19.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。頸痛是全球性的高盛行問題，在美國甚至是失能的第四大原因，影響各年齡、性別與職業的人。它看似平凡，臨床上的學習重點卻不在「怎麼止痛」，而在「會不會漏掉危險病因」——因為頸椎裡走著脊髓，一旦壓迫或損傷就是四肢癱瘓的等級。讀這章請把握一條主軸：先判斷這個痛有沒有「神經病變成分（neuropathic component）」，也就是痛是不是來自可辨識的神經根（cervical radiculopathy）或脊髓（myelopathy）；再用紅旗（red flags）去攔截感染、惡性腫瘤、外傷與血管病變等致命病因。心法是：完整病史 → 找紅旗 → 神經學定位 → 影像對焦。

19.1.0.1 📌 一頁重點

流行病學速記：頸痛 lifetime prevalence 接近 50%，女性風險高於男性，發生率隨年齡上升、在中年後期達到高峰。它是美國失能的第四大原因。風險因子包括基因、頭痛、睡眠障礙、抽菸、肥胖、久坐、外傷、過去頸痛或背痛史、工作滿意度低與整體身心健康差。
第一個分岔：這個頸痛有沒有神經病變成分？沒有→多為機械性/肌肉骨骼性（cervical myofascial pain、whiplash、退化性 disc disease）；有→radiculopathy（神經根）或 myelopathy（脊髓），需要完整神經學檢查與 MRI。
頸椎活動度的關鍵數字：頸部屈伸與旋轉約 50% 來自寰樞關節（C1-C2）、50% 來自 subaxial（C3-C7）；任何活動受限都該進一步釐清。
退化性 radiculopathy 的成因比例：椎間盤突出（herniated disk）約佔 25%；骨刺、肥厚的 facet 與 uncovertebral 關節造成的椎間孔狹窄，可單獨或合併造成約 70%。最常受影響的神經根是 C7，其次 C6。
退化性頸髓病變（degenerative cervical myelopathy）是隱性殺手：早期症狀極輕微（手部靈巧度下降、「笨拙感」、麻刺），易被當成老化而錯過，診斷延遲可達 2 年；但早期手術預後較好，所以早辨識、早轉介是關鍵。
Red flags（Table 19-2）：發燒、頸僵硬、嚴重頸痛與壓痛、斜頸；癌症史、不明體重減輕、感染徵象、物質濫用、發炎性關節炎、先天疾病或脊椎疾病家族史、近期頭頸外傷；上下肢無力或感覺異常、UMN 徵象（Hoffmann、clonus、Babinski）、反射亢進、步態不穩、tandem gait 困難、鞍區麻木、大小便失禁、進行性神經學缺損。
影像原則：X 光（正側位＋屈伸位）篩骨折、不穩、骨關節炎；CT 看骨折與術後硬體；MRI 是軟組織（脊髓、椎間盤）的黃金標準，用於 radiculopathy、myelopathy 或排除惡性/感染。但無症狀者 MRI 異常率很高，不可常規 MRI，要有強指徵才做。
治療大方向：多數急性頸痛會自行改善；先 NSAID/acetaminophen、冷熱敷、衛教與運動復健。手術只保留給進行性運動缺損、保守治療無效的功能受限疼痛，或脊髓壓迫。

19.1.0.2 為什麼這章重要

頸痛遠比下背痛更容易漏掉嚴重病因，原因就在於頸椎內含脊髓，而早期脊髓受壓的訊號往往隱晦得像「年紀大了、肩頸僵硬」。原文特別點名退化性頸髓病變這個臨床陷阱：初期可能只是手指變笨、扣鈕扣困難、寫字變慢或一種說不上來的「笨拙感」，當主訴又只是「脖子痛」時，很容易被忽略。但這類病人最先接觸的往往是基層醫師，而在高齡化社會中只會越來越常見——這正是醫學生與住院醫師最需要練就的「攔截能力」。

沒搞懂這章，臨床上常犯的錯有四種典型：第一，老人跌倒後頸痛當成單純肌肉拉傷，漏掉頸椎骨折而導致脊髓損傷；第二，把進行性的頸髓病變當成退化老化而一拖再拖，等到步態障礙、四肢輕癱、大小便失禁才處理，往往已是不可逆；第三，遇到發燒合併持續頸痛卻沒想到頸椎骨髓炎或硬膜外膿瘍；第四，把突發頸痛合併神經學症狀的椎動脈剝離誤判成單純落枕。這章要訓練的，就是讓這些情境在腦中自動亮紅燈。

19.1.0.3 核心解剖與神經根定位

頸椎有 7 節椎體、8 對神經根（C8 在 T1 之上），radiculopathy 的痛與無力會沿著對應的 dermatome 與 myotome 分布（Table 19-1），精準描述疼痛模式有助於判斷是否為神經病變性、以及問題出在哪一節。臨床上最實用的對照如下：

C5 根：反射看 biceps；感覺在外側三角肌區；運動看三角肌外展、菱形肌；痛分布於外側上臂與內側肩胛。
C6 根：反射看 biceps；感覺在拇指/食指掌側與前臂外側背側；運動看 biceps（屈肘旋後）、pronator teres；痛分布於前臂外側、拇指與食指。
C7 根：反射看 triceps；感覺在中指與前臂背側；運動看 triceps（伸肘）、腕與指伸肌；痛分布於上臂後方、前臂與手背。
C8 根：反射看 finger flexors；感覺在手與前臂內側；運動看拇指外展與第一背側骨間肌；痛分布於第四、五指與手前臂內側。
T1 根：反射看 finger flexors；感覺在腋下、上臂與前臂內側；運動看手部內在肌；痛分布於上臂內側與腋下。

要記住一個容易被遺忘的細節：頸痛可以是 radiculopathy 的唯一症狀，尤其當受影響的是 C4 或更高位的神經根時，可能完全沒有手臂的放射症狀。所以「沒有手麻」不等於「沒有神經根問題」。

19.1.0.4 床邊神經學檢查：四個必會動作

當病人描述像神經根痛或其他神經病變性疼痛時，必須做完整神經學檢查（顱神經、肌力、感覺、協調、反射、步態）。其中有四個床邊測試在頸痛特別有價值：

Spurling’s maneuver（神經根病變）：被動將病人的頸部向患側旋轉並側彎，再對頭頂施以軸向壓迫；若誘發或加重上肢的神經根痛即為陽性。它測的是頸椎來源的 radiculopathy。
Lhermitte’s sign（脊髓病變）：輕輕讓病人屈頸，若誘發一道電擊樣疼痛沿脊椎或四肢竄下即為陽性，代表底層有頸髓病理。
Hoffmann’s test（脊髓病變/反射亢進）：只要懷疑頸髓病變就該做。檢查者彈撥中指遠端指節，若病人不自主屈曲並內收拇指與食指即為陽性，是反射亢進的 UMN 徵象。
Ankle clonus（脊髓病變）：快速背屈踝關節並維持壓力，若出現超過三下的陣攣即為 UMN 徵象，提示脊髓病理。

此外要請病人走 tandem gait（足跟接足尖一直線走）：這仰賴本體感覺、協調與肌力，若出現任何不平衡（無法完成），就要考慮脊髓壓迫。把這幾個動作串起來，就是區分「神經根」與「脊髓」的床邊利器。

19.1.0.5 機械性（非神經學）頸痛：最常見的一群

多數急性頸痛屬於機械性、肌肉骨骼性，由頸椎與軟組織病變引起，通常因活動而誘發，伴隨局部壓痛與活動受限。

頸椎肌筋膜疼痛（cervical myofascial pain） 是非常常見的臨床狀況，可瀰漫於整個頸肩區，頸椎活動受限可引發這種非特異性疼痛。其標誌是肌筋膜激痛點（trigger points）——藏在緊繃肌束內、可觸及的結節。

Whiplash（揮鞭式損傷） 通常由車禍造成，一般相信是 facet joint（小面關節）受傷為其疼痛機轉。要記住一個數字：約 50% 的 whiplash 病人在一年後仍有持續頸痛，所以它並非總是良性短暫。臨床上早期主動活動與運動，效果優於長期硬式頸圈固定。

退化性頸椎椎間盤疾病（degenerative cervical disk disease） 相當常見。退化的椎間盤含有促發炎細胞激素等發炎介質，會刺激支配椎間盤的發炎反應性感覺神經纖維，產生所謂「discogenic」的傷害性疼痛。當頸椎間盤突出時，可同時造成 radiculopathy 與 myelopathy；此時的頸痛往往是多重機轉的綜合——受壓神經根或脊髓的缺血，加上退化椎間盤的發炎。

19.1.0.6 神經根病變（radiculopathy）：怎麼來、怎麼處理

Cervical radiculopathy 是頸椎神經根受壓所致。成因比例值得背：約 25% 來自椎間盤突出；而骨刺、肥厚的 facet 與 uncovertebral 關節造成的椎間孔狹窄，可單獨或合併造成約 70%。機轉雖未完全清楚，但受影響神經根的缺血與缺氧似乎是損傷與症狀的關鍵。最常受影響的是 C7，其次 C6。 除了頸痛，依受影響的神經根不同，常伴隨肩部、肩胛間或上肢的疼痛、感覺異常與運動無力。

處理上，由椎間盤疾病引起的急性神經根病變自然病程其實偏良性，許多病人不需特定治療就會改善。初始治療可用 NSAID、acetaminophen（可加或不加肌肉鬆弛劑），並避免誘發症狀的活動，搭配溫和的監督性運動、避免不活動。對急性或亞急性椎間盤相關的神經根痛，短療程高劑量口服類固醇快速減量、或影像導引下的硬膜外類固醇可能有效，但缺乏嚴謹試驗證實。要特別警覺：頸部注射的併發症風險高於下背，文獻已報告椎動脈剝離、硬膜穿刺、脊髓損傷與椎動脈栓塞等。軟式頸圈可藉限制反射性活動而稍微緩解，硬式頸圈通常難以耐受。

若神經根病變是頸椎退化合併椎間孔狹窄的骨性壓迫所致，應定期追蹤是否進展，並可考慮手術減壓。手術的明確適應症包括：神經根壓迫造成的進行性運動缺損、保守治療無效且功能受限的疼痛，或脊髓壓迫。 手術方式有前位頸椎椎間盤切除/椎體切除併融合（ACDF/corpectomy and fusion）、後位椎板切除、椎板成形術或椎板切除併融合。要記得一個長期數字：融合節段相鄰的頸椎日後發生 radiculopathy 或 myelopathy 的風險約每年 3%、每十年 26%；這雖常被說成手術的晚期併發症，也可能只是退化性頸椎椎間盤疾病的自然病程。

19.1.0.7 脊髓病變（myelopathy）：最不能錯過的隱性殺手

退化性頸髓病變（degenerative cervical myelopathy） 是一個概括名詞，涵蓋各種造成頸椎管症狀性狹窄的退化性疾病——頸椎骨關節病（cervical spondylosis）、後縱韌帶骨化、退化性椎間盤疾病、黃韌帶骨化等。這些病變壓迫頸髓而導致脊髓損傷，也是頸痛的常見原因。

臨床上最危險的特性是初期症狀極度輕微且容易誤導：可能只是麻刺感、輕微的手部靈巧度下降、或一種「笨拙感」，在主訴是頸痛時尤其容易被忽略。嚴重失能（步態障礙、四肢輕癱、大小便失禁）往往較晚才出現。原文特別指出，從症狀出現到確診的延遲可長達 2 年。但好消息是：及早診斷、在疾病初期及時手術，臨床預後往往較好；而且退化性頸髓病變的惡化通常是緩慢、階梯式漸進的，這給了我們攔截的時間窗。所以醫學生要把「手變笨 + 走路不穩 + Lhermitte 陽性」這組合，與床邊的 Hoffmann、clonus、tandem gait 困難連起來，看到就要排 MRI、儘早轉介。

19.1.0.8 不能漏的危險病因（Red Flags 背後的疾病）

惡性腫瘤（neoplastic）：脊椎腫瘤位於頸椎時會痛，其中轉移（metastases）是最常見的硬膜外脊椎腫瘤。雖然脊椎轉移病人中頸椎受累者不到 20%，但頸痛是這些病人最常見的症狀，特徵是休息也不緩解、夜間更痛，有時造成病理性骨折。原發脊髓腫瘤（schwannoma、meningioma、髓內腫瘤）多造成神經病變性頸痛；原發脊椎骨腫瘤（hemangioma、chordoma）多造成傷害性頸痛；多發性骨髓瘤、淋巴瘤等全身性腫瘤侵犯頸椎時也會痛。看到 >50 歲、有癌症史、不明體重減輕、夜間痛、休息不緩解，就要查。

感染（infectious）：頸椎骨髓炎與椎間盤炎雖比胸腰段少見，但會造成持續性頸痛；發燒不一定存在（在許多病人缺席），這正是診斷延遲的陷阱。凡是頸痛合併不明發燒，都要想到，尤其在靜脈藥物濫用、免疫低下、糖尿病等易感染族群。頸椎硬膜外膿瘍可造成嚴重頸痛與因脊髓受壓而進行性惡化的神經學缺損，常需緊急手術。腦膜炎則通常伴隨發燒與頭痛。

血管性（vascular）：這類頸痛常突然發生。椎動脈與頸動脈剝離（dissection） 可造成突發頸痛與頭痛——臨床上頸部 high-velocity 推拿或外傷後新發的頸痛合併後循環神經學症狀（眩暈、構音障礙、共濟失調等），要把剝離當成優先鑑別，影像以 MRA/CTA 頸部評估（屬一般神經科教學，原文僅列剝離為突發頸痛原因）。急性冠心症候群可表現為轉移痛到頸部。頸椎動靜脈畸形出血、頸椎硬膜外血腫也會造成急性頸痛；後者典型表現為突發頸痛加神經學缺損，容易被誤診為中風，但「按壓棘突會加重頸痛」是有用的鑑別點。

外傷性（traumatic）：頸椎骨折與脫位若合併頸髓損傷，是會危及生命的狀況；傷害性與神經病變性疼痛可並存，頸部固定（immobilization）至關重要，既減痛又能因脊椎不穩而預防進一步脊髓損傷。（台灣臨床：老年人跌倒後即使力量看似正常，只要有頸部中線壓痛或神經學異常，就應頸圈固定並影像評估，odontoid 等齒突骨折在骨質疏鬆老人需特別留意——此為外傷處置常識，原文僅強調外傷骨折與固定原則。）

自體免疫/發炎性（autoimmune/inflammatory）：類風濕性關節炎（RA）常侵犯頸椎，最常因頸椎不穩而痛——約 50% 的 RA 病人有寰樞關節半脫位（atlantoaxial subluxation），可能導致神經學惡化。臨床意涵很實際：RA 病人在插管或頸部操作前必須評估 C1-C2 穩定性（此插管前評估屬麻醉常識，原文點出半脫位比例與神經惡化風險）。風濕性多發性肌痛以頸、肩、骨盆帶的疼痛僵硬表現；僵直性脊椎炎也會頸痛（但慢性背痛更常見，且這類痛在休息/不活動時加重）；crowned dens syndrome（齒突周圍 CPPD 結晶沉積）也是嚴重頸痛與僵硬的原因。

先天性與內分泌/代謝性：Chiari 第一型畸形可造成咳嗽加重的頭痛與頸痛。Paget’s disease 侵犯頸椎時可造成休息時更明顯的頸痛；骨質疏鬆（含副甲狀腺亢進、長期類固醇引起）與維生素 D 代謝異常的骨軟化症可造成病理性骨折，雖多影響腰胸椎，侵犯頸椎時也會痛。

19.1.0.9 評估流程與影像策略

完整病史是核心：要了解主訴、找紅旗，並從職業、整體健康與過去病史推測可能的疼痛來源與風險因子。癌症史、發燒、體重減輕應促使排除惡性與感染。要釐清疼痛性質（鈍痛、銳痛、電擊、刺痛、痙攣）與加重/緩解因子；放射到後枕、手臂或手部要警覺 radiculopathy。一定要主動問：四肢有無麻刺、手是否笨拙、字跡有無改變、扣鈕扣有無困難、步態是否不穩、有無鞍區麻木、有無大小便失禁——這些正是 myelopathy 的早期線索。

身體檢查從觀察開始：頭頸肩有無變形、腫塊、皮膚變化或外傷徵象；確定痛的位置、程度與是否干擾日常功能；評估頸與肩的活動範圍並記錄受限或防衛。記得活動度的 50%/50% 規則（C1-C2 與 C3-C7），任何受限都要追查底層病理。接著依病史與理學發現選擇檢查：

X 光（正側位＋屈伸位）：方便可得，可篩骨折、不穩與骨關節炎，常能引導進一步檢查。
CT：懷疑骨折或評估過去手術硬體併發症時使用；但對軟組織顯影差，不適合評估脊髓或排除椎間盤病變。
MRI：軟組織（脊髓、椎間盤）的黃金標準，用於 radiculopathy、myelopathy 或其他神經缺損，也是排除惡性與感染的首選影像。但無症狀者 MRI 異常（尤其退化變化）比例很高，必須謹慎、僅在病史/理學/X 光有強指徵時才做。
CT myelography：MRI 禁忌者的替代，於 CT 前將顯影劑注入脊椎管評估脊髓與周邊結構。
EMG/NCS：診斷明確時通常不需要；當症狀與 MRI 不符時有幫助，可區分脊椎來源的 radiculopathy、周邊神經病變與臂神經叢病變。高度臨床懷疑但電生理陰性時，轉介神經科。
常規血液檢查：對多數頸痛價值有限；但懷疑感染、惡性、發炎性關節炎或神經肌肉疾病時，應抽對應血液檢驗。

評估的最重要目標，永遠是辨識非肌肉性的疼痛來源、找出臨床危險的底層病理（Table 19-2）。

19.1.0.10 治療原則：先攔截紅旗，再對因處理

頸痛的鑑別很廣，治療應對因量身訂做；最重要的仍是辨識提示 myelopathy、惡性、感染或嚴重脊椎損傷的紅旗，這些都需要緊急評估。整體而言頸痛的治療證據不如下背痛完整，但原則相近。

無神經學發現的頸痛：多數急性病人會自行改善，治療目標是快速恢復功能與止痛。可用 NSAID、acetaminophen、冷熱敷單用或併用；要衛教病人良性的自然病程，避免不必要的恐懼與過度影像要求。被症狀干擾睡眠者，夜間可用 cyclobenzaprine（5–10 mg）緩解肌肉痙攣並助眠。監督性運動（含或不含關節鬆動術）似乎有效，常見肩部繞環與頸部伸展，McKenzie 復健法是廣泛使用的選項之一。部分病人用軟式頸圈可獲得些微緩解，風險與成本都低；按摩可帶來暫時緩解。慢性頸痛者，監督性運動計畫能緩解症狀並改善功能；針灸相較假處置可提供短期效益，是一種選項。單獨的脊椎徒手操作（spinal manipulation）未被證實有效且有受傷風險。 無神經學發現、無不穩、無骨折者，手術角色非常有限；保守治療無效的頑固疼痛可轉介疼痛科，源自 facet 關節的頸痛可用透視導引射頻燒灼有效治療，但須謹慎選擇病人。

有 radiculopathy 或神經學發現的頸痛：處理見前述 radiculopathy 段落——多數仍偏良性、可保守，但要嚴守手術適應症（進行性運動缺損、頑固功能受限痛、脊髓壓迫），並牢記頸部注射併發症風險較高。

19.1.0.11 易犯錯誤對照

錯誤	正確做法
把進行性 myelopathy 當老化退化	抓 UMN 徵象（Hoffmann/clonus/Babinski、反射亢進）＋手部精細動作下降＋步態/ tandem 異常 → MRI、儘早轉介
「沒有手麻」就排除神經根問題	C4 以上神經根的 radiculopathy 可僅以頸痛表現
發燒合併持續頸痛只想到落枕	想到頸椎骨髓炎/硬膜外膿瘍，留意發燒可能缺席
對所有頸痛常規 MRI	無症狀者異常率高；無紅旗的機械性頸痛不需常規 MRI
Whiplash 一律長期硬式頸圈	早期主動活動與運動較好；硬式頸圈通常難耐受
把頸部硬膜外血腫當單純中風	按壓棘突加重頸痛是鑑別線索
忽略頸椎活動受限	任何活動受限都要追查底層病理（記 50% C1-C2 / 50% C3-C7）

19.1.0.12 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

第一個分岔是「有沒有神經病變成分」：分清機械性（肌筋膜、whiplash、discogenic）與神經學（radiculopathy／myelopathy）；後者要做完整神經學檢查與 MRI。
退化性頸髓病變是隱性殺手：早期只是手變笨、笨拙感、麻刺，診斷可延遲達 2 年；惡化呈緩慢階梯式，早辨識、早手術預後較好。把「手笨＋步不穩＋Lhermitte／Hoffmann／clonus／tandem 異常」串起來就排 MRI。
背好成因數字：radiculopathy 約 25% 來自椎間盤突出、約 70% 來自骨刺/facet/uncovertebral 狹窄；最常受影響 C7、次為 C6；頸椎轉移雖 <20% 的脊椎轉移病人才侵犯，但頸痛是其最常見症狀，且休息不緩解、夜間更痛。
熟記 red flags（Table 19-2）與其疾病：發燒/感染、癌症史與體重減輕、外傷、UMN 徵象與進行性神經缺損、大小便失禁；RA 約 50% 有寰樞關節半脫位（操作/插管前要評估）。
影像策略：X 光（含屈伸位）篩骨折/不穩、CT 看骨折與硬體、MRI 是脊髓與椎間盤的黃金標準；但無症狀者 MRI 異常率高，不可常規 MRI，要有強指徵。
治療先攔截紅旗、再對因：多數頸痛自限，先 NSAID/acetaminophen＋衛教＋運動；手術只給進行性運動缺損、頑固功能受限痛或脊髓壓迫；頸部注射併發症風險高於下背，單獨徒手操作無效且有風險。

來源：Harrison 22e Ch.019。