113.3 🩺 內科專科考前版

113.3.0.1 📌 一頁重點

  • 22E 重大進展:
    • POLARIX 2021 NEJM: Pola-R-CHP > R-CHOP for IPI ≥ 2 DLBCL（PFS benefit）→ 多家 cooperative group 已為新 standard
    • ZUMA-7 / TRANSFORM 2022: CD19 CAR-T (axi-cel, liso-cel) 在 primary refractory / 早期 relapsed DLBCL 第二線勝 ASCT
    • TRIANGLE 2024 EHA / Lancet: MCL 加 ibrutinib induction → ASCT 不再 add benefit（轉折點，許多 center 已棄 ASCT for MCL）
    • ECHELON-2 5-yr follow-up: Brentuximab + CHP > CHOP for CD30+ T-NHL（包括 ALK− ALCL, PTCL NOS CD30+, AITL CD30+）
    • BiTE 革命: epcoritamab, glofitamab (CD20×CD3), mosunetuzumab → 進 R/R DLBCL + FL (post-CAR-T)
    • Pirtobrutinib (Jaypirca) approved for MCL R/R post-cBTK 2023（ORR > 50%）
    • WHO-HAEM5 (2022) + ICC（International Consensus Classification）兩個並行系統 — 注意分類細節差異
  • Taiwan: 健保 R-CHOP / BR / R-Hyper-CVAD；rituximab 條件給付；polatuzumab 自費；CAR-T 健保 axi-cel / tisa-cel for DLBCL R/R 條件給付（2023）；brexucabtagene 自費；mosunetuzumab + epcoritamab 自費

113.3.0.2 🌟 Pearls (15)

  1. POLARIX: 中位 follow-up 28 mo，Pola-R-CHP 2-yr PFS 76.7% vs R-CHOP 70.2%（HR 0.73）；ABC subtype + IPI ≥ 3 benefit 更明顯
  2. ZUMA-7 / TRANSFORM: 24-mo EFS axi-cel 41% vs SOC 16%；liso-cel 18-mo EFS 60% vs 25%
  3. HOVON / SWOG / NCRI BLEAR-NHL: TP53-mutated MCL 對化療 relatively chemoinsensitive → 直接給 BTK + venetoclax
  4. GLOW + SHINE + TRIANGLE 三鼎足 in MCL: GLOW (IV combo CLL/MCL), SHINE (BR + ibru elderly MCL), TRIANGLE (induction + ibru young MCL → ASCT optional)
  5. ECHELON-2 5-yr: Brentuximab+CHP 5-yr PFS 51.4% vs CHOP 43.0%；ALCL benefit 最強，AITL CD30+ 也 benefit
  6. L-MIND / RE-MIND2: tafasitamab + lenalidomide 給 DLBCL R/R 不適 ASCT 病人
  7. POLARIS-MCL: pola-BR-Polatuzumab 等 ADC trials 在 MCL 探索中
  8. AUGMENT / RELEVANCE: lenalidomide + rituximab 在 FL frontline + R/R 都 active
  9. EXPAND: tazemetostat (EZH2 i) for FL R/R, 對 EZH2-mutated FL ORR 69%
  10. SMILE / DDGP / 22E NK/T: P-Gemox or modified LVP regimens emerging for NK/T；plasma EBV DNA 是 prognostic marker + tumor burden surrogate
  11. ATLL 國際合作 (mogamulizumab study, Japan): anti-CCR4 mAb 在 ATLL acute / chronic 都有 ORR ~ 50%
  12. MOMENTUM / mosunetuzumab phase II FL: 3rd-line FL CR 60%，median DoR > 18 mo；outpatient SC formulation 已 approved
  13. Burkitt’s adult: DA-EPOCH-R 對 CNS 風險高的 high-IPI BL 比 CODOX-M-IVAC 較易執行；CR 80%+
  14. Richter’s CAR-T data: 在 DLBCL R/R post-CAR-T 用 bispecific 有救援可能 (epcoritamab post-CAR-T trials)
  15. Primary CNS lymphoma: 已有 CAR-T 案例 reports；HD-MTX-based 仍是 backbone（Ch 95 涵蓋）

113.3.0.3 📍 Taiwan + 健保

113.3.0.3.1 診斷
  • 健保：CBC + LDH + β2M + SPEP
  • 健保：流式細胞 + IHC（CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, BCL2, BCL6, MUM1, cyclin D1, CD30, ALK, TdT 等）
  • 健保：FISH for t(14;18), t(11;14), t(8;14), t(2;5), MYC/BCL2 双 hit panel — 條件給付
  • 健保：HBV / HCV / HIV 篩檢
  • 健保：PET-CT for DLBCL / HL staging + 結束治療評估
  • 健保條件：MRI 腦 / spine（CNS lymphoma 懷疑）
  • 健保：BMA + biopsy
113.3.0.3.2 治療
  • Rituximab (Mabthera): 健保 indication 廣（DLBCL, FL, MCL frontline + maintenance, MZL, Waldenström’s）
  • R-CHOP / R-CHOEP / DA-EPOCH-R / R-Hyper-CVAD: 健保 backbone chemo
  • Bendamustine: 健保條件給付
  • Polatuzumab (Polivy): 自費為主；條件 PAP；POLARIX 後 NHI 覆蓋議題進行中
  • Ibrutinib / Acalabrutinib / Zanubrutinib: 健保條件給付（MCL R/R, Waldenström’s, MZL）
  • Lenalidomide (Revlimid): 健保條件 R/R FL (R²)
  • Brentuximab (Adcetris): 健保條件給付（CD30+ ALCL R/R, CD30+ HL, R/R MF）；frontline ECHELON-2 indication 健保未廣覆蓋
  • CAR-T:
    • axi-cel (Yescarta) / tisa-cel (Kymriah): 健保 2023 起 R/R DLBCL ≥ 2nd line 條件給付
    • brexucabtagene (Tecartus) for MCL: 自費
  • Bispecific (epcoritamab, glofitamab, mosunetuzumab): 自費
  • Tafasitamab + lenalidomide: 自費
  • Loncastuximab: 自費
  • Mogamulizumab: 自費
  • HSCT: 健保條件給付（auto for chemo-sensitive R/R DLBCL；allo for selected high-risk MCL/PTCL）
113.3.0.3.3 在地疾病分布特點
  • NK/T nasal lymphoma 在台較常見（亞洲 endemic），EBV+
  • HCV 高 endemic 區域（南部、原住民）→ splenic MZL / LPL 病人要 HCV screen
  • HTLV-1: 台灣較罕見（< 0.1% 一般人）；高雄某些地區、原住民部落 prevalence 較高 → ATLL screen 有 indication
  • HIV-related NHL: 自 cART 普及後減少，但 PML / 機會性感染病人需 screen
  • 學會：台灣淋巴癌學會、TSH (台灣血液學會)；台灣淋巴癌共識 每 1–2 年更新
113.3.0.3.4 病人衛教重點（Taiwan）
  • DLBCL 治療中發燒 + 中性球 < 500 → 立即就醫（FN 風險）
  • HBV+ 病人需 entecavir / tenofovir 預防（rituximab / chemo 期間 + 之後 12 個月）
  • CAR-T 後 prolonged B-cell aplasia → IVIg 補充 + 避免活毒疫苗
  • 高度疑似 Burkitt’s 不要拖延，立即住院
  • 治療結束後 5 年 + 終身防曬 / cancer screening（cardio-oncology + 2nd cancer）

113.3.0.4 🎓 內專必懂 (15)

  1. WHO-HAEM5 (2022) vs ICC 雙系統並行 + 主要差異
  2. DLBCL gene expression COO: GCB vs ABC + Hans IHC algorithm + LymphGen 5 subtypes (MCD, BN2, EZB, ST2, N1)
  3. POLARIX trial design + 結論 + 在台 implementation status
  4. ZUMA-7 / TRANSFORM: CAR-T 第二線 indication + clinical 操作流程（leukapheresis → bridging → lymphodepletion）
  5. Burkitt’s: DA-EPOCH-R vs CODOX-M-IVAC 選擇 rationale；高 LDH + 廣 marrow / leukemic phase 多選 CODOX-M-IVAC + IT MTX
  6. MCL: TRIANGLE / SHINE / GLOW 三 trials + ASCT in MCL 已轉換點
  7. CD19 CAR-T: axi-cel vs liso-cel vs tisa-cel (LBCL); brexucabtagene (MCL); CRS / ICANS grading + 處置（tocilizumab / steroid / anakinra）
  8. Bispecific antibodies (CD20×CD3): epcoritamab, glofitamab, mosunetuzumab + step-up dosing 流程
  9. MALT lymphoma: H. pylori treatment + t(11;18) impact + ATM mutations 在 H. pylori-resistant
  10. Waldenström’s: MYD88 L265P + CXCR4 (S338X) impact on ibrutinib response
  11. PTCL 治療: ECHELON-2 + 各 subtype 細節（AITL TET2/DNMT3A/IDH2, hepatosplenic γδ）
  12. NK/T nasal: SMILE vs DeVIC vs P-Gemox + plasma EBV DNA monitoring
  13. ATLL: 4 subtypes + Japanese consensus + mogamulizumab + allo-SCT
  14. Primary CNS lymphoma (PCNSL): HD-MTX-based + ibrutinib + lenalidomide + thiotepa-ASCT consolidation（Ch 95 重疊）
  15. Late effects + survivorship: cardio-oncology (anthracycline + RT)、second cancers、CIPN、infection（CAR-T post-aplasia）

113.3.0.5 🔬 進階機轉 / 試驗 deep dive

113.3.0.5.1 DLBCL 5 LymphGen subtypes（Schmitz 2018, Wright 2020）
Subtype 特徵 預後
MCD MYD88 + CD79B ABC, 預後差，BTK i + lenalidomide 可能效
BN2 BCL6 + NOTCH2 Mixed
EZB EZH2 + BCL2 (DLBCL with double-hit signature) GCB, 部分差
ST2 SGK1 + TET2 GCB, 預後好
N1 NOTCH1 mutations ABC, rare, 差
113.3.0.5.2 CAR-T 比較
Product Costimulatory Indication Trial
Axicabtagene (Yescarta) CD28 DLBCL R/R, FL R/R, MCL R/R ZUMA-1, ZUMA-5, ZUMA-7
Tisagenlecleucel (Kymriah) 4-1BB DLBCL R/R 3rd-line, FL R/R JULIET, ELARA
Lisocabtagene (Breyanzi) 4-1BB DLBCL R/R 2nd-line, CLL, FL TRANSCEND, TRANSFORM
Brexucabtagene (Tecartus) CD28 MCL R/R, B-ALL R/R ZUMA-2, ZUMA-3

→ CD28-based: faster expansion, higher CRS/ICANS rate → 4-1BB-based: longer persistence, lower toxicity

113.3.0.5.3 Bispecific Antibodies (CD20×CD3 BiTE)
藥物 Indication Step-up dosing
Mosunetuzumab FL R/R 3rd-line Cycle 1 step-up
Glofitamab DLBCL R/R 3rd-line + obinutuzumab pretreatment
Epcoritamab DLBCL R/R 3rd-line, FL SC, step-up

→ 共同 SE: CRS（mostly mild/moderate, less than CAR-T）, ICANS, infection, neutropenia

113.3.0.5.4 22E 新藥概念
  • CD3 × CD20 trispecifics: + checkpoint costimulation
  • Allogeneic CAR-T: avoid leukapheresis + waiting time
  • CAR-NK: 較低 toxicity, 探索中
  • Targeted ADC: loncastuximab, polatuzumab; new ROR1/MS4A1 ADC trials
  • Menin inhibitors for KMT2A-rearranged ALL (Ch 111 重疊) — DLBCL 中 KMT2A-altered subset 也試
  • EZH2 i + BCL2 i + BTK i combo trials in indolent + DLBCL

113.3.0.6 ⚠️ 內專易錯點

  • PMBCL 用 R-CHOP → 應給 DA-EPOCH-R（NIH cohort 90%+ EFS）
  • Double-hit DLBCL 用 R-CHOP → 應給 DA-EPOCH-R 或 trial
  • HBcAb+ 病人不給 entecavir prophylaxis with rituximab → reactivation hepatitis 致命
  • MCL 在 ibrutinib 時代仍 default ASCT → TRIANGLE 已挑戰，TP53-mut 尤其應跳過 chemo + ASCT
  • MALT lymphoma 不查 t(11;18) → 漏掉 H. pylori-resistant 的 30%
  • Splenic MZL 不查 HCV → 錯失 HCV 治癒可治 lymphoma 的機會
  • Waldenström’s 用 single-agent rituximab 不警告 IgM flare → 引發 hyperviscosity emergency
  • AITL Coombs+ + polyclonal hypergamma 認定 SLE / connective tissue disease → 漏診
  • NK/T nasal 用 R-CHOP → 無 CD20，無效；需 SMILE / DeVIC + RT
  • CAR-T post 不警告 prolonged B-cell aplasia + IVIg requirement
  • ATLL 不查 HTLV-1 status → 影響治療 + 公衛 implications
  • Brentuximab + CHP 給 CD30− T-NHL → CD30+ 才有 indication (ECHELON-2)

⚠️ AI 草稿。