387.3 🏥 內科專科考前版

387.3.1 機轉深入

387.3.1.1 自體免疫機轉

• T 細胞 (CD4 + CD8) 攻擊 myelin
• B 細胞貢獻 (產生 OCBs, 提供 antigen presentation, 在 follicle-like 結構聚集)
• 細胞激素 (IFN-γ, IL-17)
• 補體
• Microglia 活化
• 軸索損傷 + 神經元死亡 (退化部分)

387.3.1.2 EBV 與 MS

• Bjornevik 2022 NEJM
• 美軍長期追蹤
• EBV 抗體陰性轉陽性後 MS 風險上升 32 倍
• 機轉: molecular mimicry? EBNA-1 與 GlialCAM 相似?
• 暗示 EBV 疫苗可能預防 MS

387.3.1.3 Latitude / 維生素 D

• 高緯度發病率高
• 維生素 D 缺乏與 MS 風險相關
• 移民研究: 青春期前後遷移會帶走原居風險

387.3.2 最新治療 (2020-2024)

387.3.2.1 Ofatumumab (Kesimpta) FDA 2020

• Anti-CD20
• 皮下注射 (病人自行注射在家)
• ASCLEPIOS I/II 試驗
• 比 teriflunomide 優

387.3.2.2 Ponesimod (Ponvory) FDA 2021

• S1P modulator
• Short half-life (24 hr)
• 可較快開始/停藥
• OPTIMUM 試驗

387.3.2.3 Ublituximab (Briumvi) FDA 2022

• Anti-CD20
• 較短 infusion 時間
• ULTIMATE I/II 試驗

387.3.2.4 Ozanimod (Zeposia) FDA 2020

• S1P 1/5 modulator
• 較佳心血管 profile
• 也核准 UC

387.3.2.5 B 細胞 depletion 的轉變

• 從早期 (高效力) 起始
• Treat early + treat hard 理念
• 改變預後

387.3.2.6 自體幹細胞移植 (AHSCT)

• MIST trial (2019, JAMA): AHSCT 優於 DMTs
• 對高活躍性 RRMS 對 DMTs 無反應者
• 嚴重 AE 風險
• 北歐普遍, 美國較少

387.3.2.7 Cladribine 短期方案

• 累積劑量 3.5 mg/kg over 2 years
• 短期口服 → 長期效力
• 機轉: 選擇性殺淋巴球
• CLARITY trial

387.3.2.8 Remyelination 策略

• Anti-LINGO-1 (opicinumab) 試驗
• Clemastine remyelination 早期試驗
• 目前無核准藥物

387.3.2.9 Tolerogenic 疫苗 / 細胞療法

• Investigational
• 誘導耐受性

387.3.3 High-Yield Specialist Points

387.3.3.1 早期積極治療 vs Escalation

• 過去: 從低效力開始, 失敗才升級
• 現在: 早期積極 (high-efficacy first) 在年輕、活躍患者
• 改變預後 (預防殘障累積)
• 風險: AE + cost

387.3.3.2 High-Efficacy DMTs 選擇

• Ocrelizumab IV q6 mo (便於 adherence)
• Ofatumumab SC monthly (居家)
• Cladribine 短期方案 (長期效力)
• Natalizumab IV monthly (JCV negative)
• 病人偏好 + 安全性 + 共病

387.3.3.3 Natalizumab 切換考量

• Wash-out 不足會 rebound activity
• 通常切換到 ocrelizumab 或 cladribine
• PML risk 在 JCV positive 2 年以上 ~ 1/100

387.3.3.4 PML (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy)

• JC virus
• Natalizumab > fingolimod > DMF
• MRI: 不對稱白質病灶
• CSF JCV PCR
• 治療: 停藥 + PLEX (natalizumab) + immune reconstitution

387.3.3.5 Pregnancy

• MS 不影響生育力
• 懷孕期 relapse 減少
• 產後 relapse 增加
• DMT 安全性: glatiramer + interferon 可繼續 (傳統選擇)
• 新 DMTs 大多需停 (natalizumab 可延長)
• Anti-CD20 給藥前 6 個月停可考慮

387.3.3.6 Sphingosine 1-Phosphate Modulator 機轉

• 阻擋淋巴球從淋巴結出來
• 不殺淋巴球 (與 anti-CD20 不同)
• 心律影響 (S1P 3)
• 較新 modulators 更選擇性

387.3.3.7 Anti-CD20 機轉

• B 細胞 depletion
• 不影響 antibody-secreting plasma cells
• 不影響 stem cells
• Re-population 數月後
• 增加感染 + immunoglobulin 下降長期

387.3.3.8 Tumefactive MS

• 大病灶 + 周圍水腫
• 可誤判腫瘤
• MRS, MR perfusion 有助
• 治療同 MS

387.3.3.9 Marburg Variant

• 罕見, 急性, 嚴重
• 大病灶 + 軸索損傷重
• 高死亡率

387.3.3.10 Balo Concentric Sclerosis

• 同心圓病灶
• 罕見變異
• 與 MS 相關

387.3.3.11 Pediatric MS

• 較大兒童 (常 > 10 歲)
• 較高 relapse rate
• 較重的初始疾病, 但較好恢復
• DMT 有效

387.3.3.12 MS 認知障礙

• ~ 50% 患者
• 處理速度、注意力、執行
• BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for MS)
• 認知復健

387.3.4 Pearls

• Bjornevik 2022 NEJM: EBV 是 MS 必要條件
• 早期 high-efficacy 治療理念
• Anti-CD20 (ocrelizumab + ofatumumab + ublituximab) 主流
• PPMS 唯一 ocrelizumab
• Natalizumab JCV → PML risk
• AQP4-IgG (NMOSD), MOG-IgG (MOGAD) 必排除
• MS 中 IFN/fingolimod 安全; NMOSD 中可能惡化
• AHSCT 高活躍性對 DMTs 無反應
• MIST trial 2019 AHSCT 優於 DMTs
• EBV 疫苗 未來可能預防 MS

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