29.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。譫妄（delirium）是內科病房裡最常見、卻最常被低估與漏診的急症之一。它不是一個診斷的終點，而是一面警示燈——一個在說「這顆腦袋正承受著某種內科或神經科的嚴重打擊」。學這一章請把握三個心法：第一，譫妄是床邊的臨床診斷，沒有一張驗血或影像能取代你親自評估病人的注意力；第二，安靜、退縮、嗜睡的低活動型譫妄最容易被當成「老人家愛睡」而漏掉，偏偏它和躁動型一樣致命；第三，治療的根本是找出並矯正誘因，而不是用鎮靜藥把症狀蓋住。

29.1.0.1 📌 一頁重點

譫妄定義：相對急性（數小時到數天）發生、且會起伏波動（fluctuating）的認知功能下降。核心標記是注意力缺損（deficit of attention），但記憶、執行功能、視空間、語言等各認知領域都可能受影響。
兩大亞型：躁動型（hyperactive，典型如酒精戒斷的「震顫性譫妄」delirium tremens，有幻覺、躁動、自律神經不穩）與低活動型（hypoactive，退縮、安靜、淡漠、精神運動遲緩，最常被漏診）；多數病人落在兩者之間的光譜，甚至會互相轉換。
流行病學：住院病人發生率從 10% 到超過 50%，ICU 老人高達約 75%；院內死亡率約 25–33%（與敗血症相當），出院後數月死亡率是同齡非譫妄者的 5 倍。
兩大最一致的危險因子：高齡與基礎認知功能差。>65 歲或認知測驗低分者，住院後發生譫妄的比率接近 50%。
CAM（Confusion Assessment Method）：診斷需 (1) 急性發作且病程起伏 + (2) 注意力不集中，再加上 (3) 思緒紊亂或 (4) 意識程度改變其中之一。
與失智的關係：失智是譫妄的主要危險因子，至少 2/3 的譫妄發生在本來就有失智的病人身上。
治療核心：先治誘因，再以非藥物支持性照護為主；藥物只在躁動危及安全時謹慎使用。

29.1.0.2 一、什麼是譫妄：定義與核心特徵

「意識混亂（confusion）」泛指理解力、連貫性與推理能力下降的心智與行為狀態，是醫學上最常見的問題之一，貢獻了大量急診就診、住院與住院會診。而「譫妄」這個詞，專指一種急性的混亂狀態。臨床上它有一大堆同義詞——腦病變（encephalopathy）、急性腦衰竭、急性意識狀態改變、急性混亂狀態、術後或加護病房精神病（ICU psychosis）——但它們講的都是同一件事。

譫妄的正式定義是：相對急性（數小時至數天）發生、並隨時間起伏波動的認知功能下降。它的「招牌」（hallmark）是注意力缺損——病人沒辦法持續專注、容易分心、難以跟上複雜指令。雖然注意力是最核心的，但其實所有認知領域（記憶、執行功能、視空間能力、語言）都可能不等程度地受影響。除此之外，常見但非必要的伴隨表現還包括睡眠-清醒週期紊亂、知覺異常（幻覺或妄想）、情緒改變，以及心跳血壓不穩等自律神經徵象。

請牢牢記住一句話：譫妄是純粹的臨床診斷，只能在床邊做出來。 沒有任何單一檢驗能「確診」譫妄；它需要你親自問診、觀察、評估病人的注意力與意識程度。

譫妄的另一個關鍵概念是可逆性（reversibility）。許多病因（如感染、藥物影響）只要找出來就能輕易處理，譫妄也隨之緩解。正因如此，「找出可治療的誘因」才這麼重要。但要注意，可逆不等於無害：有些譫妄會延續數週、數月甚至數年；其持續或高復發，可能來自誘因沒被充分處理（包括底下藏著神經退化性疾病），有時則是譫妄本身造成了永久性神經元損傷與長期認知衰退。即使這一次完全康復，病人對譫妄期間的記憶差異很大，有人完全失憶，也有人像創傷後壓力症（PTSD）那樣反覆重歷那段可怕的混亂——這也是為什麼預防策略如此重要。

29.1.0.3 二、兩大亞型：為什麼低活動型最容易被漏掉

依精神運動表現的不同，譫妄被分成兩個亞型。躁動型（hyperactive） 的經典代表是嚴重酒精戒斷造成的「震顫性譫妄（delirium tremens）」——突出的幻覺、躁動、過度激發，常合併危及生命的自律神經不穩。這類病人因為明顯的嚴重躁動、震顫、幻覺與自律神經不穩，通常一眼就能被認出來。

與之形成強烈對比的是低活動型（hypoactive），典型如苯二氮平類（benzodiazepine）中毒——病人退縮、安靜，帶著明顯的淡漠與精神運動遲緩。問題就在這裡：安靜的低活動型病人在病房與 ICU 中最常被忽略、被低估診斷。臨床上很容易把這種病人當成「年紀大了愛睡」「術後虛弱」，結果漏掉了底下的敗血症、中風或代謝異常。

這個躁動／低活動的二分法是個有用的架構，但真實病人往往落在兩端之間的光譜上，有時還會從一型轉換到另一型。所以臨床醫師必須認得這一整個寬廣的表現範圍，才能把每一個有這個「潛在可逆」認知障礙的病人都揪出來。對醫學生來說，最實用的提醒是：任何急性意識混亂的病人，不論看起來躁不躁動，都先當成譫妄處理。

29.1.0.4 三、發生率與預後：別再以為它無害

譫妄非常常見，但因為定義標準不一，報告的發生率差異很大。住院病人的估計從 10% 到超過 50% 都有，老年人與接受髖部手術的病人比率更高。ICU 裡的老年病人發生率特別高，接近 75%。 而且高達三分之一的住院譫妄病人不會被診斷出來，尤其在 ICU——病人本身就重病加上鎮靜，認知功能異常很難被察覺。原文提醒一個很重要的觀念：ICU 的譫妄應該被看成是一種器官功能失調的表現，就像肝衰竭、腎衰竭或心臟衰竭一樣重要。 出了急性醫院，譫妄發生在近四分之一的安養機構住民，以及臨終病人的 50–80%。

過去譫妄被當成短暫、預後良性的狀況，現在已知它伴隨可觀的罹病率與死亡率，且常常是嚴重底層疾病的第一個表現。住院譫妄病人的院內死亡率估計在 25% 到 33%，與敗血症的死亡率相當。 曾在住院期間發生譫妄的病人，在病後數月的死亡率是同齡未譫妄住院病人的五倍。他們也住得更久、更可能被送進安養機構、再入院率更高，並更容易再發生譫妄與後續認知衰退——因此造成龐大的經濟負擔。一句話：譫妄絕對不是無害的小插曲。

29.1.0.5 四、危險因子與「腦的壓力測試」概念

有效的初級預防，從辨識高風險病人開始。有些醫院已建立完整的譫妄計畫，在入院或擇期手術前對多數病人篩檢，篩檢陽性就觸發一連串的針對性預防措施。

兩個最一致被指認出來的危險因子是：高齡與基礎認知功能差。 年齡 >65 歲、或在標準化認知測驗得分低的人，住院後發生譫妄的比率接近 50%。其他前置（predisposing）因子包括感覺剝奪（既有的聽力與視力障礙），以及反映整體健康不佳的指標——基礎活動力差、營養不良、底層的內科或神經科疾病。

住院期間的風險（in-hospital risks） 包括：使用身體約束（physical restraints）、留置導尿管、睡眠與感覺剝奪，以及一次新增三種以上的藥物。避免這些風險，既是預防也是治療譫妄的關鍵。在手術與麻醉方面，術後譫妄的風險因子包括體外循環（cardiopulmonary bypass）手術、術後早期疼痛控制不足或過度，以及可能的特定藥物（吸入性麻醉劑或苯二氮平類）。

這裡有一個對理解譫妄極為重要的觀念：不是所有暴露於同樣打擊的人都會譫妄。 一顆低劑量的抗膽鹼藥物，對健康年輕人可能毫無認知影響，卻能在一位有失智的老人身上引發劇烈譫妄（不過即使是健康年輕人，劑量夠高也會譫妄）。「易感個體 + 一個誘發打擊 → 譫妄」是目前最被廣泛接受的致病模型。由此延伸出一個關鍵的臨床推論：如果一位先前健康、無認知病史的人，在相對輕微的打擊（如擇期手術、泌尿道感染、單純住院）下就發生譫妄，就應該懷疑底下藏著一個尚未被發現的神經系統疾病（神經退化性疾病、多次小中風或其他瀰漫性腦部病變）。在這個意義上，譫妄可被視為「腦的壓力測試（stress test for the brain）」——藉由暴露於已知誘因，揭露出降低的腦儲備能力，預示一個嚴重而潛在可治療的底層疾病。因此急性譫妄消退後，應在門診仔細篩檢有無底層腦部病變。

29.1.0.6 五、譫妄 vs 失智：糾纏不清卻必須分辨

譫妄與失智（見 Ch.31）的關係很複雜，兩者有顯著重疊，並不總是容易區分。失智與既有的認知功能障礙是譫妄的主要危險因子，至少有三分之二的譫妄發生在本來就合併失智的病人身上。 其中一種特別值得注意的——路易體失智（dementia with Lewy bodies）——本身就具有起伏的病程、突出的視幻覺、巴金森氏症與注意力缺損，臨床上很像躁動型譫妄，這類病人也特別容易發生譫妄。

老年人的譫妄，往往反映的是一顆因底層神經退化性疾病而脆弱的腦在受打擊。所以譫妄的發生，有時正是先前未被察覺的腦部疾病的第一個徵兆。

簡單對照兩者的關鍵差異：譫妄是數小時到數天急性發作、病程起伏波動、注意力受損、意識程度改變、病因多為內科／神經科可治療因素、通常可逆；失智則是數月到數年漸進、病程進展、注意力在早期相對保留、意識清醒、病因多為神經退化、多半不可逆。臨床上要做出「這是急性變化」的判斷，幾乎不可能在沒有基礎認知功能資訊的情況下達成——這也帶出下一段問診的重點。

29.1.0.7 六、問診（History）：三件最重要的事

在意識不清或注意力受損的譫妄病人身上要問到準確病史很難，因此來自配偶或家屬等旁證來源（collateral source）的資訊極其寶貴。原文點出問診時最重要的三件事：病人的基礎認知功能、本次病程的時間軸、目前用藥。

基礎認知功能：可透過旁證或門診紀錄評估。譫妄按定義就是「相對於認知基線的急性改變」，沒有基線資訊，很多失智或長期憂鬱的病人會在單次評估時被誤判為譫妄；而低活動、淡漠、精神運動遲緩的病人，常常只有透過和家屬交談才會發現「他和平常不一樣」。即使問不到認知障礙史，也仍應對「先前未被察覺的神經疾病」保持高度警覺。

時間軸：確立認知改變的時間進程，不只是為了診斷譫妄，更是為了把發病時間和可治療的病因（如近期換藥、全身性感染）對應起來。

用藥：藥物是譫妄的常見原因，尤其是有抗膽鹼或鎮靜性質的化合物。估計約三分之一的譫妄病例繼發於藥物，老年人尤其如此。 用藥史要涵蓋所有處方藥、成藥與草藥，以及近期劑量或劑型的任何改變（包括把原廠藥換成學名藥）。此外也要篩檢器官衰竭或全身感染的症狀；在年輕病人特別要問非法藥物使用、酗酒或毒物暴露史。

29.1.0.8 七、理學與神經學檢查：注意力是焦點

一般理學檢查要仔細篩檢感染徵象（發燒、呼吸急促、肺實質變化、心雜音、腦膜刺激徵），評估體液狀態（脫水與體液過載致低血氧都與譫妄有關，且都易矯正），並觀察皮膚——肝性腦病的黃疸、低血氧的發紺、靜脈藥癮者的針孔。

神經學檢查的重點在仔細評估心智狀態。因為病程起伏，只在早上查房評估一次，可能在「日落症候群（sundowning，傍晚惡化）」的病人身上得到假性安心，所以要重複評估。多數譫妄病人有意識程度改變（從過度激發到嗜睡到昏迷），這在床邊很容易評估。若病人意識程度相對正常，就要篩檢注意力缺損這個招牌徵象。問診時就能順便評估注意力：講話離題、思緒片段、無法跟上複雜指令，都暗示注意力有問題。

一個快速又相當敏感的床邊測試是順向數字廣度（digit span forward）：以每秒一個的速度唸出愈來愈長的隨機數字串，從兩位開始，請病人複述。健康成人能複述五到七位數字才會出錯；數字廣度只剩四位或更少通常代表注意力缺損（前提是沒有聽力或語言障礙），許多譫妄病人的順向數字廣度只有三位或更少。

要特別提醒：簡易心智狀態量表（MMSE）在譫妄病人身上並不可靠。 MMSE 裡很多題目（倒拼「world」、連續減法）本身就需要注意力，會被譫妄的注意力缺損干擾，使測驗失準。神經學檢查其餘部分聚焦於找出新的局部神經學缺損——單獨的局部中風或腫塊很少是譫妄的唯一原因，但腦儲備差的人連小打擊也撐不住。也要篩檢巴金森氏症等神經退化徵象；運動檢查出現多灶性肌陣攣（multifocal myoclonus）或撲翼樣震顫（asterixis）雖非特異，但通常指向代謝或中毒性病因。

29.1.0.9 八、病因（Etiology）：一個龐大而多重的清單

能引起譫妄的打擊種類繁多，很多病人的病因是多重的（multifactorial）。常見病因整理於原文 Table 29-1。以下依原文歸納幾大類：

毒素／藥物（Toxins）：處方藥（尤其抗膽鹼、麻醉性鎮痛劑 narcotics、苯二氮平類）、成藥、草藥都可能誘發；幾乎任何化合物在易感病人身上都可能造成認知障礙。年輕病人要想到非法藥物與毒物——除了傳統濫用藥物，fentanyl、合成大麻、「浴鹽（bath salts）」、MDMA（搖頭丸）、GHB、以及 PCP 樣的 ketamine 都讓急性照護中的年輕譫妄病人增加。酒精與苯二氮平類的戒斷應在所有譫妄病例中考慮，包括老年人——即使每天只喝幾杯的人，住院後也可能出現相當嚴重的戒斷。
代謝異常（Metabolic）：鈉、鈣、鎂、葡萄糖的電解質紊亂（輕微失衡在易感者就能造成顯著認知障礙）；肝腎衰竭、高碳酸血症與低血氧、thiamine 與 B₁₂ 缺乏、自體免疫疾病（含中樞神經血管炎）、甲狀腺與腎上腺等內分泌疾病。
感染（Infections）：全身感染常致譫妄，老人尤其。經典情境是有失智基礎的病人因泌尿道感染而急性認知下降；肺炎、蜂窩性組織炎、敗血症也都會。ICU 常見的「敗血性腦病變（septic encephalopathy）」可能源於促發炎細胞激素的瀰漫性腦部效應。中樞神經感染（腦膜炎、腦炎、膿瘍）與自體免疫／副腫瘤性腦炎雖較少見，但因未治療時罹病與死亡率高，必須維持高度警覺。
腦血管（Cerebrovascular）：多半因心衰竭、敗血性休克、脫水或貧血造成的全身低灌流；右側頂葉與內側背側視丘的局部中風偶可致譫妄。
癲癇相關（Seizure-related）：因為病程起伏，間歇性癲癇容易被忽略——非抽搐性癲癇重積（nonconvulsive status epilepticus）與反覆癲癇後的發作後混亂都可致譫妄；當初步檢查找不到病因時，腦電圖（EEG）是必要的。
住院本身（Hospitalization）：陌生的醫院環境在某些易感者可促成譫妄，但這通常是多重因素譫妄的一部分，且應在徹底排除其他原因後，才當成排除性診斷。
臨終（end of life）：安寧緩和情境下的臨終譫妄極為常見，須積極辨識與處理，因為它是病人與家屬末期不適的重要來源——但別忘了這些病人也可能同時有更常見的病因（如全身感染）。

29.1.0.10 九、實驗室與影像檢查：讓病史與理學引導

採取成本效益（cost-effective） 的策略：先做初步篩檢檢驗，再讓病史與理學檢查引導後續檢查。由於潛在病因多到驚人，沒有單一演算法適用所有病人，原文提供一個階梯式approach（Table 29-2）。若已找到明確誘因（如某個禍首藥物），可能不需再進一步檢查；若初步評估找不到可能病因，就要積極搜尋。

所有譫妄病人的基本篩檢：全血球計數、電解質（含鈣、鎂、磷）、肝腎功能。
老年病人：加做全身感染篩檢——胸部 X 光、尿液分析與培養，必要時血液培養。
年輕病人：血清與尿液藥物／毒物篩檢可較早安排。
腦影像：多項研究顯示譫妄病人做腦影像常無幫助；但若初步檢查無發現，多數臨床醫師會盡快做腦影像排除結構性原因。非顯影電腦斷層（CT） 可找出大腫塊與出血，但對找病因幫助有限；核磁共振（MRI，含 diffusion 與 gadolinium） 能偵測幾乎所有急性缺血性中風，並提供感染、發炎、退化、腫瘤的線索，是首選——但因可近性、速度、配合度與禁忌限制，許多人先做 CT，病因仍不明再進一步做 MRI。
腰椎穿刺（LP）：所有懷疑中樞神經感染者，應在腦影像後立即施行；對自體免疫、其他發炎與腫瘤性病變的診斷也有用，故任何檢查陰性的譫妄病人都應考慮 LP。
EEG：懷疑癲癇或病因始終找不到時，EEG 仍極其寶貴。

29.1.0.11 十、CAM：床邊篩檢工具

篩檢工具能協助醫師與護理師辨識譫妄，包括 CAM（Confusion Assessment Method）、護理譫妄篩檢量表（NuDESC）、器質性腦症候群量表、譫妄評分量表，以及 ICU 專用的 CAM-ICU 與譫妄偵測分數。

以經過良好驗證的 CAM 為例，診斷成立需符合：

急性發作且病程起伏（acute onset and fluctuating course）
注意力不集中（inattention）

再加上以下任一：

思緒紊亂（disorganized thinking）
意識程度改變（altered level of consciousness）

也就是 (1) + (2) +（3 或 4）。要記得這些量表未必能涵蓋譫妄的全部光譜，所有急性混亂的病人，不論表現如何，都應先推定為譫妄。傍晚惡化（sundowning）的起伏病程是典型但非必要的特徵。

29.1.0.12 十一、處置（Treatment）：先治誘因，再支持照護

譫妄的處置從治療底層誘因開始（全身感染給適當抗生素、電解質紊亂審慎矯正），這往往能讓譫妄迅速緩解。盲目地用藥去壓制譫妄症狀，只會延長病人處於混亂狀態的時間，還可能掩蓋重要的診斷資訊——這是醫學生最該記住的治療原則。

接著是相對簡單卻很有效的支持性照護（非藥物為主，見原文 Fig. 29-1）：

重新定向（reorientation）：護理人員與家屬反覆提醒時間、地點、人物，搭配看得見的時鐘、日曆與對外窗戶。
避免感覺隔離：替需要的病人提供眼鏡與助聽器。
照顧睡眠-清醒週期：白天明亮的房間搭配活動或運動避免打盹，夜間安靜、昏暗、減少打擾以確保休息，睡前可考慮 melatonin 助眠。這在 ICU 尤其重要，因為平常 24 小時不間斷的活動本身就常誘發譫妄。
盡量模擬居家環境：白天親友探訪可減少面對不斷更換的陌生面孔的焦慮；讓病人使用家中寢具、衣物與床頭物品，使醫院環境不那麼陌生、不那麼令人混亂。
標準護理：維持適當營養與體液狀態，處理疼痛、失禁與皮膚破損，都能減輕不適與隨之而來的混亂。

關於藥物，原文的核心立場是先治誘因、以支持照護為主，避免盲目藥物鎮靜。臨床上藥物僅保留給躁動已危及病人或他人安全、非藥物方法無法控制時謹慎使用，並須留意藥物本身可能加重或延長譫妄。（台灣臨床：對非戒斷性的譫妄躁動，一般避免單用苯二氮平類，以免加重意識混亂；酒精／苯二氮平戒斷則例外，須用苯二氮平處理。）

29.1.0.13 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

譫妄是床邊臨床診斷：定義是急性、起伏波動的認知下降，招牌是注意力缺損。順向數字廣度只剩四位或更少（健康成人五到七位）就要警覺；MMSE 在譫妄病人不可靠。
低活動型最常被漏診：安靜、嗜睡、淡漠的病人別當「老人愛睡」，它和躁動型一樣致命；任何急性混亂都先推定為譫妄。
這不是小事：住院發生率 10% 到 >50%、ICU 老人約 75%、院內死亡率 25–33%（等同敗血症）、出院後數月死亡率是同齡者 5 倍。
危險因子記兩大：高齡與基礎認知差（>65 歲或認知低分者住院後發生率近 50%）；院內可改變的風險有約束、導尿管、睡眠／感覺剝奪、一次新增三種以上藥物。約 1/3 譫妄繼發於藥物；至少 2/3 合併失智。把譫妄當成「腦的壓力測試」，事後門診要找底層腦病。
CAM 四特徵：(1) 急性＋起伏 + (2) 注意力不集中 +（(3) 思緒紊亂或 (4) 意識改變）。
治療先治誘因、以非藥物支持為主：重新定向、眼鏡助聽器、睡眠週期、家屬陪伴、營養與體液；盲目藥物鎮靜只會延長混亂並掩蓋診斷。

來源：Harrison 22e Ch.029。