16.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

M6 / PGY 國考衝刺。位置、機轉、signs 是必考重點。

16.2.0.1 📌 一頁重點整理 (Cram Sheet)

16.2.0.1.1 🔥 高 yield 12 條
  1. 體性痛（parietal）= 局部 + 銳 + 靜止好（腹膜炎）
  2. 內臟痛（visceral）= 模糊 + 絞痛 + 坐立不安（早期）
  3. 轉移痛 共 spinal segment（膽囊→右肩、MI→上腹）
  4. 6 殺手：AAA / MI / Mesenteric / Perforation / Ectopic / Appy
  5. 「Pain out of proportion」+ AF/CHF/老人 = Mesenteric ischemia
  6. 女性腹痛必 βhCG
  7. 闌尾炎臍周圍 → RLQ migration
  8. Charcot triad = ascending cholangitis
  9. Murphy’s sign = acute cholecystitis
  10. Cullen + Grey-Turner = 出血性胰臟炎
  11. 木板腹 + free air = perforation
  12. Cope’s 規則：腹痛 > 6 小時 = surgical until proven otherwise
16.2.0.1.2 🔢 必背數字 / 標誌
病 數字 / 標誌
AAA 高警覺 直徑 > 5 cm
Mesenteric ischemia mortality 50-80%
Lactate 警戒值 > 2
Appendicitis perforation 24-48h（小孩更快）
Charcot triad（膽管炎） fever + jaundice + RUQ
Reynolds pentad + shock + altered mental
Pancreatitis Atlanta criteria 3 中 2：腹痛 / amylase or lipase ↑ 3× / 影像
Lipase > amylase 對胰臟炎 較特異性
Ranson criteria admit + 48h
BISAP score < 24h 評估
16.2.0.1.3 ⚠️ 易錯陷阱
  • 給止痛掩蓋診斷（錯，現代不再 withhold）
  • 老人不發燒 = 沒感染（錯，老人 atypical）
  • 育齡女腹痛不驗 βhCG（錯，必驗）
  • WBC 正常 = 排除 appendicitis（錯，5-10% 正常）
  • 急性腹痛給 NSAID（錯，胃 + 腎風險）
  • AAA 等更詳細影像（錯，bedside US 確診直接 OR）

16.2.0.2 ⭐ 高 yield 摘要

16.2.0.2.1 三大機轉
機轉 神經 特徵 例子
體性 (Parietal) 體神經 局部、銳、靜止好 腹膜炎、闌尾炎晚期
內臟 (Visceral) 自律神經 模糊、絞、躁動 腎結石、闌尾炎早期
轉移 (Referred) 共 spinal segment 跨區 膽囊→右肩、MI→上腹
16.2.0.2.2 位置 → DDx 表（必背）
位置 第 1 想 第 2 想 第 3 想
RUQ 膽石/膽囊炎 膽管炎 肝炎 / 右下肺炎
Epigastric 胃潰瘍 / 胰臟炎 下壁 MI AAA / GERD
LUQ 脾梗塞/破裂 胰尾 大腸 splenic flexure ischemia
RLQ 闌尾炎 Ovarian torsion / Ectopic Crohn’s / 腎結石
LLQ 憩室炎（老人） Ovarian torsion / Ectopic 腎結石
全腹 Mesenteric ischemia 腸阻塞 DKA / 穿孔
16.2.0.2.3 經典 signs（OSCE 必考）
Sign 機轉 / 病
McBurney’s point 闌尾炎 — RLQ 1/3-1/2 from ASIS to umbilicus
Rovsing’s sign 闌尾炎 — 壓 LLQ 引發 RLQ 痛
Psoas sign 闌尾炎（retrocecal）— 抬右腿引痛
Obturator sign 闌尾炎（pelvic）— 髖內旋引痛
Murphy’s sign 急性膽囊炎 — 吸氣時 RUQ 壓痛 → 暫停呼吸
Cullen’s sign 出血性胰臟炎 — 臍周圍紫斑
Grey-Turner’s sign 出血性胰臟炎 — 側腰紫斑
Charcot triad 急性膽管炎 — fever + jaundice + RUQ
Reynolds pentad + shock + altered mental
Boas’ sign 急性膽囊炎 — 右肩胛下 hyperesthesia
Carnett’s sign 腹壁 vs 腹腔內：抬頭仰躺後痛仍存在 → 腹壁
Markle / heel jar 腹膜炎 — 跳起腳跟落地引痛
Kehr’s sign 脾破裂 — 左肩痛（橫膈受激）
16.2.0.2.4 急腹症 6 大 (Surgical Acute Abdomen)
病 特徵
AAA rupture 三聯：腹/背痛 + 低 BP + pulsatile mass
Perforation 木板腹 + free air
Mesenteric ischemia Pain out of proportion + AF
Appendicitis 臍 → RLQ + signs
Ectopic rupture 育齡女 + βhCG + shock
卵巢扭轉 突發單側下腹痛 + N/V
16.2.0.2.5 Pancreatitis 必背

Atlanta criteria 3 中 2： 1. 上腹痛放射到背 2. Amylase/Lipase ≥ 3× ULN 3. 影像（CT/US/MRI）變化

病因 GET SMASHED： - Gallstone - Ethanol - Trauma - Steroid - Mumps / Malignancy / Microbe - Autoimmune - Scorpion sting - Hyperlipidemia / Hypercalcemia / Hypothermia - ERCP - Drugs

Severity scoring： - Ranson criteria（admit + 48h） - APACHE II - BISAP（< 24h） - Atlanta classification (mild / moderate / severe)

16.2.0.2.6 腸阻塞（SBO vs LBO）
SBO LBO
位置 中央 / periumbilical 下腹
性質 colicky 較鈍痛
嘔吐 早期、頻 晚期、糞便樣
Distention 中等 顯著
X-ray 階梯狀 air-fluid level 結腸大腸氣
病因 adhesion / hernia / tumor tumor / volvulus / diverticular
16.2.0.2.7 Mesenteric Ischemia 分型
Type 機轉 危險
Acute embolic SMA AF, valvular HD 最常見
Acute thrombotic SMA Atherosclerosis 老 + ASCVD
Non-occlusive (NOMI) Low cardiac output / vasopressor ICU 病人
Mesenteric venous thrombosis Hypercoagulable / portal HTN 較少
Chronic mesenteric ischemia 飯後腹痛 + 體重下降 “intestinal angina”

16.2.0.3 🏆 易混淆對照

16.2.0.3.1 Cholecystitis vs Cholangitis vs Pancreatitis
Cholecystitis Cholangitis Pancreatitis
位置 RUQ RUQ Epigastric → 背
黃疸 少 常有 少
發燒 + +++ ±
Murphy + + −
三聯 — Charcot Atlanta
16.2.0.3.2 急性闌尾炎 vs Mesenteric adenitis
  • Appendicitis: 臍 → RLQ + signs + WBC ↑
  • Mesenteric adenitis: 兒童、URI 史、WBC 正常 / mildly ↑、CT 看 lymph node enlargement
16.2.0.3.3 卵巢扭轉 vs Ectopic vs PID
Torsion Ectopic PID
起始 突發 漸進 → 突發（破裂） 漸進
βhCG 陰 陽 陰
月經史 不一定 遲 月經前後
Cervical motion 可+ + CMT 強+
處置 緊急手術 OR or MTX 抗生素
16.2.0.3.4 大網膜中風 (Omental infarction) vs Appendicitis
  • 罕見，瘦兒童、突發 RUQ/RLQ 痛、CT 看 fat stranding 但闌尾正常
  • 多 self-limited

16.2.0.4 📝 過去考題類型

16.2.0.4.1 必考
  • 三大疼痛機轉
  • 位置 → DDx
  • 經典 signs（McBurney、Murphy、Charcot、Cullen、Grey-Turner、Rovsing）
  • Pancreatitis Atlanta criteria
  • Cholangitis Charcot triad / Reynolds pentad
  • Pain out of proportion → Mesenteric ischemia
  • 育齡女 + 腹痛 + βhCG = ectopic 必排除
16.2.0.4.2 OSCE
  • Abdominal pain history（OPQRST + 月經 + 排便排尿）
  • Physical exam（4 quadrant 順序、signs）
  • 鑑別診斷思考（地點 + 機轉 + must-not-miss）
16.2.0.4.3 陷阱題
  • 老人闌尾炎 atypical（不發燒、WBC 正常）
  • 給 NSAID 急性腹痛
  • 漏 βhCG
  • 「肚軟 = 沒事」漏 mesenteric / AAA

16.2.0.5 🎯 自我檢測（10 題）

  1. Q：腹膜炎病人特徵是「躁動」還是「靜止」？為什麼？ A：靜止；體性痛被刺激加劇，所以避動

  2. Q：「Pain out of proportion to physical findings」最該想的是？ A：Acute mesenteric ischemia

  3. Q：Charcot triad 三項？什麼病？ A：Fever + jaundice + RUQ pain；ascending cholangitis

  4. Q：Cullen / Grey-Turner sign 表示？ A：出血性胰臟炎（嚴重）

  5. Q：闌尾炎為什麼會 migration？ A：早期 visceral pain（內臟、肚臍周圍）→ 晚期 inflammation 到腹膜 → parietal pain（局部 RLQ）

  6. Q：女性 RLQ 痛必驗什麼？ A：β-hCG（排除 ectopic）

  7. Q：Murphy’s sign 怎麼做？ A：右肋下深壓 + 病人吸氣 → 因痛而暫停呼吸 = 陽性 → cholecystitis

  8. Q：胰臟炎 Atlanta criteria 3 中 2 條件？ A：腹痛 / lipase or amylase ≥ 3× ULN / 影像變化

  9. Q：AAA 三聯？ A：腹/背痛 + 低血壓 + pulsatile abdominal mass

  10. Q：Acute mesenteric ischemia early indicator？ A：Lactate > 2（其他血液檢驗多正常）

16.2.0.6 📚 想深入請看

⚠️ AI 草稿，未經盧醫師驗證。