泌追蹤
- LPI 機制（basolateral vs luminal）+ citrulline 治療 + 蛋白限制
- Citrin deficiency (CTLN2) 與其他尿素循環疾病鑑別（glutamine 正常、galactose-1-P ↑）
- Bartter vs Gitelman 區分（urine Ca / Mg、年齡、對應利尿劑）
- 內分泌科鑑別：低 K + 代謝性鹼中毒 → Bartter / Gitelman / 利尿劑濫用 / 嘔吐 / 原醛 / Cushing’s
- Cysteamine ER vs IR 的依從性與療效差別
- 22E updates summary：cysteamine ER、tiopronin first-line、ketogenic diet for citrin、liver transplant for CTLN2
433.3.0.5 ⚙️ Cystinuria Long-term Management Workflow (內專)
Step 1 — Confirm Diagnosis:
- Urine microscopy: hexagonal crystals
- 24h urine: cystine + lysine + arginine + ornithine 過量
- Genetic testing SLC3A1 / SLC7A9
- Stone analysis (if available)
Step 2 — Baseline Workup:
- Renal function (Cr, eGFR)
- 24h urine: volume, pH, cystine, Ca, oxalate, citrate, Na, K, Mg
- Imaging: renal/bladder US ± low-dose CT
Step 3 — Conservative:
- Hydration > 4 L/d（含夜間補水）
- Reduce Na intake (< 2 g/d)
- Reduce animal protein
- Alkalinization: potassium citrate（target urine pH > 7.5）
- Goal: 24h urine cystine < 1000 μmol/L
Step 4 — Pharmacologic（若 conservative 失敗）:
- Tiopronin 800-1200 mg/d 分四次（首選）
- Penicillamine 1-3 g/d（second-line, side effects 多）
- Captopril (含 sulfhydryl) — 三線
Step 5 — Surgical:
- ESWL（小結石、cystine 較硬，效果不佳）
- Ureteroscopy + laser
- PCNL for staghorn
- Open surgery rare
Step 6 — Long-term Surveillance:
- 24h urine q6mo（cystine、pH、volume）
- Renal US q1y
- BP、Cr 每 3-6 mo
- Bone density（penicillamine 副作用 osteoporosis）
- 家族篩查433.3.0.6 ⚙️ Cystinosis Adult Endocrine Surveillance (內專)
每年 panel（內分泌科主導）:
- Thyroid: TSH + free T4（subclinical → overt hypothyroidism 進展）
- Glucose: fasting + HbA1c + OGTT if borderline（β-cell dysfunction）
- Male: total testosterone + LH/FSH（primary hypogonadism）
- Female: AMH、FSH、estradiol、月經追蹤（部分有 POI）
- Bone: DXA q1-2y（多重病因：CKD-MBD + Vit D 缺 + GH 缺 + hypogonadism）
- Growth (兒童): height velocity + bone age + IGF-1
- 25-OH-D + 1,25-D
- Ca、P、PTH、FGF23（CKD-MBD）
藥物管理:
- Cysteamine ER bid（必須）
- Levothyroxine（依 TSH）
- Insulin（多需要）
- Testosterone (males), HRT (females)
- Growth hormone（兒童或成人 deficiency）
- Vit D + Ca + phosphate replacement
- Bicarbonate / KCl 替換損失
- 腎移植後仍需 cysteamine
特殊注意:
- 移植腎後 Fanconi 解除但內分泌缺陷持續
- Cysteamine 副作用：GI、口臭（sulphur 味）、皮疹
- Procysbi (ER) 比 immediate release 依從性大幅改善433.3.0.7 ⚙️ Hypokalemic Metabolic Alkalosis 鑑別流程（內分泌科常用）
病人來：低 K + 代謝性鹼中毒
Step 1 — 看血壓
- 血壓 ↑↑ → 原醛、Cushing's、licorice、Liddle、renovascular
- 血壓正常 → Bartter、Gitelman、利尿劑濫用、嘔吐、laxative abuse
Step 2 — 查 24h urine Cl
- Urine Cl > 25 → renal loss
- 利尿劑（loop or thiazide）
- Bartter / Gitelman
- Urine Cl < 10 → extrarenal loss
- 嘔吐 / NG suction
- 部分 chloride-depleted state
Step 3 — 24h urine Ca + Mg（區分 Bartter vs Gitelman）
- Urine Ca ↑ + Mg 正常 → Bartter（loop-like）
- Urine Ca ↓ + Mg ↑ + 血 Mg ↓ → Gitelman（thiazide-like）
Step 4 — 利尿劑篩查
- Urine diuretic screen（thiazide、furosemide、bumetanide metabolites）
- 多次驗（有時陰性，因偷服間斷）
Step 5 — 基因檢測（若高度懷疑）
- SLC12A3 (Gitelman)
- NKCC2 / ROMK / ClC-Kb / Barttin (Bartter type I-IV)
Step 6 — Rule out 內分泌
- 血壓 ↑ + 低 K → aldosterone/renin、cortisol panel
- Bartter / Gitelman 病人**不會有高血壓**
- 「利尿劑濫用」病人 24h urine Mg / Ca 波動，與 Gitelman 持續性不同⚠️ AI 草稿。