431.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。GSD 是國考必考代謝病。記憶法：「liver type」（GSD I, III, IV, VI, IX）= fasting hypoglycemia + hepatomegaly；「muscle type」（GSD II Pompe, V McArdle, VII Tarui）= exercise intolerance + myoglobinuria + CK ↑。GSD V「McArdle’s disease」second-wind phenomenon 是經典考題。台灣最重要的單一 disorder 是 G6PD deficiency（蠶豆症，新生兒篩檢核心項目）。
431.1.0.1 📌 一頁重點
- Carbohydrate metabolism overview（碳水化合物代謝總覽）：
- Glucose = 主要能量來源；經 glycolysis（糖解）+ TCA cycle + oxidative phosphorylation 生成 ATP
- 餐後高血糖：glucose → glycogen storage（glycogenesis）in liver + muscle
- 空腹：早期 → liver glycogenolysis（分解 glycogen）；晚期 → gluconeogenesis（從 amino acids、lactate、glycerol 合成 glucose）
- Galactose（來自乳製品 lactose）+ Fructose（來自水果、蜂蜜、sucrose）是其他單糖
- GSDs 分類（依累積位置）：
- Liver GSDs（肝型）：fasting hypoglycemia + hepatomegaly + 生長遲緩為主
- GSD 0a / 0b：glycogen synthase 缺陷（rare）
- GSD I（von Gierke）：glucose-6-phosphatase（GSDIa）or translocase（GSDIb）缺陷 — 最嚴重 + 經典 + 內分泌科必懂
- GSD III（Cori / Forbes）：debranching enzyme 缺陷
- GSD IV（Andersen）：branching enzyme 缺陷
- GSD VI（Hers）：liver phosphorylase
- GSD IX：phosphorylase kinase（含 X-linked α2）
- Fanconi-Bickel syndrome：GLUT2
- Muscle GSDs（肌肉型）：exercise intolerance + cramps + myoglobinuria + CK ↑ 為主
- GSD II（Pompe）：acid α-glucosidase — 跨類 LSD + GSD（見 Ch429）
- GSD V（McArdle）：myophosphorylase
- GSD VII（Tarui）：phosphofructokinase
- GSD IX α1：muscle phosphorylase kinase
- 其他 X, XI, XII, XIII rare
- 混合 / 多系統：
- Danon disease：LAMP2，X-linked，cardiomyopathy
- PRKAG2：AMPK γ2，progressive cardiomyopathy + arrhythmia + WPW
- Liver GSDs（肝型）：fasting hypoglycemia + hepatomegaly + 生長遲緩為主
- GSD I 臨床（必背）：
- Fasting hypoglycemia（早期表現，嬰兒開始整夜睡覺就出現）
- Lactic acidosis（hallmark）
- Hyperuricemia → gout（puberty 後）
- Hyperlipidemia（hypertriglyceridemia + hypercholesterolemia）
- Massive hepatomegaly（doll-like facies + thin extremities + protuberant abdomen）
- Kidney enlargement + 長期 CKD + nephrocalcinosis + stones
- HCA / HCC risk（成人）
- GSD Ib 加 neutropenia + IBD-like + 反復感染 + 口腔潰瘍
- GSD V（McArdle）臨床（必背 second-wind！）：
- Exercise intolerance（劇烈運動 → muscle cramps + pain）
- Myoglobinuria（暗紅尿，rhabdomyolysis）
- CK 大幅 ↑ 運動後
- “Second-wind” phenomenon：休息 8-10 分鐘後，因為 FFA + glucose 從循環供應，肌肉再次能用 → 運動 capacity 恢復
- 多 adult-onset；童年 mild + 多被當「懶」「不愛運動」
- 其他 carbohydrate disorders：
- Classic galactosemia：GALT（galactose-1-phosphate uridyltransferase）缺陷
- 新生兒：餵奶後 vomiting、jaundice、liver failure、E. coli sepsis、cataract、failure to thrive
- 治療：lifelong galactose-restricted diet（無乳糖配方奶）
- 長期併發症（即便早治療仍有）：cognitive deficits、speech apraxia、motor problems、女性 premature ovarian insufficiency（POI）、bone disease
- Hereditary fructose intolerance（HFI）：aldolase B 缺陷
- 餵入含 fructose / sucrose 食物 → vomiting、postprandial hypoglycemia、liver disease
- 治療：lifelong fructose / sucrose restriction
- G6PD deficiency（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，蠶豆症）：
- X-linked，男性多
- Pentose phosphate pathway 第一個酵素，缺陷 → NADPH 不足 → RBC 無法處理氧化應激 → oxidative hemolysis
- 觸發：fava beans（蠶豆）、antimalarials（primaquine、chloroquine）、sulfa drugs、nitrofurantoin、aspirin（high-dose）、infection、DKA
- 表現：acute hemolysis（jaundice、dark urine、Heinz bodies、bite cells on smear）
- 新生兒黃疸（neonatal jaundice）+ acute hemolytic anemia + 慢性 hemolytic
- 台灣 highest prevalence in 客家裔、原住民（~3% 男性 carrier）
- 治療：避免 trigger、acute hemolysis 支持療法
- Classic galactosemia：GALT（galactose-1-phosphate uridyltransferase）缺陷
- 診斷流程：
- Fasting hypoglycemia work-up：glucose + lactate + ketones + insulin + uric acid + LFT + lipid + ammonia + acylcarnitine + urine reducing substance + urine organic acids
- 酵素活性測定（liver biopsy 已少用；DBS / leukocyte / fibroblast）
- 基因檢測（首選）：NGS panel for inherited carbohydrate disorders
- CGM（continuous glucose monitor）：GSD I/III/VI/IX 監測利器
- 治療 4 大主軸：
- Avoid fasting + frequent feeds（high complex carbohydrate）
- Uncooked cornstarch（生玉米澱粉，UCCS）frequent feeding — slow-release glucose；現代 modified extended-release cornstarch 更長效（夜間餵食可省略）
- Treat complications：allopurinol、ACEi、statin、citrate、empagliflozin（GSD Ib for neutropenia！）
- Special：liver transplant for HCA/HCC、kidney transplant for ESRD、gene therapy / mRNA therapy（GSD Ia phase III）
431.1.0.2 🩺 1️⃣ GSD I（von Gierke disease，內分泌科必懂）
431.1.0.2.1 Pathophysiology
- Glucose-6-phosphatase（G6Pase）catalyzes G6P → glucose（最終一步 gluconeogenesis + glycogenolysis）
- GSD Ia：G6PC gene mutation，G6Pase 本身缺陷（80% cases）
- GSD Ib：SLC37A4 gene mutation，translocase（將 G6P 從 cytoplasm 運入 ER lumen）缺陷（20% cases）
- 缺 G6Pase → gluconeogenesis + glycogenolysis 都不能完成最終步驟 → glucose 無法釋放至血流 → 嚴重 fasting hypoglycemia
- 同時 G6P 累積 → 走旁路 → lactate 大量產生（lactic acidosis）+ pyruvate → alanine + uric acid（hyperuricemia via purine breakdown）+ triglyceride synthesis（hyperlipidemia）
431.1.0.2.2 Clinical features
- 早發：嬰兒 3-4 月大開始整夜睡覺 → 出現 fasting hypoglycemia + lactic acidosis；可在新生兒期就出現
- Doll-like facies + 圓臉頰 + 細四肢 + 膨大腹部（巨大 hepatomegaly）
- Hepatomegaly：肝可達肋下 10 cm 以上；liver biopsy 顯示 hepatocyte distention by glycogen + fat + 大 lipid vacuoles
- Kidney enlargement（renomegaly），脾 + 心正常
- Easy bruising / epistaxis：platelet aggregation/adhesion 受損 + acquired vWD-like
- Lab：
- Fasting hypoketotic hypoglycemia（與其他 ketotic GSD 不同！— 因為脂肪 mobilize 但無法 produce ketone 有效）
- Lactic acidosis（lactate > 4-10 mmol/L）
- Hyperuricemia（→ 青春期 gout）
- Hypertriglyceridemia + hypercholesterolemia（→ serum 看起來像牛奶 lipemic）
- AST/ALT 輕至中度 ↑
- 長期併發症（puberty + 成人）：
- Gout（hyperuricemia）
- Pancreatitis（hypertriglyceridemia）
- Osteoporosis / 病理性骨折
- Pulmonary HTN（罕但 life-threatening）
- HCA → HCC transformation（20 歲後）
- CKD / proteinuria / nephrocalcinosis / kidney stones / ESRD
- Thyroid autoimmunity（特別 GSD Ib）
- PCOS + menorrhagia（成人女性）— internal medicine 鑑別！
- GSD Ib 額外特徵：
- Neutropenia（先天 + 反復）
- Neutrophil dysfunction（chemotaxis + phagocytosis 受損）
- Inflammatory bowel disease（IBD-like，多 Crohn’s-like）
- 反復 bacterial infection + 口腔潰瘍 + periodontal disease
431.1.0.2.3 Diagnosis
- NGS panel for GSDs：G6PC + SLC37A4 + 其他 → 確診（現代首選）
- 酵素活性 in liver tissue：低；現少需 biopsy
- 影像：超音波或 MRI 顯示 hepatomegaly + 可能 HCA
431.1.0.2.4 Treatment（GSD I 治療總綱）
- Diet（核心治療）：
- Avoid fasting：嬰兒 q2-3 hr 餵食；幼兒 q3-4 hr；成人 q4-6 hr + 夜間 cornstarch
- High complex carbohydrate diet + 限制 simple sugar + 限制 fructose / galactose（因為 fructose/galactose 經 G6P 路徑會加重 lactic acidosis）
- Uncooked cornstarch（UCCS）：1.6-2.5 g/kg per dose q4-6 hr（成人 q6 hr night dose）；現代 extended-release modified cornstarch（Glycosade）可 q8-10 hr
- Total caloric distribution：~ 60-65% complex CHO, 10-15% protein, 20-25% fat
- Continuous glucose monitor（CGM）：監測 hypoglycemic episodes + 調整餵食頻率（現代 routine）
- 藥物：
- Allopurinol 治療 hyperuricemia
- HMG-CoA reductase inhibitor + fibrate for hyperlipidemia
- ACEi for microalbuminuria（renal protection）
- Citrate（potassium citrate） for nephrocalcinosis prevention
- Empagliflozin（SGLT2 inhibitor）for GSD Ib neutropenia（22E 新適應症！— mechanism: 抑制 1,5-anhydroglucitol-6-phosphate 累積 → 改善 neutrophil function）
- 歷史 G-CSF for neutropenia（仍 occasional 用，但 empagliflozin 已多取代）
- HCA treatment：surgical resection、percutaneous ethanol injection、RFA；HCC risk → liver transplant lifesaving
- Kidney transplant for ESRD
- Gene replacement therapy（AAV-G6PC for GSD Ia）+ mRNA therapy：phase I-III clinical trials ongoing
內分泌備忘：GSD I 成人女性常有 PCOS + menorrhagia（與 chronic metabolic disturbance 有關）。Acromegaly-like features 因為 chronic insulin resistance + 長期 metabolic stress 也可能出現。Thyroid autoimmunity (GSD Ib) 是內分泌共病；多種類 thyroid disease（Hashimoto, Graves） 需 routine screening。
431.1.0.3 🩺 2️⃣ GSD III（Cori / Forbes Disease）
431.1.0.3.1 Pathophysiology
- Glycogen debranching enzyme（AGL gene）缺陷
- Glycogen 分解到 branch point 後無法繼續 → 異常 limit dextrin-like glycogen 累積
- Gluconeogenesis intact（這是與 GSD I 最大區別！）
- GSD IIIa（85%）：肝 + 心 + 骨骼肌都受影響
- GSD IIIb（15%）：純肝（AGL exon 2 variants）
431.1.0.3.2 Clinical features
- 嬰兒/兒童期：hypoglycemia（ketotic** or nonketotic）+ hepatomegaly + short stature + hyperlipidemia**
- 與 GSD I 區別：
- Normal lactate
- Normal uric acid
- Markedly ↑ AST/ALT（後隨年齡下降）
- Urine glucose tetrasaccharide（Glc4）↑
- 成人：漸進性 liver fibrosis → cirrhosis → liver failure；HCC + HCA risk
- GSD IIIa muscle/cardiac（常被忽略，因為 hepatomegaly 太顯眼）：
- Skeletal myopathy（proximal + distal weakness）
- Cardiomyopathy（LV hypertrophy → arrhythmia）
- Peripheral neuropathy（preferential median nerve）
- 第 3-4 decade 後加重，可能需 wheelchair
- Sudden cardiac death from arrhythmia
- Osteoporosis risk ↑
- PCOS + hirsutism + irregular menses in females（類似 GSD I）
431.1.0.3.3 Treatment
- Diet：avoid fasting + frequent feeds + UCCS + 高蛋白飲食（amino acid → gluconeogenesis intact！）
- GSD IIIa：additional high-fat + MCT supplementation 可能改善 myopathy + cardiomyopathy
- CGM for hypoglycemia monitoring
- Liver transplant for end-stage liver disease
- Heart transplant for severe cardiomyopathy
- 但移植不能修肌肉病（unmet need）
431.1.0.4 🩺 3️⃣ GSD V（McArdle Disease，adult 最常見 muscle GSD）
431.1.0.4.1 Pathophysiology
- Myophosphorylase（PYGM gene）缺陷
- 肌肉不能 break down glycogen（但肝 phosphorylase 正常 → 無 fasting hypoglycemia + hepatomegaly）
- 運動時肌肉缺乏 glucose 來源 → 缺 ATP → cramps + rhabdomyolysis
431.1.0.4.2 Clinical features（McArdle 經典 features）
- Exercise intolerance：劇烈、anaerobic、isometric 運動 → 肌肉 cramps + pain
- Rhabdomyolysis + myoglobinuria：暗紅尿；可導致 AKI
- CK ↑ at baseline + 急遽 ↑ post-exercise（可 > 100,000 IU/L during attack）
- “Second-wind” phenomenon（經典 hallmark！）：
- 運動 ~ 8-10 min 後，因為 FFA + circulating blood glucose 從脂肪/肝來補給 → 肌肉 capacity 恢復
- 病人若先做 mild warm-up 然後休息 → 後續可以做更多運動
- 這 phenomenon 區別 McArdle vs GSD VII（Tarui）「out-of-wind」（無第二風）
- Fixed weakness（晚期 30% 病人）
- 多 adult-onset 確診（過去童年常被當「懶」「體弱」）
431.1.0.4.3 Diagnosis
- CK 高（baseline 多 1500-3000）
- Forearm ischemic exercise test（歷史；現少用）：lactate 不上升（因為 glycogen 不能 breakdown）
- PYGM gene 基因檢測（首選）
- Muscle biopsy + myophosphorylase histochemical stain（缺乏）
431.1.0.4.4 Treatment
- 避免 sudden intense exercise
- Pre-exercise sucrose / glucose 30-40 g（口服）30 min before exercise — improves exercise tolerance
- Warm-up gentle 5-10 min 再正式運動 → 啟動 second-wind
- Aerobic training 漸進可改善 oxidative capacity
- Avoid statin（rhabdomyolysis risk）
- Hydration in acute attack；嚴重 myoglobinuria + AKI → IV fluid 急救
431.1.0.5 🩺 4️⃣ GSD II（Pompe）— 跨類，見 Ch 429 詳細
- Acid α-glucosidase（GAA，lysosomal）缺陷
- Lysosomal glycogen 累積（與其他 GSD 在 cytoplasm 不同）
- IOPD（infant cardiomyopathy）vs LOPD（adult limb-girdle + respiratory）
- ERT alglucosidase / avalglucosidase / cipaglucosidase + miglustat
431.1.0.6 🩺 5️⃣ GSD VII（Tarui Disease）
- Phosphofructokinase（PFK-M subunit）缺陷
- 類似 McArdle + compensated hemolysis（PFK 也在 RBC）+ hyperuricemia
- 「Out-of-wind」phenomenon（與 McArdle 反向）：carbohydrate intake 反而 worsens exercise tolerance（因為 glucose 進入 muscle 但被 block 在 PFK，造成 metabolic intermediate 累積）
- Pre-exercise glucose 不建議（與 McArdle 不同！）
- Treatment：avoid intense exercise；keto-diet 部分病人有益
431.1.0.7 🩺 6️⃣ Galactosemia（半乳糖血症）
431.1.0.7.1 Classic galactosemia（type I）
- GALT（galactose-1-phosphate uridyltransferase）缺陷，GALT gene
- AR
- Newborn screening 包含（台灣 NBS panel）
- 嬰兒餵母乳/正常配方奶（含 lactose → 分解為 glucose + galactose）後出現：
- Vomiting
- Jaundice（hepatocellular + hyperbilirubinemia direct）
- Failure to thrive
- Hepatomegaly + liver dysfunction
- Renal Fanconi syndrome
- Cataract（lens galactitol accumulation）
- E. coli sepsis（galactose impairs leukocyte function；鑑別 neonatal E. coli sepsis 必想 galactosemia）
- 嚴重時 encephalopathy + 死亡
431.1.0.7.2 Diagnosis
- Newborn screening: 紅血球 GALT activity ↓
- Urine reducing substance（Clinitest+）+ glucose oxidase strip negative → galactose
- GALT gene confirm
431.1.0.7.3 Treatment
- Lifelong galactose-restricted diet（無乳糖配方奶 + 避免乳製品）
- 即便嚴格遵守，長期併發症仍可發生：
- Cognitive deficits（IQ ↓ 1 SD on average）
- Speech apraxia（articulation disorder）
- Motor problems（cerebellar ataxia、tremor）
- Premature ovarian insufficiency（POI）in 80-90% females（內分泌科關鍵！— 必做 hormonal evaluation + HRT counseling）
- Osteopenia / osteoporosis
- Variant galactosemia：homozygous p.Ser135Leu（African American、Native South Africans 多）— 較輕
431.1.0.7.4 其他 galactose 疾病
- GALK（galactokinase）缺陷：純 cataract，無 systemic disease
- GALE（UDP-galactose-4-epimerase）缺陷：可輕至嚴重 phenotype
- GALM（galactose mutarotase）：mild cataract（Japan reports）
431.1.0.7.5 Endocrine 備忘 — POI in galactosemia
任何年輕女性 confirmed/treated galactosemia 都應 q1 yr 評估 menarche、menstrual regularity、FSH/LH/E2；多在青春期 / 早成人就出現 elevated FSH + amenorrhea → POI 已發。建議 HRT replacement + bone density monitoring + 生育 counseling（有可能仍有 ovarian reserve，需 reproductive endocrinology 評估）。
431.1.0.8 🩺 7️⃣ Hereditary Fructose Intolerance（HFI，遺傳性果糖不耐症）
- Aldolase B（ALDOB gene）缺陷
- AR，盛行率 ~1/20,000
- 嬰兒/兒童首次接觸 fructose / sucrose 食物（果汁、水果、加糖配方奶）→
- Vomiting
- Postprandial hypoglycemia + sweating + tremor
- Liver disease（hepatomegaly + LFT ↑）
- Failure to thrive
- Renal Fanconi
- Severe: liver failure, hypophosphatemia, lactic acidosis
- 病人自然發展對 sweet food 強烈厭惡（aversion）— 是一個重要 history clue
- 嬰兒嚴重 disease；成人多 mild + 自行 avoid sweets
431.1.0.8.1 Diagnosis
- ALDOB gene sequencing（首選；常見 A149P mutation）
- Liver biopsy aldolase B activity（rarely needed）
- Fructose challenge test（dangerous，不推薦）
431.1.0.9 🩺 8️⃣ G6PD Deficiency（蠶豆症，台灣最重要的遺傳代謝病）
431.1.0.9.1 Pathophysiology
- Glucose-6-phosphate dehydrogenase 缺陷（G6PD gene）
- X-linked（男 hemizygous 嚴重；女 heterozygous 可發病 via lyonization）
- G6PD 是 pentose phosphate pathway 第一個酵素 → NADPH 生成 → glutathione 還原 → 抗氧化能力
- 缺 G6PD → RBC 無法清除 oxidative stress → 紅血球膜損傷 + Hb 氧化沉積（Heinz bodies）→ acute hemolysis
431.1.0.9.2 Epidemiology（台灣特別重要！）
- 全球最常見的 enzyme deficiency（4 億人 affected）
- 台灣盛行率 ~3% 男性 + 客家裔 + 原住民更高
- 地中海、東南亞、非洲 prevalence ↑（因為 G6PD def 提供 malaria 抗性 → 選擇壓力）
- 變異型 > 400 個 G6PD variants
- 台灣最常見 variant：Canton（G6PD Canton, c.1376G>T）、Kaiping、Mahidol、Taiwan-Hakka
431.1.0.9.3 Clinical Features
- 多數 carrier asymptomatic
- 新生兒黃疸（neonatal jaundice，台灣 NBS 重要項目）
- Acute hemolytic anemia（trigger 後 24-72 hr 內）：
- 暗紅尿（hemoglobinuria）、jaundice、發燒、背痛、Hb 急降
- Smear: bite cells, Heinz bodies（supravital stain like methylene blue）
- Chronic non-spherocytic hemolytic anemia（嚴重 G6PD variants）
- Favism（蠶豆症）：吃蠶豆（fava beans）後 24-48 hr 內急性溶血（vicine + convicine 是強氧化劑）
- Drug-induced hemolysis：列表（記憶必背）：
- 抗瘧：primaquine、tafenoquine、chloroquine（high-dose）
- 磺胺類：sulfamethoxazole、sulfadiazine、dapsone
- 抗生素：nitrofurantoin、ciprofloxacin（high-dose）、nalidixic acid
- 止痛：aspirin（high-dose）、phenazopyridine
- 其他：methylene blue（!— 諷刺，是 G6PD Heinz body 染色劑也是 trigger）、vitamin C IV high-dose、rasburicase
- Infection、DKA、metabolic acidosis 也可 trigger
- Hemoglobinuria → AKI in severe cases
431.1.0.9.4 Diagnosis
- G6PD enzyme activity assay（quantitative spectrophotometric — gold standard）
- 注意：急性溶血期間 old G6PD-deficient RBCs 已被 destroyed，留下新 reticulocytes（G6PD relatively higher）→ 可能 false-negative；建議急性期過 2-3 個月後 retest
- Heterozygote 女性活性可介於 normal-deficient，需 gene testing confirm
- G6PD gene sequencing — definitive，特別 carrier status
431.1.0.10 🩺 完整 cases（中文 narrative）
431.1.0.10.1 Case 1：GSD Ia — 6 個月嬰兒「夜間餵食停後出現低血糖 + 肝大 + lactic acidosis」
6 個月女嬰，足月生產，BW 3.2 kg，正常配方奶餵養。5 個月大開始整夜睡覺停夜間餵食後，母親發現嬰兒早晨 unresponsive + 冒冷汗，急診抽血 glucose 25 mg/dL + lactate 8.5 mmol/L + pH 7.18。給予 IV glucose 後恢復清醒。理學檢查：肝下緣肋下 6 cm（hepatomegaly）、doll-like facies、protuberant abdomen、thin extremities。
評估： - LFT：ALT 180、AST 220 - Lipid：cholesterol 380、TG 800（lipemic serum） - Uric acid 9.5 mg/dL - Ketones 在 hypoglycemic episode 中 NEGATIVE（hypoketotic hypoglycemia） - Genetic panel for GSDs：G6PC homozygous c.247C>T（pathogenic）→ 確診 GSD Ia - 腹部超音波：hepatomegaly + 未見 HCA、kidney enlarged bilaterally
處置： - 立即 dietary intervention：q2-3 hr feeding + continuous nocturnal G-tube feeding（夜間 nasogastric / G-tube 持續泵入 glucose polymer 至 1 yr 大） - 1 yr 後改 UCCS（uncooked cornstarch）1.6 g/kg q4 hr + nocturnal UCCS - CGM continuous monitoring；目標 glucose > 70 - Avoid fructose / galactose / lactose（限制 fruit、果汁、乳製品） - Allopurinol 5 mg/kg/d - Cholestyramine + fibrate for hyperlipidemia - ACEi 在 microalbuminuria 出現後 - 多學科照護：metabolic、營養師、社工 - 5 歲：身高在 P3 但成長軌跡 stable、Lab 控制良好 - 12 歲：開始 modified extended-release cornstarch（Glycosade）— 可延長 night fasting period - 成人：q12 mo 肝臟 imaging（HCA / HCC screening）+ q12 mo eGFR + UPCR - 罕病基金會 + 健保 dietary product reimbursement
431.1.0.10.2 Case 2：GSD Ib — 2 歲男「GSD I 表現 + 反復感染 + 口腔潰瘍 + IBD-like」
2 歲男，原已診斷 GSD I（基於 hepatomegaly + hypoglycemia + lactic acidosis），但臨床特別之處：反復細菌感染（中耳炎、皮膚膿瘍、肺炎）+ chronic oral ulcers + bloody diarrhea + abdominal pain（內視鏡 colon biopsy 顯示 chronic granulomatous inflammation，Crohn’s-like）。CBC 顯示 chronic neutropenia（ANC 500-700）。
評估： - SLC37A4 gene：compound heterozygous pathogenic mutations → GSD Ib 確診 - Neutrophil function：reduced chemotaxis + phagocytosis
處置： - 同 GSD I treatment（diet、UCCS、CGM、allopurinol） - Empagliflozin 10 mg/d（22E 新適應症！— 顯著改善 neutropenia + 減少感染 + IBD 緩解） - 機轉：SGLT2 inhibition → reduce 1,5-anhydroglucitol-6-phosphate（1,5-AG6P，toxic metabolite）累積 in neutrophils → 改善 neutrophil function - 副作用：UTI、euglycemic DKA（少見 in pediatric） - G-CSF as needed for severe infection（過去 mainstay；現多被 empagliflozin 取代） - 1 年後：ANC 恢復至 1500-2500、感染頻率大幅下降、IBD 緩解、口腔潰瘍消失 - 監測：UTI、bone density、growth
431.1.0.10.3 Case 3：GSD V McArdle — 28 歲男「劇烈運動後 rhabdomyolysis + second-wind」
28 歲男，過去身體健康但「從小不喜歡體育課，每次跑步就肌肉痛，被同學笑稱『懶』」。最近健身房想練舉重，做 deadlift 後 24 hr 內 暗紅尿 + 雙股肌肉劇痛 + 無法行走。急診 CK 35,000 IU/L、AKI（Cr 2.5 mg/dL）。住院 IV fluid 救治。詢問 history：「運動 5-10 分鐘後反而會比較好，可以走更久」（second-wind phenomenon）；無 fasting hypoglycemia、肝不大。
評估： - Baseline CK（healing 後）：1800 IU/L - PYGM gene：compound heterozygous c.148C>T (R49X common Caucasian) + c.708-709delAA → 確診 GSD V McArdle - 不做 forearm ischemic test（dangerous + replaced by genetics）
處置： - 教育避免 sudden intense isometric exercise - Pre-exercise sucrose 30-40 g 30 min 前口服 - Warm-up gentle 5-10 min（slow walking）再正式運動 → 啟動 second-wind - Aerobic training（漸進，輕度有氧 + walking + swimming）改善 oxidative capacity - 絕對避免 statin（rhabdomyolysis additive risk） - 攜帶 medical alert bracelet：「GSD V McArdle, avoid intense exercise, hydrate” - 結婚 counseling：partner 不是 carrier（dominant inheritance 不適用，但 family 篩查） - 預後：適當 management 可有 near-normal activity；嚴重 rhabdomyolysis 須避免
431.1.0.10.4 Case 4：Classic galactosemia + POI — 22 歲女「童年診斷 galactosemia，現 amenorrhea」
22 歲女，新生兒期經 NBS 診斷 classic galactosemia（GALT mutation），自嬰兒期起 lifelong lactose-free diet。發育大致正常但 mild speech apraxia + mild learning disability（special education support）。月經初經 13 歲，14-17 歲規律，18 歲開始 oligomenorrhea，20 歲完全 amenorrhea。
評估： - FSH 65 mIU/mL（postmenopausal range）、LH 35、E2 < 20 pg/mL - AMH 0.05 ng/mL（極低） - 卵巢超音波：bilaterally 卵巢小、follicles 罕見 - 診斷：premature ovarian insufficiency（POI）secondary to galactosemia（80-90% female galactosemia 患者會發生） - DXA：T-score lumbar -2.7（osteoporosis）
處置： - HRT replacement（雌激素 + 黃體素）：oral estradiol 2 mg + progestin cyclical，或 transdermal patch；vital for cardiovascular + bone health to early 50s - Calcium 1000-1200 mg/d + vitamin D 800-1000 IU/d - Bone density q1-2 yr；考慮 bisphosphonate（zoledronic acid）若 T < -2.5 + young 仍 fragile - Reproductive counseling： - 自然受孕極困難（few cases reported） - Cryopreservation of eggs if any ovarian reserve detectable (rare) - Donor egg IVF 是主要選項 - 家族 genetic counseling（heterozygous partners pre-conception screening） - 持續 lactose-free diet（雖然成人 GALT activity 影響 less acute，但仍 recommend） - 多學科照護：endocrinology、genetic、reproductive endocrine、neuropsychology、speech therapy
431.1.0.10.5 Case 5：G6PD deficiency — 22 歲男台籍士兵 acute hemolysis 服用 primaquine
22 歲男，台灣客家裔，至東南亞訓練前服用 primaquine + chloroquine for malaria prophylaxis。3 天後出現：疲倦 + 皮膚黃 + 暗紅褐色尿（“Coke-colored urine”） + 心搏快 + 喘。Hb 7.5（baseline 14）、retic count 8% ↑、indirect bilirubin 3.5、LDH 800、haptoglobin < 30。
評估： - Smear：bite cells + Heinz bodies（supravital stain methylene blue 陽性） - 確診 acute hemolysis 後立即停 primaquine + chloroquine - 急性期 G6PD activity 暫時 false-normal（new reticulocytes G6PD higher） - 3 個月後 re-test G6PD activity：< 10% normal → 確診 G6PD deficiency - G6PD gene：c.1376G>T（G6PD Canton variant，台灣最常見之一）
處置： - 立即停 trigger drugs - IV hydration + monitor renal function（hemoglobinuria → AKI risk） - 嚴重 anemia transfusion（PRBC 2 U） - 後續 supportive - 終生避免 trigger 清單衛教： - 蠶豆 + 蠶豆製品（Fava beans） - Primaquine、tafenoquine、dapsone、sulfa、nitrofurantoin、methylene blue、high-dose aspirin、rasburicase - Naphthalene 樟腦丸 - 對 infection、DKA 等其他誘因警覺 - Medical alert bracelet - Family genetic counseling（X-linked，sisters 50% carrier，姐妹的兒子 50% affected） - 若需 malaria prophylaxis：改用 atovaquone-proguanil（Malarone）or doxycycline（safe G6PD def）
431.1.0.11 ⚠️ 易犯錯誤
- GSD I 不限 fructose + lactose → 加重 lactic acidosis（fructose/galactose 經 G6P 走旁路）
- GSD I dose UCCS 過量 → 肥胖、insulin resistance
- GSD Ib 不查 neutropenia → 反復感染遺漏；不知 empagliflozin 新選項
- GSD III 限蛋白 → 錯！gluconeogenesis intact，高蛋白才對
- GSD V McArdle 給 statin → rhabdomyolysis additive
- McArdle 不做 pre-exercise glucose + warm-up education
- Galactosemia 女性不查 FSH / 不 monitor POI → 漏 endocrine 重大共病
- HFI 給含 fructose 的 IV 溶液（包括 invert sugar，sorbitol）→ 可致死
- G6PD def 急性溶血期測 enzyme → false-normal（要 3 mo 後再驗）
- G6PD def 服用 rasburicase（治 TLS 的常用藥）→ severe hemolysis（rasburicase 是 absolute contraindication）
431.1.0.12 🔁 速記
- GSD I（von Gierke）：G6Pase, fasting hypoketotic hypoglycemia + lactic acidosis + hyperuricemia + hyperlipidemia + hepatomegaly, GSD Ib + neutropenia + IBD-like → empagliflozin (22E), avoid fructose/galactose
- GSD III（Cori）：debrancher, gluconeogenesis intact, ketotic hypoglycemia, normal lactate/uric, high-protein diet, IIIa = cardiac + muscle
- GSD IV（Andersen）：brancher, infantile liver failure or APBD (adult polyglucosan body disease, Ashkenazi)
- GSD V（McArdle）：myophosphorylase, exercise intolerance + myoglobinuria + second-wind, pre-exercise sucrose + warm-up + avoid statin
- GSD VII（Tarui）：PFK, out-of-wind, avoid pre-exercise glucose
- GSD II（Pompe）：lysosomal GAA, see Ch 429, ERT
- Classic galactosemia：GALT, POI in 80-90% females, lifelong lactose-free diet
- HFI：aldolase B, fructose aversion, lifelong fructose restriction
- G6PD def：X-linked, oxidative hemolysis, avoid fava beans + primaquine + sulfa + nitrofurantoin + rasburicase + methylene blue, 台灣 NBS
⚠️ AI 草稿。