131 Ch 131. Pneumonia

肺炎是內科最常住院的感染病，也是內科醫師日常最高頻的處方場景。三大分類：(1) CAP (Community-Acquired Pneumonia) — 院外發病或入院 < 48 小時；(2) HAP (Hospital-Acquired Pneumonia) — 入院 ≥ 48 小時後發病；(3) VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) — 插管 ≥ 48 小時後發病。CAP 病原譜 (依序)：(a) 病毒 (post-COVID 時代已升至首位 — Influenza、RSV、SARS-CoV-2、parainfluenza)、(b) S. pneumoniae (細菌首位)、(c) 非典型 Mycoplasma / Chlamydia / Legionella、(d) Haemophilus influenzae、Moraxella (COPD 族群)、(e) S. aureus (post-influenza、IVDU)、(f) Klebsiella、Pseudomonas (酗酒、結構性肺病)。Severity scoring 核心：CURB-65 (每項 1 分 — Confusion / Urea > 7 mmol/L (~ 19 mg/dL) / RR ≥ 30 / BP SBP < 90 or DBP ≤ 60 / 年齡 ≥ 65) → 0-1 outpatient / 2 inpatient non-ICU / 3-5 考慮 ICU；PSI (Pneumonia Severity Index) Class I-V 更精準但複雜。CAP 經驗治療階梯 (IDSA/ATS 2019, 2024 update)：(1) Outpatient healthy — Amoxicillin 1 g TID 或 Doxycycline 100 mg BID, macrolide 僅在 local resistance < 25% 時用；(2) Outpatient comorbid — Amox-clav 875/125 BID + Doxy/Macro, 或 respiratory FQ (levo/moxi) 單獨；(3) Inpatient non-ICU — Ceftriaxone 1-2 g IV daily + Azithromycin 500 mg daily, 或 respiratory FQ 單獨；(4) ICU — same + 考慮 anti-MRSA (vanco/linezolid) 若 MRSA 風險 + anti-Pseudomonal (pip-tazo/cefepime) 若結構性肺病；(5) VAP/HAP — Pip-tazo 或 Cefepime + Vancomycin (cover MRSA), + aminoglycoside 若 MDR risk。Duration：mild CAP 5 days (if afebrile 48 hr + stable VS)、severe CAP / S. aureus / Pseudomonas 7-14 days、Legionella 10-14 days (azithromycin ≥ 7-10 d)、HAP/VAP 7 days (8-14 days if Pseudomonas)、Lung abscess 4-6 週甚至更久。Atypical pneumonia 三大病原：(1) Mycoplasma pneumoniae — 5-30% CAP, 年輕健康為主, “walking pneumonia” (慢性咳 + 頭痛 + low-grade fever + no consolidation), 罕見併發症含 cold agglutinin AIHA / bullous myringitis / GBS / encephalitis, 亞洲 macrolide resistance 已 > 50%, 改用 doxy 或 FQ；(2) Chlamydia pneumoniae — 多 mild upper resp + pneumonia, 同 Mycoplasma 治療；(3) Legionella pneumophila — 水源 (cooling tower、hot tub、醫院水管) 暴露, 特徵 = 高燒 > 39°C + confusion + hyponatremia + 腹瀉 + transaminase ↑ + hematuria, Urinary antigen (serogroup 1, 約 70% sensitivity) 快速診斷, Azithromycin 500 mg daily × 7-10 d 或 Levofloxacin 750 mg × 7-10 d。HAP/VAP 病原：Pseudomonas aeruginosa (#1 in VAP) > MRSA > ESBL Enterobacteriaceae > Acinetobacter baumannii > Stenotrophomonas maltophilia。VAP prevention bundle：床頭抬高 30-45°、daily sedation interruption + SBT、subglottic suctioning、口腔 chlorhexidine、DVT + stress ulcer 預防。Aspiration pneumonia：Mendelson 症候群 (acid) vs bacterial; 厭氧菌 (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus); 治療 = amox-clav / amp-sulbactam / clindamycin, severe 或 abscess 加 metronidazole 或改 carbapenem。Post-influenza bacterial pneumonia：S. aureus 含 MRSA 占 50% + S. pneumoniae + S. pyogenes; severe empirical 加 anti-MRSA + anti-Pseudomonal。COVID-19 pneumonia：早期 antiviral (Paxlovid, Remdesivir if 住院); severe 用 Dexamethasone 6 mg/d × 10 d; rapidly worsening 加 anti-IL-6 (Tocilizumab) 或 JAK inhibitor (Baricitinib)。22e 更新：2019 IDSA/ATS CAP 仍是 current、2024 ATS HAP/VAP 新版指引、PCT-guided therapy 可縮短 antibiotic 天數、multiplex PCR (BioFire RP) 在 < 1 hr 改寫病原診斷、Cefiderocol / Ceftolozane-tazo 用於 MDR Pseudomonas / CRE pneumonia、inhaled antibiotics (colistin, amikacin, gentamicin) 作為 VAP adjunct。台灣 context：CAP empirical 同 IDSA；M. pneumoniae macrolide resistance > 40% → doxy/FQ alternative；健保 ICU pneumonia 給付 vanco/linezolid/daptomycin (依適應症)；penicillin-resistant S. pneumoniae 約 10-20%, MRSA 多 HCA 來源。