69.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。人體的止血系統是一座精巧的天平：一端是促凝（procoagulant）力量——血小板黏附聚集、纖維蛋白凝塊形成；另一端是抗凝（anticoagulant）力量——天然的凝血抑制因子與纖維蛋白溶解。平時這座天平偏向「維持血流順暢」，但一旦血管受傷又能瞬間翻向「快速凝血、止住出血」，止住後再把受損血管重塑、恢復血流。讀這一章請把握一條主軸：先搞懂正常止血怎麼運作（初級止血 vs 次級止血 vs 纖溶），再用病史＋PT/aPTT/血小板三件套去定位「是哪一段出了問題」。臨床上最常被考、也最實用的鑑別，就是 PT/INR vs aPTT vs platelet 的判讀。
69.1.0.1 📌 一頁重點
- 三層止血機制：初級止血（primary hemostasis，血小板栓子，靠 platelet + vWF + 血管內皮）→ 次級止血（secondary hemostasis，纖維蛋白凝塊，靠凝血因子瀑布）→ 纖維蛋白溶解（fibrinolysis，靠 plasmin 溶解凝塊）。三者協同並彼此制衡。
- 檢驗判讀核心：PT/INR ↑ 反映外在＋共同路徑（VII、X、V、II、fibrinogen）——warfarin、維生素 K 缺乏、肝病、直接 Xa 抑制劑。aPTT ↑ 反映內在＋共同路徑（XII、XI、IX、VIII、X、V、II、fibrinogen、prekallikrein、HMWK）——heparin、血友病、vWD（重型）、lupus anticoagulant。兩者皆 ↑：共同路徑、DIC、肝病、維生素 K 晚期缺乏、稀釋。只有血小板 ↓：ITP、TTP、HUS、DIC、藥物、敗血症、脾腫大隔離。
- 病史是最強預測因子：出血病史比任何抽血都更能預測出血風險；黏膜出血指向血小板/vWD（初級止血），深部關節肌肉出血指向凝血因子缺乏（次級止血）。
- 遺傳性出血病必認：血友病 A（VIII）/B（IX）為 X 性聯、深部關節出血；vWD 是最常見的遺傳性出血病、黏膜皮膚出血；ITP 為孤立性血小板低下、診斷靠排除；DIC 見於敗血症/惡性腫瘤/產科。
- 血栓傾向（hypercoagulable）：遺傳性有 factor V Leiden、prothrombin G20210A、antithrombin 缺乏、protein C/S 缺乏；後天性有抗磷脂症候群（APS）、惡性腫瘤、口服避孕藥/懷孕、HIT。
- 正常血小板數 150,000–450,000/μL；孤立性血小板低下時，>50,000/μL 很少出血、通常要 <10,000–20,000/μL 才會自發出血；大多數侵入性處置可在血小板 ≥50,000/μL 時進行。
69.1.0.2 一、正常止血怎麼運作——初級止血、次級止血與纖溶
要判讀出血與血栓，得先在腦中重建一遍正常止血的劇本。止血系統有三大要角同台演出：第一是血小板與其他血球成分（單核球、紅血球也參一腳）；第二是血漿蛋白（凝血因子、纖溶因子與各自的抑制因子）；第三是血管壁。
劇本第一幕是初級止血、也就是血小板栓子形成（platelet plug formation）。血管受傷後內皮下表面裸露，血小板立刻黏上去。這一步的「分子膠水」主角是 von Willebrand factor（vWF）——它是一個大型多聚體蛋白，同時存在於血漿與內皮下基質，能提供足夠強度抵抗血流帶來的高剪切力，把血小板牢牢黏住；血小板也能透過自身的膠原蛋白受體直接結合內皮下膠原。黏附之後血小板被活化並開始聚集，這個過程被血漿中的體液介質（如腎上腺素、thrombin）、活化血小板釋出的物質（如 ADP、serotonin）以及基質成分（膠原、vWF）一路放大。血小板表面最豐富的受體是 glycoprotein IIb/IIIa（αIIbβ3）複合體，每顆血小板約有 50,000 個結合位；活化後它從不活化狀態轉為能結合 fibrinogen 與 vWF 的活化型，靠著緻密的細胞間 fibrinogen 橋接，把大量血小板迅速串成一個閉塞性的血小板血栓。最後這個血小板栓子由逐漸形成的纖維蛋白網錨定、穩固。
第二幕是次級止血、也就是纖維蛋白凝塊形成（fibrin clot formation）。凝血因子平時以不活化形式在血漿中循環，被活化時像瀑布（cascade）般一級觸發一級。傳統教科書把它分成外在（extrinsic／組織因子）與內在（intrinsic／接觸活化）兩條路徑，但現代理解是：凝血在體內是由組織因子（tissue factor, TF）的暴露透過外在路徑啟動，再經由內在路徑的元件做關鍵性的放大。整個反應發生在磷脂表面，通常就是活化血小板的膜上。
具體流程值得記牢：血管受傷使血液接觸到內皮下平滑肌、纖維母細胞上恆定表現的 TF，TF 結合絲胺酸蛋白酶 factor VIIa，這個複合體把 factor X 活化成 Xa（也可先把 IX 活化成 IXa 再去活化 X）。factor XI 在止血中的角色不是靠 XIIa 活化，而是靠 thrombin 的正回饋活化——所以 XIa 主要參與凝血的「傳播與放大」而非啟動。Factor Xa 把 prothrombin（II）轉成 thrombin，這是整個系統的樞紐酶；此反應的關鍵輔因子是 factor Va（由 thrombin 對 V 的有限切割產生）。Thrombin 是個多功能酶，把可溶的 fibrinogen 轉成不可溶的 fibrin 基質，並活化 factor XIII（纖維蛋白穩定因子）成 XIIIa，把 fibrin 共價交聯、使凝塊更穩固。把凝血因子組裝在活化的細胞膜（暴露出酸性磷脂頭基）上，能大幅加速反應、也把凝血侷限在血管受傷處——這正是「為什麼凝血不會漫天蔓延」的關鍵。
第三幕是抗血栓機制與纖溶，負責收尾與制衡。內皮細胞本身就有多重抗血栓作用：分泌 prostacyclin、一氧化氮、ecto-ADPase/CD39 抑制血小板；產生 heparan proteoglycans、TF pathway inhibitor、thrombomodulin 等抗凝因子；並透過 tPA、urokinase 等啟動纖溶。幾位天然抗凝主角務必認得：Antithrombin 是血漿中 thrombin 與其他凝血因子最主要的抑制因子，在 heparin 存在下其滅活速率可提升數千倍（這正是 heparin 的作用機轉）；Protein C 被 thrombin-thrombomodulin 複合體活化後成為抗凝劑，切割滅活 活化的 factor V 與 VIII，並以 protein S 為輔因子——protein C 與 S 都是維生素 K 依賴蛋白。理解這條路徑就懂兩件臨床大事：factor V Leiden 是 factor Va 切割位點的變異，造成對活化 protein C 的抗性（APC resistance），是最常見的遺傳性血栓傾向；而 protein C/S 缺乏會導致高凝狀態。TFPI（tissue factor pathway inhibitor） 則負責關掉 TF/VIIa 的起始步驟，讓凝血轉而依賴 XI/VIII 的放大迴路。
纖溶系統的樞紐酶是 plasmin（地位等同凝血裡的 thrombin）。tPA 與 uPA 把 plasminogen 切成 plasmin，plasmin 再把 fibrin 消化成降解產物。整個過程「fibrin 專一」——plasminogen 與 tPA 都對 fibrin 有特異親和力，在 fibrin 凝塊上組裝成三元複合體，把纖溶精準侷限在凝塊上。臨床上最重要的副產物是 D-dimer：當 plasmin 作用在「已被 XIIIa 共價交聯」的 fibrin 上時才釋出 D-dimer，所以它是 fibrin（而非 fibrinogen）降解的相對特異標記，已通過臨床驗證可用於在特定族群排除 DVT 與肺栓塞。要記得 D-dimer 會隨年齡上升，採用「年齡校正的 D-dimer 閾值」可減少不必要的後續檢查。
69.1.0.3 二、病史評估——出血史是最強的預測因子
止血疾病可分遺傳性或後天性。一份詳細的個人史與家族史是判斷的關鍵：能看出症狀是慢性還是急性、是否可能遺傳，也能提供「底下有沒有其他疾病在搗亂」的線索。問診要抓兩個方向——出血/血栓的位置（黏膜還是關節？動脈還是靜脈？），以及是否被另一個內科狀況、藥物或膳食補充品「推了一把」。
出血史是出血風險最重要的預測因子。 評估時要問清楚「高風險情境」的反應，尤其是過去手術、拔牙的出血表現。一個極重要的鑑別原則：自發性關節腔出血（hemarthrosis）是中重度 factor VIII/IX 缺乏的標誌，也就是次級止血（凝血因子）的問題；而黏膜出血（流鼻血、月經過多、容易瘀青）較指向血小板疾病或 vWD，也就是初級止血（血小板栓子形成）的問題。已有經驗證的「出血評分」工具（ISTH Bleeding Assessment Tool）可用來篩出較可能有遺傳性出血病、特別是第 1 型 vWD 的病人，2021 年指引建議在基層用它來篩 vWD——它最大的價值其實是排除出血病、避免不必要的檢查。較具特異性的出血症狀包括：手術/拔牙/外傷後延長出血、月經過多或產後出血、以及大片瘀青（常合併硬塊）。
要小心幾個「會騙人」的常見主訴。容易瘀青與月經過多在有無出血病的人身上都很常見，未必代表凝血異常——容易瘀青也可能來自血管或結締組織問題：Ehlers-Danlos 症候群（合併關節過度伸展）、Cushing 症候群、長期類固醇與老化都會使皮膚與皮下組織變脆，輕微外傷即出血（老年性紫斑 senile purpura）。流鼻血（epistaxis）在兒童與乾燥氣候很常見，多半不代表出血病；但若沒有季節變化、或需要醫療處置（如燒灼止血），就要警覺——它是遺傳性出血性微血管擴張症最常見的症狀，也是男孩 vWD 的常見表現。乳牙萌發時出血、拔牙與牙齦處置後出血增加，提示較嚴重的出血病。
月經過多（heavy menstrual bleeding） 定量定義是每週期失血 >80 mL（以足以造成缺鐵性貧血的量為依據），但主觀抱怨與實際失血量相關性差。較可靠的預測指標：失血造成缺鐵性貧血或需輸血、排出 >1 吋的血塊、每小時就得換棉墊或棉條。月經過多在 vWD、factor XI 缺乏、血小板功能異常、血友病（含因子接近正常下限的女性帶因者）女性中都很常見，且從初經就開始比其他原因更指向底層出血病。產後出血也是常見表現；要注意第 1 型 vWD 或血友病 A 的女性，懷孕期間 vWF 與 factor VIII 常會正常化，所以產後出血可能延遲發生。
幾個有教學意義的「延遲出血」場景：扁桃腺切除術是重大的止血挑戰，出血可發生在術後早期、或約第 7 天焦痂脫落時；大腸瘜肉切除後也有類似的延遲出血。腸胃道出血與血尿通常另有病灶，即使已知有出血病也應檢查找出血點；vWD（尤其第 2、3 型）與腸道血管發育不良及腸胃道出血有關。致命部位的出血包括口咽（可阻塞呼吸道）、中樞神經系統與後腹腔；其中中樞神經系統出血是嚴重先天凝血因子缺乏病人出血相關死亡的主因。
問診別忘了藥物與補充品。Aspirin 與其他抑制 COX-1 的 NSAID 會損害初級止血，可能加重其他原因的出血、甚至揭露原本隱匿的輕度出血病（如 vWD）；aspirin 對血小板功能的影響持續整個血小板壽命，但在血小板更新正常者，停藥後 2–3 天功能恢復近正常，其他 NSAID 因抑制可逆、影響更短。ADP P2Y 受體抑制劑（clopidogrel、prasugrel、ticagrelor）抑制 ADP 介導的血小板聚集，出血風險比 NSAID 更高。許多草藥與魚油/濃縮 omega-3 也會損害血小板功能。
最後務必排查會引起或加重出血的全身性疾病：瘀青或黏膜出血可能是肝病、嚴重腎功能不全、甲狀腺低下、副蛋白血症/類澱粉沉積、骨髓衰竭的表現。所有凝血因子都在肝臟合成，肝衰竭造成多因子缺乏，常再合併血小板低下與門脈高壓。Factor II、VII、IX、X 與 protein C、S、Z 是維生素 K 依賴的；雖然維生素 K 同時參與促凝與抗凝，但其缺乏（或 warfarin 作用）的表型是「出血」。
69.1.0.4 三、PT、aPTT 與血小板——三件套怎麼判讀
先記住一個原則：仔細的病史與理學檢查才是評估出血與血栓風險的核心，實驗室檢查是輔助、不能取代臨床判斷。沒有任何一個檢驗能「全面」評估止血；thrombin generation assay 在各實驗室間結果不一致；出血時間（bleeding time）不能預測出血風險，已不建議用於此目的；thromboelastography 可用於指導術中輸血，但不普遍適用於止血血栓疾病的診斷。凝血檢驗的首要用途，是在臨床病史可疑的病人身上確認出血病的存在與型別——而非對沒有出血史的病人做常規術前篩檢（研究並未證實 aPTT 在無出血史者的術前評估有用）。
採檢與處理也很要命：凝血檢驗多用檸檬酸鈉抗凝、再復鈣進行。採血管要裝到建議量的 >90%（管上通常有刻線），裝不滿或混合不勻會得到錯誤結果；血比容過高（>55%）會因血漿對抗凝劑比例下降而造成偽值。臨床上常見「無出血史卻 aPTT/PT 異常」的病人，注意採檢細節重抽後往往就正常了。
三大常用篩檢就是 PT、aPTT、血小板數。
PT（prothrombin time） 評估 factor I（fibrinogen）、II、V、VII、X——也就是外在＋共同路徑。它測的是檸檬酸血漿復鈣並加入 thromboplastin（TF＋磷脂混合物）後形成凝塊的時間，敏感度隨 thromboplastin 來源而異。為了校正這種變異，用 ISI（國際敏感度指數） 把不同 thromboplastin 對維生素 K 依賴因子（II、VII、IX、X）下降的敏感度標準化，再算成 INR，公式為 INR =（PT病人 / PT正常平均）^ISI。INR 原本是為「穩定 warfarin 抗凝」設計，也常用於肝病評估——但要知道：肝病的試劑敏感度不同於 warfarin 情境，INR/PT 的延長只能粗略預測肝病的出血風險，許多輕中度肝功能障礙者 thrombin generation 其實正常，我們很可能高估了輕度 INR 上升在肝病的出血風險。另外 PT 試劑對直接 Xa 抑制劑敏感度不一，apixaban 服用者 PT 通常正常。
aPTT（activated partial thromboplastin time） 評估內在＋共同路徑：factor XII、XI、IX、VIII、X、V、II、fibrinogen、prekallikrein、HMWK。試劑含磷脂（作為血小板替代）＋內在系統活化劑（如 ellagic acid、kaolin、celite、矽）。磷脂組成不同會影響各試劑對因子缺乏與抑制物（如 heparin、lupus anticoagulant）的敏感度，所以各實驗室的 aPTT 會不同，判讀要用當地實驗室的正常範圍。一般而言，單一因子降到 ≤30–50% 時 aPTT 才開始延長。
把三件套組合起來判讀如下表（依原文 Table 69-3 的臨床相關性整理）：
| 模式 | PT | aPTT | 血小板 | 常見原因與臨床意義 |
|---|---|---|---|---|
| 只有 PT ↑ | ↑ | 正常 | 正常 | factor VII 缺乏、維生素 K 缺乏（早期）、warfarin、直接 Xa 抑制劑（rivaroxaban/edoxaban/apixaban，PT 可能正常） |
| 只有 aPTT ↑ | 正常 | ↑ | 正常 | 重型血友病 A/B（VIII、IX，頻繁嚴重出血）；XI、VIII/IX 輕度缺乏（出血變異大）；heparin 與直接 thrombin 抑制劑；XII、HMWK、prekallikrein 缺乏 aPTT 延長但「不」出血 |
| PT 與 aPTT 皆 ↑ | ↑ | ↑ | 正常或 ↓ | 共同路徑因子（I、II、V、X）缺乏、維生素 K 晚期缺乏、DIC、肝病、稀釋、直接 thrombin 抑制劑 |
| 只有血小板 ↓ | 正常 | 正常 | ↓ | ITP、TTP、脾隔離、藥物、敗血症 |
| 三者皆正常但仍出血 | 正常 | 正常 | 正常 | 血管問題、輕度 vWD、血小板功能缺陷、factor XIII 缺乏（凝塊溶解度異常） |
幾個必懂的進階檢驗：Mixing study（混合試驗） 用來區分 aPTT/PT 延長是「因子缺乏」還是「抑制物」——把病人血漿與正常血漿 1:1 混合，立即與 37°C 培養（通常 30/60/120 分）後再測。單純因子缺乏：混合後會矯正、培養後維持矯正；lupus anticoagulant：混合與培養都不矯正；後天性因子抑制物（典型如後天性 factor VIII 抑制物）：可能立即矯正，但培養後又延長。Thrombin time 測 fibrinogen 轉 fibrin，fibrinogen 過低（通常 <80–100 mg/dL）或質異常（dysfibrinogenemia）時延長，且在 heparin 與 dabigatran 存在時延長。Anti-factor Xa 活性常用來監測 LMWH、UFH 與直接 Xa 抑制劑（rivaroxaban、apixaban、edoxaban）。抗磷脂抗體（APS）檢驗靠 ELISA 測 anticardiolipin/anti-β2GP1，加上 lupus anticoagulant：診斷 lupus anticoagulant 需要「磷脂依賴試驗延長＋混合正常血漿不矯正＋加入活化血小板膜或特定磷脂後矯正」，dRVVT 是常用的敏感試驗。
69.1.0.5 四、血栓傾向的評估——什麼時候該做、什麼時候別做
血栓風險同樣由基因與環境共同決定。動脈血栓最重要的危險因子是動脈粥狀硬化；靜脈血栓的危險因子則是不動、手術、惡性腫瘤等內科狀況、荷爾蒙治療、肥胖與遺傳傾向（Table 69-2）。
評估靜脈血栓史時，最重要的一點是判斷事件是「自發性（idiopathic，無明確誘因）」還是「誘發性（precipitated）」——在沒有惡性腫瘤的病人，自發性事件是 VTE 復發最強的預測因子。年齡是重要危險因子：DVT 發生率隨年代上升，從幼兒約 1/100,000/年 升到八十多歲的約 1/200/年。家族史能幫忙判斷遺傳傾向的有無與強弱，但要記得一個觀念：一次血栓事件通常不只一個促成因子——例如 prothrombin G20210A 或 factor V Leiden 異合子這類「相對小幅」增加風險的遺傳傾向，在一位接受高風險手術的老人身上，只是眾多因子裡的小角色（見 Fig. 69-5 的「風險隨時間累積，跨過閾值才發病」概念）。
血栓傾向實驗室評估有分子診斷、免疫與功能性檢驗。這裡有一條非常重要的臨床原則，也是國考愛考的陷阱：成人的遺傳性血栓傾向檢測，應「僅在結果會改變臨床處置時」才做，而這種情況其實很少見。 原因有二。其一是很多狀況會干擾結果：急性血栓、急性病、發炎、懷孕與藥物都會影響凝血因子與抑制因子——antithrombin 被 heparin 與急性血栓降低；protein C/S 在急性血栓時可能上升、被 warfarin 降低；抗磷脂抗體在急性病時常一過性陽性。其二是時機：因為血栓傾向評估通常是為了「決定要不要延長抗凝」，若要檢測，應在穩定狀態、遠離急性事件時做；功能性檢驗（非基因檢驗）會被 warfarin（影響維生素 K 依賴蛋白）與 thrombin/Xa 抑制劑干擾、服藥期間無法判讀。實務上，當考慮停抗凝時，多在初始治療 3–6 個月後停藥、再至少 3 週後檢測。一句話總結：誘發性 VTE 不需要常做血栓傾向檢查；年輕、復發、強家族史或非典型部位的非誘發性 VTE 才考慮。
69.1.0.6 🎯 醫學生最該記住的 6 件事
- 止血分三層：初級止血（血小板＋vWF，靠 GpIIb/IIIa 串接）→ 次級止血（凝血瀑布由 TF/VIIa 啟動、經 XI/VIII 放大、thrombin 把 fibrinogen 變 fibrin）→ 纖溶（plasmin 溶凝塊，產生 D-dimer）。Antithrombin、protein C/S（維生素 K 依賴）是天然抗凝主角。
- 病史是最強預測因子：出血史比抽血更能預測出血風險；黏膜出血＝初級止血/血小板/vWD，深部關節肌肉出血＝次級止血/凝血因子缺乏。
- 三件套判讀：PT 看外在＋共同（VII、X、V、II、fibrinogen，warfarin/維生素 K/肝病）；aPTT 看內在＋共同（VIII、IX 等，heparin/血友病/lupus AC）；兩者皆 ↑ 想 DIC/肝病/共同路徑；單純血小板 ↓ 想 ITP/TTP/隔離；三者正常仍出血想血管問題/輕度 vWD/血小板功能/XIII 缺乏。
- Mixing study 區分因子缺乏 vs 抑制物：缺乏會矯正並維持；lupus anticoagulant 不矯正；後天性因子抑制物培養後又延長。
- 數字要記牢：血小板正常 150,000–450,000/μL，>50,000/μL 少出血、<10,000–20,000/μL 才自發出血、≥50,000/μL 多可做處置；D-dimer 隨年齡上升要用年齡校正閾值；單一因子 ≤30–50% aPTT 才延長。
- 血栓傾向檢測要克制：成人僅在「結果會改變處置」才做（很少）；急性期、懷孕、服藥都會干擾，要在穩定狀態、停抗凝後檢測；誘發性 VTE 不必查。（台灣臨床：抗凝病人衛教時提醒避免任意併用 aspirin/NSAID 與來路不明的草藥/魚油補充品，可能加重出血。）
來源：Harrison 22e Ch.069。