426.3 🩺 內科專科考前版

426.3.0.1 📌 一頁重點

  • 22E updates:
    • Revised Ghent criteria（2010） 仍是 MFS 診斷主流
    • Losartan vs atenolol 在 MFS 多家 RCT（Pediatric Heart Network, Lacro 2014）顯示兩者效果相當，目前可二選一或併用
    • Celiprolol 對 vEDS 主要 outcome 數據（BBEST trial）支持使用
    • TGF-β 訊號路徑 是 MFS / LDS 共病理基礎；ARB 抑制 TGF-β 是治療立基
    • OI 隱性新型別 持續擴充至 Type XXII（CCDC134），22E 列出 OI Types I-XXII
    • OI 新藥試驗：anti-sclerostin（romosozumab）、TGF-β 抑制劑、teriparatide（成人輕型）— 尚未列為標準
    • Achondroplasia 新藥：vosoritide（C-natriuretic peptide analogue） Phase 3 placebo-controlled 顯示 effective + safe，22E 新療法亮點
    • HTAD 整合概念：22E 強調 syndromic 與 nonsyndromic（FTAA）已無嚴格分界
  • Taiwan：
    • 健保 atenolol / propranolol / bisoprolol
    • 健保 losartan / valsartan / candesartan
    • 健保 bisphosphonate IV（alendronate PO, zoledronic acid IV, pamidronate IV — 多 condition-dependent）
    • Pamidronate 健保 OI 兒科適用條件
    • Genetic testing：FBN1、COL3A1、COL1A1/A2、TGFBR1/2 自費為主，部分學術合作有研究計畫
    • Vosoritide 尚未引進台灣健保（自費 / 試驗）
    • Celiprolol 在台灣未常規進口
    • 學會：Taiwan Society of Cardiology + 兒科 metabolic + 風濕學會 + 內分泌學會（OI 老年骨密管理）

426.3.0.2 🌟 Pearls（20）

426.3.0.2.1 Marfan
  1. Ectopia lentis 方向：MFS 向上、homocystinuria 向下 — 鑑別超關鍵
  2. MFS aortic dissection 多發生在 sinus of Valsalva 位置，Stanford A
  3. MFS Z-score 計算需考慮 BSA、性別、年齡（兒童專用 nomogram）
  4. Pregnancy 加速 aortic dilation — 受孕前 root ≥ 4.0 cm 即考慮預防性 surgery
  5. Valve-sparing root replacement（David） 是首選術式（無需 anticoagulation）
  6. Beta-blocker target HR 安靜 < 70、運動 < 100；ARB 抑制 TGF-β
  7. Losartan vs atenolol RCT（Lacro 2014, N Engl J Med）：兩者 aortic root growth rate 相當
  8. Pulmonary：spontaneous pneumothorax 約 4-11% MFS 患者，apical bleb 來源
426.3.0.2.2 Loeys-Dietz
  1. TGFBR2 比 TGFBR1 預後差，更早 dissection；surgery threshold 更早
  2. LDS branch artery aneurysm 全身分布（intracranial、carotid、vertebral、splenic、renal、iliac）— 必須頭到骨盆 CTA / MRA
  3. LDS 與 MFS 區別重點：bifid uvula、hypertelorism、cleft palate、congenital cardiac defect
426.3.0.2.3 EDS
  1. vEDS 中位生存 ~48-50 歲（自然史）；celiprolol（BBEST trial）顯示降低 vascular event ~3 倍
  2. vEDS arterial procedure：盡量 avoid arteriography；非侵入性影像（MRA）優先；emergent surgery 時注意組織極脆 + 無 retraction force
  3. Hypermobile EDS 2017 international criteria 需 Beighton ≥ 5 + 系統 features ≥ 5 + 家族 / personal Hx + 排除其他 EDS
426.3.0.2.4 OI
  1. OI bone paradox：DXA 顯示低 BMD，但 backscattered electron imaging 顯示 hypermineralized but brittle — 矛盾但成立
  2. Hung-up reflex 不是 OI（是 hypothyroidism；勿混淆）
  3. OI 牙本質生成不全（DI） 多影響乳齒，恆齒 X 光才看得到 narrow pulp chamber
  4. OI 與懷孕：女性懷孕後 fragility 增加，產後 osteoporosis 顯著
  5. OI 軟骨化骨成長板異常 + 部分 GH resistance → type I / IV 有些對 rhGH 治療反應佳（兒科個別化）
426.3.0.2.5 General
  1. TGF-β pathway 全家族病：MFS（FBN1，間接 TGF-β）+ LDS（直接訊號路徑）+ Shprintzen-Goldberg（SKI）— 都共病理 → ARB 都有理論基礎

426.3.0.3 📍 Taiwan + 健保

426.3.0.3.1 Drugs
  • 健保 β-blocker（atenolol, bisoprolol, propranolol, carvedilol）
  • 健保 ARB（losartan, valsartan, candesartan, telmisartan）
  • 健保 alendronate PO（osteoporosis 條件）
  • 健保 zoledronic acid IV q1y（osteoporosis、malignancy）
  • 健保 pamidronate IV（OI 兒科適用條件）
  • 健保 denosumab（osteoporosis）
  • 健保 teriparatide（severe osteoporosis，最多 2 年）
  • Celiprolol 未常規引進（vEDS 自費 / 試驗）
  • Romosozumab（anti-sclerostin） 健保 osteoporosis 條件（OI 仍試驗中）
  • Vosoritide（achondroplasia） 自費 / 試驗
  • 鈣（碳酸鈣 / 檸檬酸鈣）+ Vit D3（cholecalciferol）
426.3.0.3.2 Genetic Testing
  • 多自費（FBN1, COL3A1, COL1A1/A2, TGFBR1/2 NGS panel）
  • 學術合作研究計畫有部分公費 case
  • 部分醫學中心提供 hereditary cardiovascular / connective tissue NGS panel
426.3.0.3.3 Imaging
  • 健保 TTE, TEE
  • 健保 CTA aorta（條件）
  • 健保 MRA（條件）
  • 健保 DXA（osteoporosis monitoring；OI 條件）
  • 健保 slit-lamp eye exam（眼科）
426.3.0.3.4 Surgery
  • 健保 aortic root replacement（valve-sparing David / Bentall）
  • 健保 OI intramedullary rod（兒童）
  • 健保 scoliosis fusion
426.3.0.3.5 學會 / 指引
  • ACC/AHA 2022 Aortic Disease Guideline（涵蓋 MFS / LDS surgical threshold）
  • Loeys-Dietz Foundation expert consensus
  • The Ehlers-Danlos Society Classification 2017
  • ISDN OI Guideline 2021
  • 台灣兒科罕病學會 OI 工作小組

426.3.0.4 🎓 內專必懂（20）

  1. MFS Revised Ghent criteria（2010） 詳細運用
  2. MFS aortic surgical threshold + 個別調整（pregnancy, family Hx）
  3. MFS pharmacotherapy：β-blocker vs ARB（Lacro 2014, Pediatric Heart Network）
  4. TGF-β pathway 與 MFS / LDS 共病理
  5. LDS surgical threshold 比 MFS 早；全身 branch artery 監測
  6. Vascular EDS 急性處理 + celiprolol（BBEST） 證據
  7. EDS 13 種臨床型 + 20 基因 整體架構
  8. Hypermobile EDS 2017 criteria + 共病管理（POTS, IBS, fibromyalgia）
  9. OI Sillence I-IV + extension to XXII 分類邏輯
  10. OI vs 兒童虐待：法律與臨床鑑別
  11. OI 雙磷酸鹽：Cochrane 證據局限，DXA 改善 vs fracture rate
  12. OI 新藥試驗：anti-sclerostin、TGF-β inhibitor、teriparatide
  13. PXE（ABCC6） 與心血管 / GI 出血管理
  14. Stickler syndrome 眼科 / 聽力 surveillance
  15. Achondroplasia + vosoritide 22E 新療法
  16. HTAD（heritable thoracic aortic disease） 整體分類，syndromic vs FTAA
  17. Pregnancy in connective tissue disease：MFS, LDS, vEDS multidisciplinary
  18. Genetic counseling：AD cascade screening、prenatal diagnosis 選項
  19. TGF-β inhibitor 在 MFS / LDS / OI 的潛在角色
  20. 22E 新增：FBN1 / COL3A1 / TGFBR2 / IFITM5 等 hot-spot mutation 與 phenotype 對應

426.3.0.5 ⚙️ MFS 完整 Workflow（內專）

Step 1 — Suspect:
- 高瘦 + 家族 dissection / sudden death / MVP
- Ectopia lentis（眼科 slit-lamp）
- Systemic features: pectus, scoliosis, arachnodactyly, dural ectasia

Step 2 — Confirm（Revised Ghent 2010）:
- 無家族史：aortic root Z ≥ 2 + ectopia lentis、或 + FBN1、或 + systemic ≥ 7
- 有家族史：ectopia lentis、systemic ≥ 7、或 aortic Z ≥ 2 (≥ 20歲) / ≥ 3 (< 20歲)

Step 3 — Baseline Workup:
- TTE（aortic root Z-score, MVP, MR, AR）
- MRA aorta + branch（全段，head → pelvis 一次 baseline）
- 眼科 slit-lamp（ectopia lentis）
- DXA（部分 osteopenia）
- 脊柱 X 光（scoliosis）
- 肺功能（pectus 嚴重者）

Step 4 — Pharmacotherapy:
- Atenolol（or propranolol, bisoprolol）— HR safety
- Losartan（or 其他 ARB）— TGF-β 抑制
- 二選一或併用，個別化

Step 5 — Surgery Threshold:
- Aortic root ≥ 5.0 cm（普通成人）
- ≥ 4.5 cm 若 family Hx dissection、快速擴張、bicuspid valve
- ≥ 4.0 cm 若計畫懷孕
- Valve-sparing David procedure 首選

Step 6 — Surveillance:
- TTE: dx → 6 mo → 1 yr → 每年（若穩定）；快速擴張 q3-6mo
- MRA / CT: q1-3 yr
- 眼科: 年度
- Skeletal: 兒童 / 青春期 scoliosis monitoring
- 全身體檢 + 心理支持

Step 7 — Lifestyle:
- 避免 isometric exercise（重訓）、衝撞 / 競技運動
- 鼓勵 low-medium intensity aerobic
- 避免 stimulant、戒菸
- 懷孕高風險諮詢

Step 8 — Family:
- FBN1 確診 → cascade testing 一等親
- Prenatal diagnosis（PGT, CVS）可考慮
- Genetic counseling

426.3.0.6 ⚙️ Vascular EDS 緊急處理

Acute Vascular Event:
- 急性腹痛 / 胸痛 / 不明原因休克 → CT 找出血
- 不要 reflexive arteriography（catheter 易破血管）
- 多選 CT / MRA 非侵入性影像

Emergent Surgery:
- 麻醉 + 外科團隊事先告知 vEDS（組織極脆）
- 避免 retraction force
- 縫合用 pledgeted suture（補強）
- 預期 transfusion 大量
- 術後 monitoring 長 + 高重症室照護

Chronic Management:
- Celiprolol（β-blocker; BBEST trial 證據）
- 全身 MRA q1-2y（head → pelvis）
- 避免 elective surgery / dental procedure 過度
- MedicAlert 隨身
- 避免 contact sport、heavy lifting
- 避免 colonoscopy（除非必要）
- 懷孕 multidisciplinary，preplanned C-section 與血液庫支援
- 心理支持 + 病人會
- 家族 cascade COL3A1 testing

426.3.0.7 ⚙️ OI Lifecycle Management

新生兒 / 嬰兒:
- 確診（COL1A1/A2 + clinical + X-ray）
- Sillence type 評估
- 物理治療轉介
- 鈣 + Vit D
- 嚴重型 pamidronate cycle 啟動（< 1 yr 起）

兒童 / 青少年:
- Pamidronate or zoledronic acid IV cycle q4-6mo
- 整形外科 intramedullary rod（站立年齡前後）
- 學校適應、特殊教育
- 聽力篩 q2y from 10 yr
- 心臟 TTE q5y
- 牙科 dentinogenesis 處置
- Scoliosis monitoring，≥ 60° 考慮 fusion

成人:
- DXA q2y
- Bisphosphonate 個別化（女性懷孕前後特別注意）
- TTE q5y; 主動脈 / mitral valve regurgitation 監測
- 聽力 — stapes surgery、hearing aid、cochlear implant
- Basilar invagination CT q3-5y if Z-score < -3
- 肺功能 spirometry
- 心理 + 家族支持

老年:
- 加上 idiopathic postmenopausal osteoporosis layer
- Bisphosphonate / denosumab / teriparatide 個別化
- 跌倒預防

新藥 / 試驗:
- Anti-sclerostin（romosozumab）— OI 試驗中
- TGF-β inhibitor — 試驗中
- Mesenchymal stem cell therapy — 動物 / early human
- CRISPR collagen correction — 動物模型

426.3.0.8 ⚙️ Loeys-Dietz Specialist Workflow

Diagnosis:
- 臨床 triad（aortic + facial + tortuosity）
- TGFBR1/2、TGFB2/3、SMAD3 sequencing
- Family Hx + cascade

Imaging Surveillance:
- 全身 CTA / MRA: skull base → pelvis
- Frequency q1-2y baseline; 異常段 q6mo
- Head MRA: intracranial aneurysm 監測

Surgery Threshold:
- Aortic root ≥ 4.0-4.5 cm（TGFBR2 更積極）
- Branch aneurysm 個別化
- Valve-sparing 優先

Pharmacotherapy:
- Losartan + β-blocker（同 MFS）
- 較積極血壓控制（target SBP < 120）

Pregnancy:
- 高風險，root ≥ 4.0 cm 受孕前評估
- Multidisciplinary delivery plan
- C-section 個別化

Family:
- Cascade testing
- Prenatal diagnosis 選項
- Long-term registry 追蹤

⚠️ AI 草稿。