123.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。抗血栓藥物是內科臨床天天在開的處方，也是國考與臨床最容易搞混的一塊。學這一章請先建立一個核心對照：動脈血栓富含血小板（高剪力環境、外觀白色），所以動脈疾病（冠心症、缺血性中風、周邊動脈疾病）主要靠抗血小板藥；靜脈血栓富含纖維蛋白與被困住的紅血球（低剪力環境、外觀紅色），所以靜脈血栓栓塞（VTE）與心源性栓塞（心房顫動、人工瓣膜）主要靠抗凝血藥。 纖溶藥則保留給「需要立刻溶掉血栓」的急性情境。把每個藥的「機轉打哪裡、怎麼監測、怎麼逆轉」三件事串起來，這一章就通了。
123.1.0.1 📌 一頁重點
抗血栓藥分三大類：抗血小板藥（aspirin、P2Y12 抑制劑、GP IIb/IIIa 拮抗劑、dipyridamole、vorapaxar）用於動脈粥狀血栓；抗凝血藥（非口服的 heparin/LMWH/fondaparinux/直接凝血酶抑制劑，與口服的 warfarin/DOAC）用於 VTE 與心源性栓塞；纖溶藥（alteplase 及其衍生物 tenecteplase、reteplase，以及舊的 streptokinase）用於急性心肌梗塞、急性缺血性中風與大面積肺栓塞。記憶錨點：aspirin 不可逆抑制 COX-1；heparin 透過 antithrombin 同等抑制 IIa 與 Xa；warfarin 抑制維生素 K 環氧化物還原酶；DOAC 直接抑制凝血酶（dabigatran）或 Xa（其餘三個）。逆轉劑配對：heparin→protamine、warfarin→維生素 K + 4 因子凝血酶原複合物濃縮劑（4F-PCC）、dabigatran→idarucizumab、Xa 抑制劑→andexanet alfa 或 4F-PCC。
123.1.0.2 一、抗血小板藥（Antiplatelet Drugs）
要理解抗血小板藥，先回到血小板在動脈血栓中的角色。健康血管的內皮會釋放一氧化氮（NO）與前列環素（prostacyclin），並表現 CD39（分解 ADP），讓血小板維持在不活化狀態。血管壁一旦受損，內皮下基質暴露，血小板透過 GP VI、α2β1 黏在膠原蛋白上，並透過 GP Ibα 黏在 von Willebrand factor（VWF）上。黏附後的血小板改變形狀、釋放 ADP 與合成釋出 thromboxane A2，這兩個血小板促效劑會把周圍的血小板招募過來。同時組織因子暴露啟動凝血、生成凝血酶（thrombin），而凝血酶本身又是強力的血小板促效劑。最後活化的血小板表面 GP IIb/IIIa 構形改變，得以結合 fibrinogen 與 VWF，把相鄰血小板橋接成聚集體，再由纖維蛋白把它們織成血小板-纖維蛋白血栓。抗血小板藥就是打在這條路徑的不同環節上。
123.1.0.2.1 Aspirin（乙醯水楊酸）
Aspirin 是全世界用量最大的抗血小板藥，便宜又有效，是大多數抗血小板策略的基石。它的機轉是不可逆地把血小板環氧合酶 COX-1 乙醯化並抑制它，使 thromboxane A2 無法合成。雖然 aspirin 本身血中半衰期很短，但因為血小板沒有細胞核、無法重新合成酵素，所以抑制效果會持續整個血小板壽命（約 10 天），這就是為什麼一天吃一次就夠。要注意高劑量（約 1 g/天）時 aspirin 也會抑制內皮細胞的 COX-2，反而壓到具血管擴張與抗血小板作用的前列環素，所以劑量不是越高越好。
適應症上，aspirin 主要用於已確診冠狀動脈、腦動脈或周邊動脈疾病的次級預防，相較安慰劑可降低心血管死亡、心肌梗塞或中風風險約 25%。劑量方面，臨床常用 75–325 mg 每日一次，但較高劑量並不比低劑量有效，且副作用與劑量相關，所以多數適應症建議 75–100 mg/天；當需要快速抑制血小板（如急性情境）時，起始劑量至少 160 mg。初級預防部分要特別更新觀念：aspirin 已不再常規用於初級預防，因為近年研究顯示腸胃道與顱內出血的風險超過益處；只有當十年基礎心血管風險每年至少 1%、且出血風險低時才考慮。副作用以腸胃道為主（從消化不良到糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血穿孔），且與劑量相關；改用腸溶劑型或緩衝劑型並不能消除腸胃副作用。aspirin 整體大出血風險每年約 1–3%，若合併其他抗血小板藥或抗凝血藥，出血風險再增 2–3 倍，此時 aspirin 應壓在 75–100 mg。對有支氣管痙攣型過敏史者禁用。
123.1.0.2.2 P2Y12（ADP 受體）拮抗劑
這一類藥都打在血小板上關鍵的 ADP 受體 P2Y12，包括 thienopyridine 類（clopidogrel、prasugrel）以及 ticagrelor、cangrelor。
Clopidogrel 與 prasugrel 都是 thienopyridine，不可逆地阻斷 P2Y12，且都是前驅藥（prodrug），需要肝臟 CYP 酵素活化。在近期缺血性中風、心肌梗塞或周邊動脈疾病病人中，clopidogrel 比 aspirin 多降低心血管死亡、心肌梗塞與中風風險約 8.7%，因此效果優於 aspirin、但較貴。臨床上常把 clopidogrel 加 aspirin 合用（雙重抗血小板治療，DAPT）以阻斷互補路徑：例如冠狀動脈裸金屬支架置放後至少 4 週、藥物塗層支架後至少 1 年；在非 ST 段上升型心肌梗塞，clopidogrel 加 aspirin 把心血管死亡/MI/中風從 11.4% 降到 9.3%（相對降 20%），但代價是大出血風險升到每年約 2%，所以這個組合只用在明確有益處時。prasugrel 比 clopidogrel 強約 10 倍、起效更快，在接受經皮冠狀動脈介入（PCI）的急性冠心症病人中，主要療效終點優於 clopidogrel（9.9% vs 12.1%）、支架血栓也較少（1.1% vs 2.4%），但致命性出血（0.4% vs 0.1%）與威脅生命出血都較高。因此 prasugrel 在 >75 歲與曾經中風/TIA 者要避免，且有腦血管病史者為禁忌，體重 <60 kg 或腎功能不良者要小心。 劑量：clopidogrel 每日 75 mg，需快速起效時給 300–600 mg 負荷劑量（約 4–6 小時抑制 ADP 誘發聚集）；prasugrel 負荷 60 mg、之後每日 10 mg，>75 歲或 <60 kg 者降到每日 5 mg。
Clopidogrel 抗藥性值得記：clopidogrel 對 ADP 誘發聚集的抑制效果因人而異，主要因為活化所需的 CYP2C19 基因多型性。帶有 loss-of-function 的 CYP2C19*2 同合子者抑制效果差、心血管事件較多；估計約 25% 白人、30% 非裔美國人、50% 亞洲人帶有這種失功能等位基因。質子幫浦抑制劑（PPI）會抑制 CYP2C19，理論上略減 clopidogrel 效果。相對地，prasugrel 的活化較不受 CYP2C19 多型性影響。臨床試驗目前並未證明常規藥物基因檢測或血小板功能檢測能改善結果，但對 clopidogrel 反應不佳者，改用 prasugrel 或 ticagrelor 可能是較好的選擇。
Ticagrelor 與 thienopyridine 不同，它不需代謝活化、且是可逆抑制 P2Y12，因此起效與消退都比 clopidogrel 快，抑制效果也更強更可預測。適應症為急性冠心症（不論藥物治療、PCI 或繞道手術）次級預防，以及曾有心肌梗塞至少一年、屬高風險者的長期次級預防（最長 3 年）。在接受 PCI 的急性冠心症病人，指引偏好 ticagrelor 勝於 clopidogrel。劑量：負荷 180 mg、之後每日兩次 90 mg；腎功能不良不需調整，但肝病或併用強效 CYP3A4 抑制劑/誘導劑要小心；合併的 aspirin 每日不超過 100 mg。ticagrelor 特有的副作用是呼吸困難（dyspnea，最多達 15%）與無症狀心室停搏，呼吸困難多在起始後不久出現、通常輕微且自限。要逆轉 ticagrelor，輸血小板沒用（藥會結合到輸入的血小板上），目前有抗體片段 bentracimab 在研發中。
Cangrelor 是靜脈注射、快速起效的可逆 P2Y12 抑制劑，半衰期 3–5 分鐘、停藥後一小時內失效，用於 PCI 病人快速達到 ADP 受體阻斷。轉換成口服 P2Y12 抑制劑時，ticagrelor 可在輸注期間或停藥後立即給負荷劑量，但 prasugrel/clopidogrel 的負荷劑量只能在 cangrelor 停掉後才給（否則 cangrelor 會擋住其活性代謝物與 P2Y12 的結合）。
123.1.0.2.3 Dipyridamole
Dipyridamole 單用是相對弱的抗血小板藥，但緩釋型 dipyridamole 加低劑量 aspirin 的複方（Aggrenox）有時用於 TIA 或缺血性中風的次級預防。機轉是抑制磷酸二酯酶（PDE）使 cyclic AMP 不被分解、並阻斷血小板攝取 adenosine，兩者都讓細胞內 cAMP 上升、鈣下降而抑制血小板活化。由於它有血管擴張作用，有症狀冠狀動脈疾病者不該用 Aggrenox 來預防中風，此時 clopidogrel 較佳；副作用包括頭痛、臉部潮紅、頭暈、低血壓與腸胃不適。
123.1.0.2.4 GP IIb/IIIa 受體拮抗劑
這一類為靜脈注射藥，在急性冠心症有其利基，包含 abciximab、eptifibatide、tirofiban（其中 abciximab 已不再供應）。GP IIb/IIIa 是血小板表面最豐富的受體（每顆血小板約 80,000 個），活化後結合 fibrinogen/VWF 把血小板橋接聚集，是血小板聚集的「最終共同路徑」。abciximab 是人源化單株抗體的 Fab 片段、半衰期長、可在血小板表面測到達兩週；eptifibatide（環狀七肽）與 tirofiban（非肽類 RGD 模擬物）是合成小分子、半衰期短，且經腎清除，腎功能不良要減量。適應症主要在 PCI（尤其未先給 P2Y12 抑制劑者）與高風險非 ST 段上升型心肌梗塞。除了出血，最嚴重的併發症是免疫媒介的血小板低下（針對抗原結合後暴露的新抗原）：abciximab 可達 5%（約 1% 嚴重），另兩者約 1%。
123.1.0.3 二、抗凝血藥（Anticoagulants）
抗凝血藥分非口服（heparin、LMWH、fondaparinux、非口服直接凝血酶抑制劑）與口服（warfarin、DOAC）。
123.1.0.3.1 非口服抗凝血藥
123.1.0.3.1.1 普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）
肝素是一種硫酸化多醣，機轉是活化 antithrombin（AT，舊稱 antithrombin III）：肝素透過特定的五醣序列（pentasaccharide）結合 AT，誘發其反應中心構形改變，加速 AT 抑制凝血酶（IIa）與 Xa 的速度。關鍵概念在「橋接」——要抑制凝血酶，肝素必須同時結合 AT 與凝血酶才能形成三元複合物，這需要至少 18 個醣單位（分子量約 5400）以上的鏈長；而 UFH 平均分子量約 15,000（範圍 5000–30,000），幾乎所有鏈都夠長，所以它對抑制 IIa 與 Xa 的能力相等，anti-Xa : anti-IIa 比值為 1:1。
藥理上肝素必須非口服給予，治療時多用持續靜脈輸注。它的半衰期呈劑量依賴性（會先飽和地結合內皮）：靜脈 bolus 25 與 100 units/kg 時半衰期約 30 與 60 分鐘。由於肝素還會結合血漿中許多蛋白（這些蛋白量因人而異，且許多是急性期反應物），對固定或體重校正劑量的抗凝反應難以預測，所以治療劑量必須監測。監測用 aPTT 或 anti-Xa：多數試劑與儀器組合下，治療濃度對應 aPTT 延長 2–3 倍；anti-Xa 治療範圍為 0.3–0.7 units/mL。 預防劑量通常固定為每次 5000 units 皮下、每日 2–3 次，此時不需監測。治療劑量則用體重校正的給藥表：VTE 常用 bolus 80 units/kg（或 5000 units）後以 18 units/kg/hr 輸注；急性冠心症用量通常較低（如 bolus 70 units/kg 後 12–15 units/kg/hr），這反映兩者血栓負荷不同。逆轉用 protamine sulfate，1 mg 中和約 100 units 肝素，單次最多 50 mg，建議緩慢靜脈輸注以降低類過敏反應。 此外要記得約 25% 的 VTE 病人需要每天 >35,000 units 才達治療 aPTT，稱為「肝素抗藥性」，這時測 anti-Xa 常仍在治療範圍（因為升高的 fibrinogen 與第八因子會縮短 aPTT 但不影響 anti-Xa）。
肝素的副作用以出血最常見，其他包括血小板低下、骨質疏鬆與轉胺酶上升。其中 肝素誘發血小板低下（HIT） 是國考與臨床必考重點：這是抗體（多為 IgG）針對肝素與血小板第四因子（PF4）複合物的免疫反應，抗體同時結合複合物與血小板 Fc 受體而活化血小板、產生促凝的血小板微粒。HIT 典型在開始肝素後 5–14 天發生（若近 3 個月內曾用肝素則可能更早），定義為血小板 <100,000/μL 或從治療前下降 ≥50%。HIT 在外科病人比內科多、女性多於男性，會引起血栓（靜脈比動脈多，可表現為 DVT/PE，動脈可表現為缺血性中風或 MI）。診斷靠抗 PF4 抗體酵素免疫分析（敏感但不特異）或血小板活化試驗（serotonin release assay 最特異）。處理（Table 123-4）的重點：停掉所有肝素、改用替代抗凝（argatroban、bivalirudin、fondaparinux 或 rivaroxaban）、不要輸血小板、血小板回到基準前不要給 warfarin（若已給要用維生素 K 把 INR 拉回正常）。骨質疏鬆部分：治療劑量肝素 >1 個月可降骨密度，長期使用者最多 30% 受影響、2–3% 出現症狀性脊椎骨折，故長期需求改用 LMWH 較佳。
123.1.0.3.1.2 低分子量肝素（LMWH）
LMWH 由 UFH 經酵素或化學解聚而來，平均分子量約 5000（約 UFH 的三分之一），已在多數適應症取代 UFH（enoxaparin、dalteparin 等）。機轉同樣靠活化 AT，但因為約一半的鏈太短、無法橋接凝血酶與 AT，所以催化 Xa 抑制多於凝血酶抑制，anti-Xa : anti-IIa 比值約 2:1 到 4:1。藥理優勢明顯：皮下生體可用率約 90%、清除呈劑量無關、血中半衰期約 4–6 小時，抗凝反應可預測，大多數病人不需監測，可皮下每日 1–2 次治療甚至居家治療。需要監測時要測 anti-Xa（LMWH 對 aPTT 影響很小），監測適應症包括腎功能不良（CrCl ≤30 mL/min，因 LMWH 幾乎全由腎清除、會堆積）、肥胖、懷孕（尤其第三孕期劑量需求會變）、嬰幼兒治療劑量、以及人工瓣膜孕婦。出血是主要併發症，但整體大出血、HIT 與骨質疏鬆都比 UFH 少（HIT 風險約低 5 倍）。逆轉只能部分：protamine 只結合 LMWH 較長的鏈，能完全逆轉 anti-IIa 活性、但只部分逆轉 anti-Xa 活性，所以高出血風險病人有時用持續靜脈 UFH 反而比皮下 LMWH 安全。要注意 LMWH 與 HIT 抗體有交叉反應，不可用來治療 HIT 病人。
123.1.0.3.1.3 Fondaparinux
Fondaparinux 是人工合成的五醣（分子量 1728），只結合 AT、太短無法橋接凝血酶，所以只催化 Xa 抑制、完全不影響凝血酶抑制。藥理：皮下生體可用率 100%、清除劑量無關、血中半衰期 17 小時、每日皮下一次，且因為原形經腎排除，CrCl <30 mL/min 為禁忌、<50 mL/min 要小心。劑量：VTE 預防 2.5 mg qd、初始治療 7.5 mg qd（<50 kg 減為 5 mg、>100 kg 增為 10 mg），急性冠心症用 2.5 mg qd。fondaparinux 不結合 PF4，所以不引起 HIT、與 HIT 抗體無交叉反應，可用於治療 HIT 病人。 主要副作用是出血，且沒有解毒劑（protamine 無效；體外資料 andexanet 或 rFVIIa 可逆轉但人體證據不足）。
123.1.0.3.1.4 非口服直接凝血酶抑制劑
包含 argatroban 與 bivalirudin（重組水蛭素 lepirudin、desirudin 已不供應）。argatroban 是單價抑制劑、針對凝血酶活性位，經肝代謝（肝功能不良要小心），半衰期約 45 分鐘，用 aPTT 監測（調到基準的 1.5–3 倍、不超過 100 秒）；它會延長 INR、使轉換到 warfarin 變複雜（可改測第十因子或停藥 2–3 小時後再測 INR）。argatroban 核准用於 HIT 或 HIT 病史病人（含需 PCI 者），且因不經腎清除，特別適合嚴重腎病者。bivalirudin 是水蛭素的合成 20 胺基酸類似物、雙價抑制凝血酶，半衰期 25 分鐘（所有非口服直接凝血酶抑制劑中最短），部分經腎排除，核准作為 PCI 時 heparin 的替代，也成功用於需 PCI 或心臟手術的 HIT 病人。
123.1.0.3.2 口服抗凝血藥
123.1.0.3.2.1 Warfarin（維生素 K 拮抗劑）
過去多年口服抗凝只有 warfarin。它最初是當滅鼠藥開發的香豆素衍生物，機轉是抑制維生素 K 環氧化物還原酶（VKOR）：維生素 K 依賴性凝血因子（II、VII、IX、X）的活性需要 γ-羧化，這個羧化反應要用還原型維生素 K 當輔因子；warfarin 擋住 VKOR 後維生素 K 無法再生，使這些因子只能部分羧化、生物活性低落。同樣依賴維生素 K 的抗凝蛋白 C 與蛋白 S 也會下降。warfarin 起效延遲，因為要等新合成的低活性因子逐漸取代既有的活性因子，而抗血栓效果取決於第十因子（半衰期 24 小時）與凝血酶原（半衰期 72 小時）的功能下降；所以有血栓或高風險者必須先用快速起效的非口服抗凝（heparin/LMWH/fondaparinux）橋接至少 5 天。
藥理上 warfarin 是 R/S 對映異構物的消旋混合物（S 型較活躍、由 CYP2C9 代謝），血中半衰期 36–42 小時、>97% 與白蛋白結合。基因多型性是重點：CYP2C9*2、*3 變異使代謝變慢、所需劑量降低、出血風險增加；VKORC1 多型性也影響反應且比 CYP2C9 變異更普遍，亞洲人 VKORC1 變異盛行率最高，約可解釋 30% 的劑量變異。FDA 已建議帶這些變異者考慮較低起始劑量。
監測用 INR（由凝血酶原時間標準化而來）。多數適應症目標 INR 為 2.0–3.0；例外是人工機械瓣膜（尤其二尖瓣位、或主動脈位舊式 ball-and-cage 瓣、或任何位置合併心房顫動）目標 INR 2.5–3.5。 心房顫動研究顯示 INR <1.7 心源性栓塞中風增加、INR >4.5 出血增加，突顯 warfarin 治療窗很窄。劑量通常 5–10 mg 起始（帶基因變異者用更低），之後依 INR 滴定；穩定者每 3–4 週仍應驗 INR，新增藥物時要更頻繁（warfarin 與大量藥物及飲食中維生素 K 交互作用）。
副作用以出血為主。處理出血／高 INR 的原則要記熟：無症狀且 INR 介於 3.5–10，先停藥等其回到範圍；INR >10 可口服維生素 K 2.5–5 mg；INR 升高合併嚴重出血，給維生素 K 5–10 mg 緩慢靜脈輸注，並補上 4 因子凝血酶原複合物濃縮劑（4F-PCC，比新鮮冷凍血漿更快正常化 INR）。另一個必考併發症是 warfarin 誘發皮膚壞死：通常在起始後 2–5 天，好發於大腿、臀部、乳房、腳趾，見於先天或後天蛋白 C/S 缺乏者——因為 warfarin 一開始就讓半衰期短的蛋白 C 急遽下降、在抗血栓效果出現前先進入促凝狀態。故已知蛋白 C/S 缺乏者起始 warfarin 必須用非口服抗凝重疊橋接、低劑量起始。妊娠方面 warfarin 會穿過胎盤造成胚胎病變（鼻部發育不全、骨骺點狀鈣化，第一孕期風險最高）與胎兒出血（第三孕期生產時顱內出血風險），屬禁忌，孕期改用 heparin/LMWH/fondaparinux；不過 warfarin 不進母乳，哺乳可安全使用。抗磷脂症候群方面，隨機試驗顯示目標 INR 2.0–3.0 與更高強度一樣有效但出血較少（lupus anticoagulant 會干擾 INR，可改測第十因子）。手術前若屬中高出血風險，warfarin 應停 5 天讓 INR 回正常，高血栓風險者（如機械瓣膜）可用 LMWH 橋接。
123.1.0.3.2.2 直接口服抗凝血藥（DOAC）⭐ 22e 主流
DOAC 包含抑制凝血酶的 dabigatran，以及抑制 Xa 的 rivaroxaban、apixaban、edoxaban。它們可逆地結合標靶酵素活性位，起效消退快、半衰期允許每日 1–2 次，設計成固定劑量、不需常規監測，比 warfarin 方便。藥動概要（Table 123-9）：dabigatran 是前驅藥、生體可用率僅 6%、80% 經腎排除、半衰期 12–17 小時、與 P-gp 交互作用；rivaroxaban 生體可用率 80%（15/20 mg 須隨餐）、半衰期 7–11 小時、3A4/P-gp；apixaban 生體可用率 60%、半衰期 12 小時；edoxaban 生體可用率 50%、半衰期 9–11 小時。
適應症：四個 DOAC 都核准用於心房顫動（非機械瓣膜、非嚴重風濕性二尖瓣疾病）的中風預防與 VTE 治療；dabigatran、rivaroxaban、apixaban 核准用於髖/膝關節置換術後的血栓預防（edoxaban 此適應症僅日本核准）；低劑量 rivaroxaban（2.5 mg bid）加 aspirin 核准用於冠狀動脈或周邊動脈疾病的次級預防。心房顫動劑量重點：rivaroxaban 20 mg qd（CrCl 15–49 減為 15 mg）；dabigatran 150 mg bid（CrCl 15–30 減為 75 mg）；apixaban 5 mg bid，符合 ABC 兩項以上者（年齡 >80 歲、體重 <60 kg、肌酸酐 >1.5）減為 2.5 mg bid；edoxaban 60 mg qd（若 CrCl 15–50、體重 ≤60 kg 或併用強效 P-gp 抑制劑則減為 30 mg）。VTE 治療時，dabigatran 與 edoxaban 須先用非口服抗凝至少 5 天再接；rivaroxaban 與 apixaban 可全口服（rivaroxaban 15 mg bid × 21 天後改 20 mg qd；apixaban 10 mg bid × 7 天後改 5 mg bid）。
監測：雖設計為免監測，但評估服藥順從性、堆積/過量、出血機轉或術前/逆轉前活性時仍可測；定性可用 PT（Xa 抑制劑）或 aPTT（dabigatran），但 apixaban 對 PT 影響太小需用 anti-Xa；定量用 chromogenic anti-Xa 或稀釋凝血酶時間/ecarin clot time。副作用以出血為主，DOAC 顱內出血比 warfarin 少，但高劑量 dabigatran/rivaroxaban/edoxaban 腸胃道出血較多；dabigatran 約 10% 有消化不良（隨餐可改善）。術前若中高出血風險須停藥 1–2 天（腎功能差更久）。
DOAC 出血處置與逆轉劑（高 yield）：輕微出血停一兩劑即可；嚴重出血做法類似 warfarin 但維生素 K 無效——停藥、輸液與血品、找出並處理出血點；過量在 4 小時內可給活性碳；若距上次服藥 >24 小時且腎功能正常，DOAC 多半不是出血主因。當持續出血、威脅生命、或出在關鍵器官（顱內）/閉合腔（心包、後腹腔）時要逆轉。dabigatran 用 idarucizumab：人源化抗體片段，與 dabigatran 高親和力結合形成幾乎不可逆的複合物經腎清除，靜脈給 5 g bolus（兩瓶各 2.5 g），可快速逆轉並正常化 aPTT/稀釋凝血酶時間/ecarin clot time。rivaroxaban 與 apixaban 用 andexanet alfa：一個無催化活性的重組 Xa 變體，當「誘餌」把口服 Xa 抑制劑隔離到被清除為止；低劑量方案 bolus 400 mg 後 4 mg/min（最多 120 分鐘），高劑量方案 bolus 800 mg 後 8 mg/min。andexanet 昂貴且非每家醫院都有，常保留給威脅生命的出血；沒有 andexanet 時 4F-PCC（25–50 units/kg）也能恢復止血，仍出血可考慮 activated PCC 或 rFVIIa。要注意 andexanet 也會逆轉 heparin/LMWH，這在需用肝素的心臟/血管手術可能造成困擾。DOAC 是小分子會過胎盤，妊娠禁忌、哺乳避免。
123.1.0.4 三、纖維蛋白溶解藥（Fibrinolytic Drugs）
纖溶藥用來「溶掉」既存血栓，可全身性給予或經導管直接送入血栓。全身性用於急性心肌梗塞、急性缺血性中風與多數大面積肺栓塞；周邊動脈血栓與下肢近端深部靜脈血栓多用導管導向溶栓。共同機轉是把 plasminog（zymogen）轉成 plasmin（活性酵素），再由 plasmin 降解纖維蛋白基質。 內生纖溶受兩層調控：PAI-1 抑制纖溶酶原活化劑、α2-antiplasmin 抑制 plasmin。藥理劑量下生成的 plasmin 可超過 α2-antiplasmin 而進入「全身溶解狀態」，連 fibrinogen 與其他凝血因子也被降解，增加出血風險。能優先活化結合在纖維蛋白上的 plasminogen 者稱「纖維蛋白專一性」（alteplase 及其衍生物），不分辨的則為非專一性（streptokinase、anistreplase、urokinase）。
Alteplase（rtPA／activase） 是重組單鏈組織型纖溶酶原活化劑（分子量 68,000），對纖維蛋白親和力遠高於對 fibrinogen，有助把 plasmin 生成局限在纖維蛋白表面。它用於急性心肌梗塞或急性缺血性中風，以靜脈輸注 60–90 分鐘給予，總劑量通常 90–100 mg，過敏與低血壓罕見、無免疫原性。Tenecteplase 是基因工程改造的 tPA 變體，半衰期較長、對 PAI-1 有抗性、纖維蛋白專一性更高，可單次靜脈 bolus 給予；在 >16,000 人的第三期試驗中，30 天死亡率與加速劑量 tPA 相當，但腦外出血更少、輸血需求更低。Reteplase 是缺少 finger、EGF 與第一 kringle 結構域的截短 tPA 衍生物（分子量 39,000），半衰期較長，分兩次靜脈 bolus（間隔 30 分鐘）給予，效果至少不輸 streptokinase 但不優於 tPA。Streptokinase 是舊的細菌來源活化劑，本身不是酵素，而是與 plasminogen 形成 1:1 複合物誘發構形改變、暴露活性位後再去活化更多 plasminogen，無纖維蛋白專一性、會造成全身溶解狀態；急性心肌梗塞時常以 150 萬單位靜脈輸注 30–60 分鐘，但約 5% 有過敏反應、且病人可產生抗體（含曾感染鏈球菌者）降低療效並限制重複使用，輸注時常見因 plasmin 釋放 bradykinin 而短暫低血壓。anistreplase 與 urokinase 在美國均已不供應。
123.1.0.5 🎯 醫學生最該記住的 8 件事
- 動脈血栓富血小板（白）→ 抗血小板藥；靜脈血栓富纖維蛋白（紅）→ 抗凝血藥；纖溶藥保留給急性需立即溶栓者。這個對照是整章的骨架。
- Aspirin 不可逆抑制 COX-1，效果持續血小板壽命（約 10 天）；多數適應症 75–100 mg/天，已不常規用於初級預防（出血超過益處）。
- P2Y12 抑制劑：clopidogrel/prasugrel 不可逆且為前驅藥（clopidogrel 受 CYP2C19 多型性影響）；prasugrel 在 >75 歲、<60 kg、中風史者要避免/禁忌；ticagrelor 可逆、不需活化、副作用呼吸困難。
- 肝素靠 antithrombin、anti-Xa:anti-IIa = 1:1，aPTT 監測（治療對應延長 2–3 倍）、protamine 逆轉（1 mg/100 units，最多 50 mg）；LMWH 比值 2:1–4:1、半衰期 4–6 h、多免監測（腎差/肥胖/孕婦測 anti-Xa）、protamine 只能部分逆轉。
- HIT 典型 5–14 天、血小板降 ≥50% 或 <100,000，會引起血栓（靜脈 > 動脈）；處理：停所有肝素、改 argatroban/bivalirudin/fondaparinux/rivaroxaban、不輸血小板、血小板回升前不給 warfarin。
- Warfarin 抑制 VKOR，影響 II/VII/IX/X 與蛋白 C/S；起效慢需橋接 ≥5 天；多數目標 INR 2–3、機械瓣膜 2.5–3.5；逆轉用維生素 K + 4F-PCC；蛋白 C/S 缺乏者不橋接會皮膚壞死；妊娠禁忌。
- DOAC：dabigatran 抑制凝血酶、其餘抑制 Xa；免常規監測、顱內出血少於 warfarin；機械瓣膜與妊娠禁忌。逆轉：dabigatran→idarucizumab 5 g IV、Xa 抑制劑→andexanet alfa 或 4F-PCC（維生素 K 無效）。
- 纖溶藥把 plasminogen 變 plasmin；alteplase 及其衍生物（tenecteplase、reteplase）為纖維蛋白專一性，alteplase 總劑量約 90–100 mg；streptokinase 非專一、約 5% 過敏且會產生抗體。
來源：Harrison 22e Ch.123。劑量、比值、半衰期、INR 目標、逆轉劑方案均對照原文（Table 123-1、123-5、123-6、123-9 等）；缺血性心臟病、中風、DVT/PE 的診治分見 Ch.284、318、290。（台灣臨床：DOAC 各品項與 idarucizumab/andexanet 之健保給付與適應症規範依當期公告為準，機械瓣膜病人仍以 warfarin 加 INR 監測為標準處置。）