83.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。肺癌是全球癌症死亡的首因——2020 年全球逾 220 萬人被診斷出肺癌，同年奪走約 180 萬條性命。這一章的學習主軸有兩條：第一，先把「組織型」分清楚，因為 small-cell lung cancer（SCLC）與 non-small-cell lung cancer（NSCLC）的自然病程與治療策略截然不同；第二，NSCLC（尤其腺癌）的治療在 22 版幾乎完全由分子分型決定——驅動突變（EGFR、ALK、ROS1、KRAS 等）走標靶、無驅動突變看 PD-L1 走免疫治療。讀的時候把握一條心法：組織型 → 分期 →（若 NSCLC）分子檢測 → 依結果選藥。台灣的特別之處是不抽菸的肺腺癌病人比例高，尤其女性與東亞族群，這群人更要記得做完整的分子檢測。
83.1.0.1 📌 一頁重點
- 兩大組織型：WHO 把肺癌分成四種主要上皮細胞型，這四型約佔所有肺上皮癌的 90%。
- NSCLC（非小細胞肺癌）：包含腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌。
- 腺癌（adenocarcinoma）：隨著抽菸率下降，已成為美國最常見的肺癌組織型；周邊型；不抽菸者、女性、年輕族群（<60 歲）尤其常見；驅動突變多，必做 NGS。
- 鱗狀細胞癌（squamous）：中央型；菸害相關性最強；可空洞化、可分泌 PTHrP 造成高血鈣。
- 大細胞癌（large-cell）：佔肺癌 <10%，未分化。
- SCLC（小細胞肺癌）：神經內分泌起源、惡性度高、極少不抽菸；初期化放療反應佳但極易復發；副腫瘤症候群多。
- NSCLC（非小細胞肺癌）：包含腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌。
- 風險因子：抽菸者罹病風險是不抽菸者的 10 倍以上；二手菸、氡氣（radon）、石綿、砷、游離輻射、慢性肺病（慢支、肺氣腫、肺結核）、家族史。
- 篩檢（USPSTF 2021）：50-80 歲、菸齡 ≥20 pack-year、目前抽菸或戒菸未滿 15 年 → 每年低劑量電腦斷層（LDCT）。NLST 證實 LDCT 比 X 光降低 20% 肺癌死亡率。
- 診斷：所有疑似病人都需組織切片；強調 core biopsy 以保留足夠檢體做分子與 PD-L1 檢測。
- 分期：NSCLC 用 TNM（第 8 版，2018 生效）；SCLC 用 limited（LD）vs extensive（ED）兩分法。
- NSCLC 治療大方向：
- I-II 期：手術切除（lobectomy + 縱膈淋巴結廓清）為首選，再依分期給輔助化療／標靶／免疫。
- III 期：合併模式治療；bulky N2 不可切者走同步化放療 + durvalumab 鞏固。
- IV 期：分子分型主導——有驅動突變給對應 TKI；無驅動突變看 PD-L1 表現決定免疫單用或加化療。
- SCLC 治療：LD 走同步化放療（cisplatin + etoposide + 胸腔放療），ED 走化療（platinum + etoposide）+ 免疫（atezolizumab/durvalumab）。
- 驅動突變對應藥物（NSCLC 腺癌）：EGFR→osimertinib；ALK→alectinib/lorlatinib；ROS1→crizotinib/entrectinib；KRAS G12C→sotorasib/adagrasib；BRAF V600→dabrafenib+trametinib；MET ex14→capmatinib/tepotinib；RET→selpercatinib/pralsetinib；NTRK→larotrectinib/entrectinib；HER2 ex20→trastuzumab deruxtecan。
83.1.0.2 一、組織分型：先分 SCLC 與 NSCLC，NSCLC 再分鱗狀與非鱗狀
肺癌依 WHO 定義是源自呼吸道上皮（支氣管、細支氣管、肺泡）的腫瘤，分成四種主要細胞型：小細胞肺癌、腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌，後三者合稱非小細胞肺癌（NSCLC）。這四型約佔所有肺上皮癌的九成。臨床上把組織型分清楚之所以重要，是因為 SCLC 與 NSCLC 的「自然病程」與「治療路徑」完全不同，必須一開始就分流。
腺癌具有腺體分化或產生黏液的特性，可呈現 acinar、papillary、lepidic、solid 等型態或混合。隨著香菸消費量下降，腺癌已成為美國最常見的肺癌組織型；在終生不抽菸者、輕度吸菸者（<10 pack-year）、女性與較年輕的成人（<60 歲）身上，腺癌更是最常見的型態。這正是台灣值得注意的族群——不抽菸的肺癌在女性與東亞人較多見，且通常較年輕就被診斷出來（台灣臨床）。免疫組織化學上，腺癌 TTF-1 與 napsin-A 多為陽性（TTF-1 在 >70% 的肺腺癌呈陽性、napsin-A 在 >90% 的原發肺腺癌被報告為陽性）。原位腺癌（adenocarcinoma in situ）與微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma）這兩個名詞，現在保留給 ≤3 cm、純 lepidic 生長或以 lepidic 為主且侵犯 ≤5 mm 的小型腺癌；這類病灶在完整切除後可達接近 100% 的 5 年無病存活，預後極佳。要記住其中 micropapillary 亞型預後特別差。
鱗狀細胞癌呈現角質化或細胞間橋，與肺外鱗狀細胞癌在型態上難以區分。它偏中央型、菸害相關性最強，臨床上要記得它會空洞化（cavitation），且最常與 PTHrP 造成的高血鈣連在一起。免疫染色上 p40、p63 為標記。大細胞癌佔肺癌不到 10%，缺乏小細胞癌的型態，也沒有腺體或鱗狀分化，屬於排除性診斷。
小細胞肺癌（SCLC）由細胞質稀少、核染色質細顆粒狀、有絲分裂活躍的小細胞構成，源自神經內分泌系統，可用 CD56/NCAM、synaptophysin、chromogranin、INSM1 等神經內分泌標記與 NSCLC 區分。它惡性度極高、倍增時間短、很早就播散，但對第一線化放療反應戲劇性地好——可惜也極易復發。SCLC 的副腫瘤症候群特別多，這部分後面會詳述。
由於診斷常仰賴小切片或細胞學檢體，22 版特別強調：「non-small-cell carcinoma, not otherwise specified（未另指明）」已不再被接受，必須區分鱗狀與非鱗狀，因為這直接影響治療選擇。通常用一個腺癌標記（TTF-1 或 napsin-A）加上一個鱗狀標記（p40 或 p63）即可釐清，並要保留足夠檢體做分子檢測與 PD-L1 檢測。
83.1.0.3 二、風險因子：抽菸是主因，但驅動突變改寫了不抽菸者的版圖
抽菸者罹患肺癌的風險是從不抽菸者的 10 倍以上；有研究估計每抽 15 根菸就誘發一個基因突變。戒菸能降低風險，且戒得越久降得越多，但即使是長期戒菸者，風險仍高於從不抽菸者。值得記住的對比是：與抽菸者長年結婚的不抽菸者因二手菸（ETS）增加的肺癌風險約 20–30%，相較於持續抽菸者高達 2000% 的增幅，顯示主動吸菸的危害遠大於二手菸。其他確立的風險因子包括職業暴露（石綿、砷、雙氯甲醚、六價鉻、芥子氣、鎳、多環芳香烴）與游離輻射；居家長期暴露於低濃度氡氣（radon）的肺癌風險可能等同或大於二手菸。慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核等既往肺病也與風險上升有關。
戒菸是醫師必須積極推動的事——在中年前完全戒菸可避免逾 90% 歸因於菸草的肺癌風險。重要的是，即使已經診斷出肺癌，戒菸仍有益，與更好的整體存活、更少的治療副作用、更好的生活品質相關，因此確診後仍應鼓勵戒菸。藥物方面，bupropion（抗憂鬱劑）與 varenicline（尼古丁受體部分致效劑）、加上尼古丁替代療法配合諮商，能顯著提高戒菸率；隨機試驗中 varenicline 優於 bupropion 與安慰劑。
遺傳方面，肺癌病人的一等親有 2 到 3 倍的肺癌與其他癌症風險。值得一提的是台灣的肺癌早期偵測計畫（2022 年 7 月啟動），針對有一等親肺癌家族史的不抽菸者提供篩檢，在這群有家族史者中顯示出 1.4% 的癌症偵測率（台灣臨床）。不過目前仍沒有適合用來篩選高強度篩檢或化學預防對象的分子標準。
83.1.0.4 三、分子致病機轉：驅動突變是腫瘤的「阿基里斯腱」
在各組織型中，腺癌的基因體變異被研究得最透徹。其中最關鍵的一類是驅動突變（driver mutation）——這些突變發生在編碼訊息傳遞蛋白的基因上，異常時會啟動並維持腫瘤細胞的生長。它們的妙處在於：若能用藥物精準打擊其基因產物，就成了腫瘤的「阿基里斯腱」。NSCLC 已描述多個驅動致癌基因，包括受體酪胺酸激酶的活化突變（EGFR、ERBB2/HER2、MET）、胞內訊息蛋白的活化突變（KRAS、BRAF），以及染色體重組造成的融合致癌基因（ALK、ROS1、RET、NTRK）。要記住，這些驅動致癌基因大多富集在非鱗狀腫瘤。
腫瘤抑制基因的失活也參與致病，包括 TP53、RB1、CDKN2A/B、STK11(LKB1) 等；將近 90% 的 SCLC 同時帶有 TP53 與 RB1 的突變，這也是 SCLC 與 NSCLC 在分子層次的一大分野。下表整理 NSCLC 主要可標靶的基因變異與在 NSCLC 中的盛行率（皆依原文 Table 83-1，典型組織型為腺癌）：
| 基因 | 變異型態 | NSCLC 中盛行率 |
|---|---|---|
| EGFR | 突變 | 10-35% |
| KRAS | 突變 | 15-25% |
| ALK | 重組 | 3-7% |
| HER2 | 突變 | 2-4% |
| MET | 擴增 | 2-4% |
| BRAF | 突變 | 1-3% |
| ROS1 | 重組 | 1-2% |
| RET | 重組 | 1-2% |
| NTRK | 重組 | 1-2% |
| NRAS | 突變 | 1% |
83.1.0.5 四、臨床表現：局部、區域擴散、遠端轉移與副腫瘤症候群
超過半數的肺癌病人在診斷時已是局部晚期或轉移。臨床表現可分四大類。局部（中央／周邊原發腫瘤）：中央或支氣管內生長者可有咳嗽、咯血、喘鳴、呼吸困難、阻塞後肺炎；周邊生長者則因胸膜或胸壁侵犯而胸痛、或因腫瘤空洞化形成肺膿瘍。原文 Table 83-3 列出各症狀的頻率區間相當寬（咳嗽 8-75%、體重減輕 0-68%、呼吸困難 3-60%、胸痛 20-49%、咯血 6-35%、骨痛 6-25%），記住「咳嗽與咯血最常見、上腔靜脈阻塞與吞嚥困難相對少」的相對次序即可。
胸腔內區域擴散會帶來幾個經典臨床圖像：氣管阻塞、食道壓迫造成吞嚥困難、喉返神經麻痺造成聲音沙啞、橫膈神經麻痺造成半側橫膈上抬與呼吸困難、交感神經受侵造成 Horner 氏症候群（眼球內陷、眼瞼下垂、瞳孔縮小、無汗）；血管阻塞造成上腔靜脈症候群（SVCS）；心包侵犯造成心包填塞。其中Pancoast（上肺溝）腫瘤生長於肺尖，侵犯第八頸神經與第一、二胸神經，典型表現為肩痛沿尺側放射至手臂，常合併第一、二肋骨破壞，且常與 Horner 氏症候群並存——這組合是考試與臨床的高頻考點。
遠端轉移幾乎可達各器官。屍檢顯示鱗癌 >50%、腺癌與大細胞癌約 80%、SCLC >95% 有胸腔外轉移。腦轉移可表現頭痛、噁心嘔吐、抽搐或神經缺損；骨轉移可有疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫；肝、腎上腺也是常見轉移處（腎上腺轉移常見但少造成功能不足）。
副腫瘤症候群在肺癌很常見，尤其 SCLC，可能是初始表現或復發的第一個徵兆。要記住幾組：高血鈣（多因鱗癌分泌 PTHrP，是惡性腫瘤最常見的致命代謝併發症）；低血鈉（SIADH，多見於 SCLC，多數在化療開始後 1-4 週內緩解）；異位 ACTH 分泌的庫欣氏症候群（SCLC 與肺類癌，常以低血鉀等電解質異常表現而非典型體態改變）；Eaton-Lambert 肌無力症候群（抗電位依賴鈣離子通道抗體、見於 SCLC，與重症肌無力相反，肌力隨反覆用力而改善）；以及與抗 Hu 等抗神經元抗體相關的腦脊髓炎與小腦退化。內分泌症候群見於約 12% 病人、杵狀指見於約 30%（多為 NSCLC）、肥厚性骨關節病變約 1-10%（多為腺癌）、神經肌肉症候群僅約 1%。體重減輕超過總體重 10% 是不良預後指標。
83.1.0.6 五、篩檢：LDCT 的證據與適用對象
肺癌的臨床預後與診斷時的分期密切相關，所以早期偵測理論上能改善存活。但篩檢要成功，必須滿足三條件：目標族群是高風險、檢查要敏感／特異／可近／符合成本效益、且有能降低死亡率的有效治療。1960-80 年代用胸部 X 光（CXR）加或不加痰液細胞學的隨機試驗，對肺癌死亡率沒有影響；真正改變局面的是低劑量、非顯影、薄切的螺旋電腦斷層（LDCT）。
關鍵試驗是 NLST（National Lung Screening Trial）：納入 55-74 歲、菸齡 ≥30 pack-year、戒菸未滿 15 年者，共 53,454 人隨機分到每年 LDCT 或 CXR 篩檢連續 3 年。結果 LDCT 組肺癌死亡率較 CXR 組降低 20%（p=.004），全因死亡率降低 6.7%，預防一例肺癌死亡所需篩檢人數（NNTS）為 320。要注意代價：LDCT 組有 39.1% 至少一次篩檢陽性，其中偽陽性率高達 96.4%——這是 LDCT 篩檢最大的挑戰。歐洲的 NELSON 試驗也驗證了 LDCT 的價值，10 年肺癌死亡的風險比在男性為 0.74（p=.003）。
根據這些證據，USPSTF 在 2021 年更新的篩檢標準為：年齡 50-80 歲、菸齡 ≥20 pack-year、目前抽菸或戒菸未滿 15 年者，建議每年做 LDCT。和病人討論時，使用「絕對風險」比「相對風險」更易理解。
83.1.0.7 六、診斷與分期
診斷上，所有疑似肺癌病人都需要組織取樣確認。由於 NSCLC 對分子與 PD-L1 檢測的需求高，原文特別強調優先用 core biopsy 以確保足夠檢體。取樣方式包括支氣管鏡下的支氣管／經支氣管切片、影像導引的細針抽吸或經皮切片、EBUS（支氣管內超音波）導引切片；淋巴結可經 EUS 或 EBUS 導引取樣。一般而言，鱗癌、小細胞癌、支氣管內病灶等中央型病灶較適合支氣管鏡診斷，而腺癌、大細胞癌等周邊型病灶較適合經胸壁切片。生物標記檢測理想上在初診時就做，建議所有晚期 NSCLC 病人都做，標準流程是用次世代定序（NGS）做多基因檢測找驅動致癌基因；PD-L1 則用免疫染色量化為 TPS（tumor proportion score）。當組織取得困難時，可用偵測循環腫瘤 DNA 的「液態切片（liquid biopsy）」輔助。
分期分兩部分：解剖分期（腫瘤位置與轉移）與生理分期（病人能否承受治療）。所有 NSCLC 病人都應做 CT、PET 或最好是 PET-CT；PET 以葡萄糖代謝偵測惡性病灶，SUV >2.5 高度可疑惡性，但糖尿病、<8 mm 病灶、生長緩慢腫瘤可偽陰性，感染與肉芽腫病（如結核）可偽陽性，因此PET 絕不能單獨用來診斷，仍需組織切片確認。腦轉移以 MRI 最有效；NSCLC 約四分之一到一半在診斷時已有縱膈淋巴結轉移。縱膈淋巴結侵犯的程度，是決定「先手術或先做新輔助治療或走化放療+免疫鞏固」的關鍵。SCLC 的分期建議包含 PET-CT 與腦部 MRI（約 10% 無症狀病人腦部陽性）。
NSCLC 用 TNM 第 8 版（2018 年生效）。要記住幾個切點：T1 以 ≤3 cm 為界並再細分（T1a ≤1 cm、T1b 1-2 cm、T1c 2-3 cm）；T2 為 >3 至 ≤5 cm；T3 為 >5 至 ≤7 cm；T4 為 >7 cm 或侵犯縱膈等重要結構。淋巴結 N1（同側肺內／肺門）、N2（同側縱膈／隆突下）、N3（對側縱膈／肺門，或鎖骨上）。各分期對存活的影響（原文 Fig. 83-4，依第 8 版）相當顯著：IA1 的 5 年存活約 92%，到 IIIA 約 36%、IIIB 約 26%、IVB 則約 0%。SEER 2022 資料顯示局部疾病的 5 年存活率為 63%。SCLC 則用簡化的兩分法：limited disease（LD，侷限於同側半胸、可納入單一可耐受的放射照野，對側鎖骨上、喉返神經侵犯、SVCS 都還算 LD）vs extensive disease（ED，有明顯轉移）；約 60-70% 病人就診時已是 ED。
生理分期上要記幾個手術門檻：FEV₁ >2 L 或 >80% 預測值可耐受全肺切除，FEV₁ >1.5 L 約可耐受肺葉切除；VO₂max <15 mL/kg/min 預示術後併發症風險高。三個月內的心肌梗塞是胸腔手術禁忌（20% 會死於再梗塞）。
83.1.0.8 七、NSCLC 治療策略：依分期分流
I-II 期：手術切除是首選。Lobectomy（肺葉切除）在局部復發率上優於 wedge 楔狀切除，是黃金標準，並應做適當的縱膈淋巴結取樣／廓清；肺功能不足或周邊小病灶者可考慮 segmentectomy 或楔狀切除。不能或不願手術者可考慮立體定位放射治療（SBRT，用於 ≤5 cm 孤立病灶，疾病控制率 >90%，5 年存活報告達 60%）。輔助治療方面，LACE 統合分析顯示順鉑為基礎的輔助化療使 5 年存活改善 5.4%，但效益主要在 II-III 期；IA 期反而因輔助化療而存活變差——這是重要的考點。2020 年後標靶與免疫進入早期治療：ADAURA 試驗支持 EGFR 突變（exon 19 deletion / L858R）的 IB-IIIA 期切除後用 osimertinib 3 年（DFS HR 0.20）；IMpower010 支持 PD-L1 ≥1% 者輔助化療後 atezolizumab 1 年；ALK 陽性者則有 ALINA 試驗的 alectinib。
III 期：高度異質，需合併模式治療，沒有單一方案適用所有人。臨床上把 IIIA 分成「nonbulky」與「bulky」N2。對於術前未察覺的微觀 N2 侵犯、限局且可完整切除者，可先手術再輔助化療；但對於臨床上明顯 bulky 縱膈淋巴結侵犯者，標準是同步化放療（concurrent chemoradiotherapy）後接 1 年 durvalumab 鞏固免疫治療（PACIFIC 概念）。要記住 PORT（術後放療）不再常規建議。新輔助化學免疫治療（如 CheckMate 816 的 nivolumab + 化療 3 週期，病理完全緩解率 24%、EFS HR 0.63）與圍術期策略（如 KEYNOTE-671）也已獲核准用於可切除病人。Pancoast 腫瘤無 N2 者可新輔助化放療後手術（R0 切除者 5 年存活 >50%）。
IV 期（轉移性）：約 40% NSCLC 在診斷時已是 IV 期。治療由分子分型與 PD-L1 主導，所有晚期病人都應做完整多基因檢測。
有驅動突變者走標靶（口服 TKI，療效與存活優於化療）： - EGFR（北美病人約 10-15%，多見於年輕、輕度／不吸菸、腺癌；約 90% 為 exon 19 deletion 或 exon 21 L858R）：osimertinib 為首選，FLAURA 試驗證實其 PFS（17.2 個月）與整體存活優於早代 TKI。EGFR exon 20 insertion 不適用一般抗 EGFR 藥，標準是 platinum 化療加 amivantamab。 - ALK（約 3-7%）：alectinib、brigatinib、lorlatinib 等優於 crizotinib（ALEX 中 alectinib PFS 34.8 個月 vs crizotinib 10.9；CROWN 中 lorlatinib 60 個月仍有 64% 無惡化）。 - ROS1（約 1-2%）：crizotinib、entrectinib、repotrectinib（後兩者血腦屏障穿透較好）。 - KRAS（約 25% 腺癌，其中 G12C 約 14%）：sotorasib（ORR ~37%）、adagrasib（ORR ~42%）。 - BRAF V600（約 2%）：dabrafenib + trametinib（BRAF + MEK 雙重抑制）。 - MET exon 14 skipping（約 3-5%）：capmatinib、tepotinib（反應率 >70%，注意周邊水腫副作用）。 - RET（約 1%）：selpercatinib、pralsetinib（反應率達 78-85%）。 - NTRK（<1%）：larotrectinib、entrectinib。 - HER2 exon 20（約 3%）：trastuzumab deruxtecan（ORR ~50%）。
無驅動突變者看 PD-L1： PD-L1 ≥50% 可用 pembrolizumab 或 atezolizumab 免疫單藥（KEYNOTE-024 中 pembrolizumab OS 30.0 vs 化療 14.2 個月）；PD-L1 <50% 則建議化療加免疫，且方案依組織型而異（非鱗狀用 KEYNOTE-189 的 pembrolizumab + 含 pemetrexed 化療；鱗狀用 KEYNOTE-407）。化療藥選擇也分組織型：非鱗狀用 cisplatin + pemetrexed 較佳，鱗狀因 thymidylate synthase 表現高、對 pemetrexed 反應差，改用 cisplatin + gemcitabine。特別要記住：帶有 EGFR、ALK 等驅動突變者即使 PD-L1 高，仍應優先用 TKI 而非免疫治療。 第二線可用 docetaxel ± ramucirumab。別忘了早期整合安寧緩和照護可同時改善存活與生活品質。
83.1.0.9 八、SCLC 治療：化放療 + 免疫，PCI 的角色在變
SCLC 惡性度高、倍增快、很早播散，但對第一線化放療反應戲劇性地好。手術一般不常規建議（即使 LD 也有隱匿微轉移），唯臨床 I 期經完整評估排除轉移後可考慮手術，術後仍給含鉑輔助化療。
LD-SCLC：同步化放療搭配 cisplatin-etoposide 四週期已是四十多年來的標準。兩個第 3 期試驗（IMpower133 用 atezolizumab、CASPIAN 用 durvalumab）顯示 platinum + etoposide 加 PD-L1 抑制劑優於單純化療。第一線反應率高達 80%，但 LD 中位存活約 12-20 個月、ED 約 12 個月，且多數會復發。胸腔放療（TRT）能使 3 年存活改善約 5%，但 5 年存活仍低（約 29-34%）；TRT 理想上應在第二週期化療前開始。
ED-SCLC：以化療加免疫為主，放療多限於症狀緩解。第二線藥物 topotecan 與 lurbinectedin 已獲核准（lurbinectedin 反應率 35%、PFS 3.5 個月，對化療敏感者效益較好）。復發的「敏感（>3 個月後復發）vs 抗性（3 個月內復發）」之分，決定第二線的潛在效益。新興方向是靶向 DLL3 的藥物（如 tarlatamab）。
預防性腦部照射（PCI）：過去對所有未惡化的 SCLC 病人都建議；統合分析顯示 LD 完全緩解者用 PCI 可改善 5 年存活 5.4%。但因這些研究多在使用腦部 MRI 分期之前完成，PCI 的角色已變得有爭議；在 ED 已對化療有反應且無 CNS 疾病者，PCI 雖能降低腦轉移發生率，卻未改善整體存活。
83.1.0.10 九、孤立性肺結節與毛玻璃病灶（GGO）的評估
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule）定義為完全被正常含氣肺組織包圍、邊界清楚、任何形狀、通常直徑 1-6 cm 的 X 光密度。評估的核心是先估算惡性機率，依病人的吸菸史、年齡與影像特徵分層（原文 Table 83-7：直徑、年齡、吸菸狀態、邊緣特徵）。一定要調出過去的 CXR 與 CT 比對；病灶 >7-8 mm 時 PET 可能有幫助。目前只有兩項影像準則被認為可預示良性：超過 2 年無生長、以及某些特徵性鈣化型態（中央緻密核、多發點狀、牛眼狀＝肉芽腫、爆米花狀＝錯構瘤）。反之，較大病灶、無鈣化或不對稱鈣化、毛刺（spiculation）、上肺葉位置、或與舊片比較有生長、PET 陽性，都偏向惡性而需進一步取得組織診斷。
隨著篩檢 CT 普及，小的毛玻璃病灶（GGO）越來越常見。切片後常見的是非典型腺瘤性增生（AAH）、原位腺癌（AIS）或微浸潤腺癌（MIA）。AAH 通常 <5 mm 且呈非實性（純毛玻璃）；AIS 通常為非實性但比 AAH 稍緻密；MIA 則多為實性、常帶一個 <5 mm 的中央實性成分。臨床上要記住：純毛玻璃、長期穩定的小病灶多偏惰性，而出現實性成分或實性成分變大時要提高警覺（呼應 Case 1）。
83.1.0.11 🩺 完整 cases
83.1.0.11.1 Case 1：62 歲不抽菸華人女性，健檢 LDCT 偶見右下肺 1.5 cm 毛玻璃結節
追蹤 CT 出現實性成分增大 → CT 導引切片：肺腺癌 → NGS 發現 EGFR exon 19 deletion → PET-CT 無淋巴結、無遠端轉移，屬 Stage IA → 行肺葉切除 + 縱膈淋巴結廓清 → 依 ADAURA 給輔助 osimertinib。教學點：不抽菸東亞女性、毛玻璃出現實性成分要警覺、腺癌必做 NGS。
83.1.0.12 ⚠️ 易犯錯誤
- 腺癌不做 NGS／分子檢測，或檢體不足無法做。
- 對 EGFR 陽性病人誤先給化療或免疫——應優先用 TKI，即使 PD-L1 高。
- 篩檢時忘了問吸菸史與戒菸時間（LDCT 條件）。
- 看到肩痛不認 Pancoast 腫瘤與 Horner 氏症候群。
- 腺癌與 SCLC 漏做腦部 MRI。
- 把 PET 陽性直接當診斷，忘了仍需組織確認。
83.1.0.13 🎯 醫學生最該記住的 8 件事
- 先分 SCLC 與 NSCLC：兩者自然病程與治療完全不同；NSCLC 再分鱗狀與非鱗狀，「not otherwise specified」已不被接受。
- 腺癌是現今最常見的組織型，周邊型、不抽菸／女性／年輕族群多見，驅動突變多、必做 NGS（台灣不抽菸女性肺腺癌比例高）。
- 鱗癌：中央型、菸害最強、空洞化、PTHrP 高血鈣；SCLC：中央型、神經內分泌、~90% 帶 TP53+RB1 突變、副腫瘤症候群多（SIADH、異位 ACTH 庫欣、Eaton-Lambert）。
- 篩檢用 LDCT：50-80 歲 + ≥20 pack-year + 戒菸未滿 15 年；NLST 證實降低 20% 肺癌死亡率，但偽陽性率高。
- NSCLC 用 TNM 第 8 版、SCLC 用 LD/ED 兩分法；診斷強調 core biopsy 保留檢體，PET 不能單獨診斷、腦轉移用 MRI。
- NSCLC 治療依分期：I-II 期手術（lobectomy 優於 wedge）；III 期 bulky N2 走同步化放療 + durvalumab 鞏固；IV 期由分子分型與 PD-L1 主導。
- 記住驅動突變對應藥物：EGFR→osimertinib、ALK→alectinib/lorlatinib、ROS1→crizotinib/entrectinib、KRAS G12C→sotorasib/adagrasib、BRAF V600→dabrafenib+trametinib、MET ex14→capmatinib/tepotinib、RET→selpercatinib、NTRK→larotrectinib、HER2 ex20→trastuzumab deruxtecan；無驅動突變 PD-L1 ≥50% 用 pembrolizumab 單藥、<50% 化療加免疫。驅動突變陽性即使 PD-L1 高也優先 TKI。
- SCLC：LD 同步化放療（cisplatin+etoposide）；ED 化療 + 免疫（IMpower133/CASPIAN）；PCI 角色因 MRI 分期普及而變得有爭議。
來源：Harrison 22e Ch.083。