82.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。頭頸部癌涵蓋口腔、咽（鼻咽、口咽、下咽）、喉與副鼻竇等上呼吸消化道黏膜表面的鱗狀細胞癌，加上組織學迥異的唾液腺腫瘤。學這一章請抓住三條主軸：第一，危險因子決定一切——傳統的菸與酒（在台灣再加上檳榔）與兩種病毒（口咽癌的 HPV、鼻咽癌的 EBV）各自對應不同的好發部位、年齡與預後；第二，HPV 相關口咽癌是近二十年最大的流行病學轉變，發生在較年輕、不吸菸的族群，且預後明顯較好；第三，治療依「侷限／局部晚期／復發轉移」三大臨床分組選擇手術、放療或同步化放療，器官保留是核心目標。
82.1.0.1 📌 一頁重點
- 本質：頭頸部上皮癌絕大多數是鱗狀細胞癌（SCC），源自黏膜表面；唾液腺腫瘤在病因、病理、表現與治療上自成一格。甲狀腺惡性腫瘤另見 Ch 397。
- 流行病學：美國 2023 年估計新增約 66,920 例（口腔、咽、喉），約佔成人惡性腫瘤 6%，估計死亡約 15,400 例；全球每年逾 50 萬例。西方口咽癌發生率持續上升，鼻咽癌則在東亞與部分地中海國家為地方流行病。
- 危險因子：菸 + 酒為最主要，併用具加成（synergistic）效果；無煙菸草致口腔癌；EBV → 鼻咽癌（地方流行區，與鹹魚、室內污染有關）；HPV（主為 16 型）→ 口咽癌（扁桃腺、舌根）；檳榔（台灣臨床）。
- HPV+ 口咽癌：發生於較年輕、不吸菸者，常以頸部淋巴結腫大為首發，預後較佳（尤其非吸菸者），AJCC 第 8 版有獨立分期。
- 症狀：持續性頸部腫塊、聲音沙啞（喉癌早期）、吞嚥痛、耳痛（轉移痛）、鼻塞/鼻出血、單側漿液性中耳炎（排鼻咽癌）。
- 評估：完整耳鼻喉檢查 + 視診觸診 + CT/MRI 評估範圍 + 胸部 CT/PET 找轉移與第二原發 + 麻醉下內視鏡多處切片（確診標準）。
- 治療三分組：侷限期 → 手術或放療（5 年存活 60–90%）；局部晚期 → 同步化放療（cisplatin）或手術加術後輔助；復發/轉移 → 全身性治療（含免疫檢查點抑制劑、cetuximab）。
82.1.0.2 一、頭頸部癌是什麼、有多常見
頭頸部上皮癌起源於頭頸部的黏膜表面，組織學上典型為鱗狀細胞。這個大類包含副鼻竇、口腔，以及鼻咽、口咽、下咽與喉的腫瘤。唾液腺腫瘤則與常見的頭頸部癌在病因、組織病理、臨床表現與治療上都不一樣，它們罕見且組織學高度異質。甲狀腺惡性腫瘤不在本章，另見 Ch 397。
流行病學上，美國 2023 年估計新增頭頸部癌（口腔、咽、喉）約 66,920 例，約佔成人惡性腫瘤的 6%，估計死亡約 15,400 例；全球每年發生數超過五十萬。地域分布很有臨床意義：在北美與歐洲，腫瘤多源自口腔、口咽或喉，且口咽癌的發生率在西方持續上升（與 HPV 有關，後述）；而鼻咽癌則在東亞與部分地中海國家為地方流行病——這正是台灣與華南族群要特別警覺的一塊。
82.1.0.3 二、危險因子與分子機轉：菸酒、檳榔、HPV 與 EBV
酒精與菸草是頭頸部癌最重要的環境危險因子，兩者併用具加成作用。 無煙菸草（smokeless tobacco）是口腔癌的致病因子；其他潛在致癌物包括大麻，以及鎳精煉、紡織纖維、木工等職業暴露。在台灣，檳榔與口腔癌的強烈相關是本土最重要的補充（台灣臨床）——這也是口腔癌成為國人重要癌症的關鍵，菸、酒、檳榔三者同嚼同抽時風險更高。
部分頭頸部癌有病毒病因。EBV（Epstein-Barr virus）感染與鼻咽癌密切相關，尤其在地方流行區；EBV 抗體效價可用來篩檢高風險族群，並正被研究用於監測治療反應。鼻咽癌也與食用鹹魚與室內空氣污染有關。
在西方國家，人類乳突病毒（HPV）與口咽腫瘤發生率上升有關，好發於扁桃腺窩與舌根。美國超過 50% 的口咽腫瘤由 HPV 引起，在許多都會中心比例更高。HPV-16 是主要的病毒亞型，HPV-18 與其他致癌亞型也可見。相對地，菸酒相關癌症發生率在下降。HPV 相關口咽癌發生在較年輕的族群（常為四、五十歲），與較多性伴侶及口交行為相關，預後較好，尤其在非吸菸者。接種九價 HPV 疫苗可能預防此病，但因致癌過程潛伏期長，數十年內不太可能反映在發生率下降上。
飲食可能有影響：蔬果攝取最低者發生率較高，某些維生素（如類胡蘿蔔素）在均衡飲食中可能有保護作用；但補充類視黃醇（如 cis-retinoic acid）並未被證實能預防頭頸部癌或肺癌，且在仍吸菸者可能增加風險。唾液腺腫瘤則尚未找到特定危險因子或環境致癌物。
分子層面，鱗狀細胞頭頸部癌分為分化良好、中等與不良三級，分化不良者預後較差。鼻咽癌中，較少見的角化型鱗癌要與非角化型及未分化型（lymphoepithelioma，含浸潤淋巴球、常與 EBV 相關）區分。機轉上，HPV 致癌基因透過直接抑制 p53 與 RB 腫瘤抑制基因啟動癌化；而 HPV 陰性（菸酒誘導）腫瘤則常見 p53 突變，並涉及有絲分裂訊號、Notch 路徑與細胞週期調控的失常。EGFR 過度表現常見且與不良預後相關，但並非 EGFR 抑制劑反應的良好預測因子（單藥僅約 10–15% 病人有效）。
關於癌化還有一個重要觀念：整個咽部黏膜都暴露於同一批菸酒致癌物，因此會出現多發的同時性（synchronous）或異時性（metachronous）癌。事實上，治療後的早期菸酒相關頭頸部癌病人，死於第二惡性腫瘤的風險比死於原發癌復發更高。這些第二原發多半不是治療引起的，而是反映同一片上呼吸消化道黏膜持續暴露於致癌物，好發於頭頸部、肺與食道——這也是為什麼已罹患頭頸部癌的重度吸菸者建議做肺癌 CT 篩檢。
82.1.0.4 三、各次部位與唾液腺：好發位置與線索
頭頸部癌依次部位（subsite）各有特色，整理如下。
口腔（oral cavity）：包含舌、口底、牙齦、硬腭、頰黏膜。台灣與檳榔、菸、酒強相關。常以不癒合的潰瘍、假牙咬合改變、疼痛性病灶或腫塊表現。白斑（leukoplakia，白色斑塊）與紅斑（erythroplakia，紅色斑塊）為癌前病變，組織學可為增生、化生不良、原位癌，需切片。
口咽（oropharynx）：包含扁桃腺、舌根、軟腭、後咽壁。HPV-16 相關癌在此上升，尤其年輕非吸菸者；舌根或口咽腫瘤可造成舌活動度下降與構音改變，早期常無症狀，HPV 相關者常以頸部淋巴結腫大為首發。
喉（larynx）：聲門（聲帶）癌以聲音沙啞為早期徵象——持續性沙啞應轉介專科做喉鏡與影像；聲門上癌症狀較晚、淋巴轉移較多。菸為主要危險因子。放療常為喉癌首選以保留發聲功能。
下咽（hypopharynx）：包含梨狀竇、後環狀軟骨區、後壁，早期少症狀，可能僅喉嚨痛或耳痛，常較侵襲、發現較晚。
鼻咽（nasopharynx, NPC）：典型早期無症狀，可因阻塞耳咽管造成單側漿液性中耳炎、單/雙側鼻塞或鼻出血；晚期因顱底侵犯造成腦神經病變。與 EBV 強相關，華人與東南亞地方流行。臨床要點：成人單側漿液性中耳炎要排鼻咽癌（台灣臨床）。
唾液腺（salivary gland）：可源自大唾液腺（腮腺 parotid、頷下腺、舌下腺）或小唾液腺。腮腺腫瘤多為良性，但頷下腺與舌下腺約半數、小唾液腺多數為惡性。惡性者包括黏液表皮樣癌（mucoepidermoid）、腺樣囊性癌（adenoid cystic）與腺癌。
副鼻竇（sinonasal）：上頜竇、篩竇、蝶竇等，木屑暴露與腺癌相關，常較晚才表現。
82.1.0.5 四、臨床表現、評估與分期
不同病因對應不同年齡：多數菸草相關頭頸部癌發生在 60 歲以上；HPV 相關常見於四、五十歲較年輕者；而 EBV 相關鼻咽癌可發生於任何年齡，甚至青少年。男性比女性更常受影響（包括 HPV 陽性腫瘤）。對頭頸部有非特異症狀的病人應做完整耳鼻喉檢查，症狀持續超過 2–4 週尤其要警覺。有一句臨床鐵則：若頭頸部病灶以抗生素治療後短期內未消退，必須進一步檢查，不要一味續用抗生素而錯失早期診斷惡性腫瘤的機會。
晚期頭頸部癌（任何位置）可造成嚴重疼痛、耳痛、呼吸道阻塞、腦神經病變、牙關緊閉（trismus）、吞嚥痛、吞嚥困難、舌活動度下降、瘻管、皮膚侵犯與大量頸部淋巴結病變（單側或雙側）。有些病人只見腫大淋巴結而找不到原發灶，稱為原發不明癌（carcinoma of unknown primary）；此時做扁桃腺切除與舌根定向切片常能找到小的原發灶，且多半為 HPV 相關。若腫大淋巴結位於上頸部且為鱗癌，原發多半在頭頸黏膜；鎖骨上淋巴結的腫瘤細胞則可能來自胸腔或腹腔。
評估流程：身體檢查應視診所有可見黏膜表面，並觸診口底、舌與頸部，注意白斑/紅斑等癌前病變並切片。影像用 CT 或 MRI 評估病灶範圍；有淋巴結侵犯者做胸部與上腹部 CT 篩遠端轉移，重度吸菸者的胸部 CT 也兼作第二肺原發篩檢；PET 掃描有助判定或排除遠端轉移，並可評估治療反應。確定分期的關鍵步驟是麻醉下內視鏡檢查（可含喉鏡、食道鏡、支氣管鏡），過程中取多處切片以確立診斷、界定原發範圍、找出其他癌前或第二原發病灶。
分期採 AJCC 的 TNM 系統，依解剖次部位而異。一般而言原發腫瘤 T1–T3 按大小遞增，T4 通常代表侵犯其他結構（如骨、肌肉或舌根）；淋巴結依大小、數目與位置（與原發同側或對側）分期。初診時明顯遠端轉移者 <10%，較常見於進行性淋巴結分期者。HPV 相關口咽癌一致顯示預後較好，AJCC 第 8 版為其設獨立分期系統——在此系統下，即使是進行性淋巴結分期，仍可被歸為整體上的早期（對應良好預後）。對於有淋巴結但無可見原發者，應以細針抽吸或淋巴結切除確診；若為鱗癌則做全內視鏡檢查，並對鼻咽、扁桃腺、舌根、梨狀竇等常見原發部位做定向切片，因為HPV 陽性腫瘤的原發灶常很小卻早期擴散至局部淋巴結。
82.1.0.6 五、治療：依三大臨床分組
頭頸部癌病人大致分三組：侷限期、局部或區域晚期（淋巴結陽性），以及頸部以下的復發/轉移。與菸酒相關的共病會影響治療結果，也定義了治癒後病人的長期風險。
82.1.0.6.1 侷限期（T1/T2、無淋巴結與遠端轉移）
約三分之一病人為侷限期。以根治為目標，用手術或放療擇一，選擇依解剖位置與各機構專長而定：喉癌常偏好放療以保留發聲功能；口腔小病灶則偏好手術，以避開放療長期併發症（口乾、放射性骨壞死、蛀牙）。隨機資料顯示手術應含預防性分區頸部廓清以清除隱匿淋巴轉移。整體 5 年存活 60–90%，多數復發在診斷後前 2 年內、且通常為局部復發。
82.1.0.6.2 局部或區域晚期（大原發灶與/或頸部淋巴結轉移）
這是超過半數病人的就診階段。仍可根治，但通常不單靠手術或放療，而需合併治療（手術與/或放療加化療）。化療可作為誘導化療（手術/放療前）或同步（合併）化放療，後者最常用且證據最強。許多試驗 5 年存活超過 50%，但部分提升可能來自研究族群中 HPV 相關（預後較好）腫瘤比例上升——因此新診斷口咽腫瘤都應做 HPV 檢測。HPV 相關腫瘤的臨床試驗聚焦於降低治療強度（尤其放療劑量）以減少長期毒性（纖維化、吞嚥障礙）。
誘導化療（induction）：現行標準為三藥組合 docetaxel + cisplatin + 5-FU（TPF），於手術與放療前給予。多數接受三個週期者腫瘤縮小，近半數臨床「完全」反應；此序列性多模式治療讓喉癌與下咽癌可器官保留，治癒率優於單獨放療。
同步化放療（concomitant chemoradiotherapy）：化療與放療同時進行而非序列。由於頭頸部癌復發最常為局部區域性，同步策略旨在以化療增強放療殺癌效果（放療增敏），對大體積腫瘤尤具吸引力。毒性增加（黏膜炎 grade 3/4 達 70–80%），但隨機試驗統合分析顯示5 年存活改善 8%。Cisplatin 通常於 6–7 週每日放療療程中每週給予。 同步化放療在晚期喉癌也比單獨放療有更好的無喉切除存活（器官保留）。晚期鼻咽癌則以同步化放療前加上誘導（neoadjuvant）化療為標準，在一項東南亞研究中達 5 年存活超過 80%。HPV 相關癌對 cisplatin 為基礎的化放療反應也佳；但以 EGFR 抑制劑 cetuximab 取代 cisplatin 反而存活較差，免疫檢查點抑制劑於此情境也尚未改善預後。
術後（adjuvant）：對切除後具高風險特徵者——包膜外擴散（extracapsular spread）、多顆淋巴結侵犯、原發部位切緣陽性——術後同步化放療優於單獨術後放療。Cetuximab + 放療可考慮用於無法耐受同步化放療者，但將 cetuximab 加入標準化放療並未進一步改善存活，不建議。
HPV 相關癌的治療取向：由於合併治療存活率一致偏高，減量（de-escalation）試驗備受關注，目標是減少高劑量放療的長期病態（頸部纖維化、吞嚥困難、下顎放射性骨壞死）。研究方向包括降低放療劑量、對反應極佳者省略或大幅減少化放療、以及運用機器人手術（TORS，能更好顯露舌根與扁桃腺）。但因多顆淋巴結侵犯者仍多需術後化放療而抵銷減量目標，目前 HPV 相關腫瘤的治療指引仍與致癌物誘導腫瘤相同，減量策略有待臨床試驗驗證。
82.1.0.7 ⚠️ 放療相關的長期毒性
頭頸部放療的長期併發症是器官保留與生活品質的關鍵考量，常考也常在臨床困擾病人：口乾（xerostomia）、吞嚥困難與纖維化、頸部放療造成的甲狀腺低下、頸動脈狹窄、下顎放射性骨壞死（osteoradionecrosis）——後者使得放療前的牙科清潔評估（dental clearance）非常重要——以及牙關緊閉、聽力與前庭功能受損。此外不戒菸者的第二原發風險顯著上升。
82.1.0.8 🩺 三個臨床情境
情境一：55 歲男性，吸菸 + 嚼檳榔，舌側潰瘍 2 個月。 高度懷疑口腔（舌）鱗癌。先切片確診，加 CT/MRI 與內視鏡評估範圍與第二原發。早期以手術為主（部分舌切除 + 頸部廓清），依病理高風險特徵加術後輔助。
情境二：45 歲台灣男性，單側漿液性中耳炎 + 頸部腫塊。 成人單側漿液性中耳炎要排鼻咽癌（EBV 相關）。做鼻咽鏡 + 切片 + EBV 相關檢查；治療以同步化放療為主，晚期加誘導化療。
情境三：60 歲非吸菸者，扁桃腺腫塊 + 頸部淋巴結。 高度懷疑 HPV 相關口咽鱗癌，預後較好。做 HPV/p16 檢測；治療為同步化放療或機器人手術加術後輔助，並留意減量試驗的適用性。
82.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事
- 危險因子對應好發部位：菸 + 酒（加成）、台灣再加檳榔 → 口腔/喉；EBV → 鼻咽癌（東亞地方流行）；HPV-16 → 口咽癌（扁桃腺、舌根）。
- HPV 相關口咽癌發生於較年輕、不吸菸者，常以頸部淋巴結為首發，預後較好，AJCC 第 8 版有獨立分期；目前治療仍與非 HPV 相同，減量試驗進行中。
- 鼻咽癌早期無症狀，成人單側漿液性中耳炎要排 NPC；晚期顱底侵犯造成腦神經病變；EBV 抗體可篩檢高風險族群。
- 症狀紅旗：持續頸部腫塊、聲音沙啞（喉癌早期）、抗生素無效的病灶要進一步查；頭頸部癌易有第二原發，重度吸菸者做肺癌 CT 篩檢。
- 確診靠麻醉下內視鏡多處切片；分期用 TNM（HPV+ 口咽另立分期）；初診明顯遠端轉移 <10%。
- 治療三分組：侷限期手術或放療擇一（喉偏放療保聲、口腔偏手術，5 年存活 60–90%）；局部晚期首選 cisplatin 同步化放療（5 年存活 +8%、黏膜炎 70–80%）；高風險（ECE/多顆淋巴結/切緣陽性）術後加同步化放療。
- 放療長期毒性要記：口乾、放射性骨壞死（故放療前牙科清潔）、甲狀腺低下、頸動脈狹窄；復發/轉移用 EXTREME（cisplatin + 5-FU + cetuximab）或免疫治療。
來源：Harrison 22e Ch.082。