61.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。皮膚是內科疾病的一扇窗——很多系統性疾病的第一個線索，是在皮膚上被看見的。但 Harrison 這一章特別點出一個現實：對非皮膚科醫師而言，真正的困難不在「讀某個病的描述」，而在「從一團皮膚變化中認出它是什麼、再連回內科病」。所以本章的編排刻意不以「疾病」為主軸，而是以臨床表現（morphology，型態）為主軸——丘疹鱗屑、紅皮症、水疱、紫斑、色素變化、丘疹結節等——教你「看到這種樣子，先想到哪幾類系統病」。讀的時候把握一個心法：先描述病灶型態 → 縮小鑑別 → 把有意義的系統病從常見而無關緊要的皮膚病裡分出來。本版保留醫學生最該記的高產出（high-yield）對照，並補上「為什麼」。

61.1.0.1 📌 一頁重點

內分泌：黑棘皮症（acanthosis nigricans）多反映肥胖與胰島素阻抗，少數是內分泌病（acromegaly、Cushing、PCOS）或惡性腫瘤；類脂質漸進性壞死（necrobiosis lipoidica）9 成在脛前、與糖尿病相關；白斑（vitiligo）合併自體免疫病，甲狀腺疾病最常見、可達 30%。
腎/代謝：鈣化防禦（calciphylaxis）見於腎衰＋鈣磷乘積升高，是中型動脈鈣化＋缺血壞死，死亡率高；血液透析水疱性皮膚病外觀像 PCT 但 porphyrin 正常。
腫瘤旁徵象（paraneoplastic）：突發大量脂漏性角化＝Leser-Trélat 徵象（找內臟惡性腫瘤）；erythema gyratum repens（木紋狀移動性紅斑）強烈關聯惡性；Sweet syndrome 約 10% 合併惡性（最常 AML）；皮肌炎（甲褶毛細血管、heliotrope）與惡性相關。
自體免疫結締組織病三劍客：近端甲褶毛細血管擴張是 SLE、systemic sclerosis、皮肌炎三者的病理徵象（pathognomonic），至少 2/3 病人可見；mat telangiectasia 是 systemic sclerosis（CREST）的重要線索。
感染相關：erythema migrans＝萊姆病（CDC 定義直徑 ≥5 cm）；可觸性紫斑（palpable purpura）想白血球破碎性血管炎與感染性栓子（腦膜炎雙球菌、淋球菌、洛磯山斑疹熱、壞疽性深膿瘡）。
型態決定路徑：紫斑分可觸 vs 不可觸（purpura ≥3 mm、petechiae ≤2 mm）；水疱＞1 cm 為 bulla、＜1 cm 為 vesicle；丘疹結節依顏色分組找系統病。

61.1.0.2 一、為什麼用「型態」而不是「疾病」思考

這一章的作者一開始就講得很白：教科書習慣把每個系統病的皮膚表現寫一段，但那是假設「臨床醫師已經認出是哪個病、只是來查資料」。真實情況是非皮膚科醫師對皮膚病灶的辨認與表現光譜並不熟，所以本章改用「看到什麼型態」當入口。每一類型態都會生出一張精簡鑑別表，把真正有系統意義的疾病，從那些常見、卻幾乎沒有內科意義的原發皮膚病（primary cutaneous disorders）中區分出來——後者永遠是要先排除的對象。換句話說，醫學生第一步永遠是先排除單純的皮膚病，再去想系統病。

以丘疹鱗屑（papulosquamous，隆起病灶＋脫屑）為例，最常見的是癬（tinea）、乾癬（psoriasis）、玫瑰糠疹（pityriasis rosea）、扁平苔癬（lichen planus），全是原發皮膚病。真正有系統意義的少數情形包括：廣泛或頑固的癬／乾癬可能是免疫低下（甚至 HIV）的徵象；次發性梅毒（secondary syphilis，散在粉至紅棕色薄鱗丘疹、常侵犯手掌足底、伴非疤痕性脫髮與淋巴結病，與原發下疳間隔約 4–8 週）；皮膚 T 細胞淋巴瘤的蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides，早期酷似濕疹或乾癬但對治療無反應）。同時要養成檢視用藥史的習慣：玫瑰糠疹樣藥疹常見於 ACE 抑制劑、β 阻斷劑、metronidazole；苔癬樣藥疹見於 thiazide、抗瘧藥、quinidine、β 阻斷劑、TNF 抑制劑等——停藥就會好。

61.1.0.3 二、內分泌與代謝病的皮膚徵象

糖尿病（DM）：最該記的是黑棘皮症（acanthosis nigricans）——屈側（頸、腋）天鵝絨樣色素沉著，是表皮改變型的局部色素過度沉著。它最常反映的是肥胖與胰島素阻抗，但也可能是內分泌病（acromegaly、Cushing’s、PCOS、各型胰島素阻抗型糖尿病）的表現，少數情況反映內臟惡性腫瘤（最常見胃腸道）。類脂質漸進性壞死（necrobiosis lipoidica）9 成位於脛前，特徵是中央黃色、萎縮透明、可見毛細血管擴張、紅棕色邊緣，病灶內可潰瘍；病人可有或日後發生糖尿病。爆發性黃色瘤（eruptive xanthoma）是黃色瘤中最常見者，與高三酸甘油酯血症相關（最常見的臨床背景是控制不良的糖尿病），隨血脂下降會自行消退。

甲狀腺：本章在脫髮一節提醒，甲狀腺功能亢進與低下都會造成瀰漫性頭髮稀疏；白斑（vitiligo）合併的自體免疫病中甲狀腺疾病最常見、發生率可達 30%，常見抗體為 antithyroglobulin、antimicrosomal、anti-TSH receptor。

腎上腺與腦垂體（瀰漫性色素過度沉著）：愛迪生氏病（Addison’s）、Nelson 症候群、異位 ACTH 症候群會造成瀰漫色素沉著，且在曝曬處、手掌摺痕、摩擦處、疤痕特別明顯——機轉是 α-MSH 與 ACTH 過度分泌（兩者源自同一 proopiomelanocortin 基因、共用 13 個胺基酸）刺激黑色素細胞。少數 Cushing’s 與甲亢病人也會瀰漫色素沉著。Peutz-Jeghers 症候群（鼻口周、手足、口腔內雀斑樣斑）與愛迪生氏病的口腔色素斑外觀可重疊，要靠系統表現區分。

代謝性瀰漫色素沉著：遲發性皮膚紫質症（PCT，曝曬處變黑）、血色素沉著症（hemochromatosis，鐵刺激黑色素生成→典型青銅色）、菸鹼酸缺乏的糙皮病（pellagra，曝曬處棕色＋薄漆樣鱗屑）、Whipple 氏病（約 50% 有瀰漫色素沉著，伴腹瀉、體重減輕、關節炎、淋巴結病）。

61.1.0.4 三、自體免疫結締組織病：甲褶與毛細血管的線索

這一章把毛細血管擴張（telangiectasia）獨立成節，因為它是結締組織病最實用的床邊線索。最重要的高產出概念：近端甲褶毛細血管擴張（proximal nailfold telangiectasia）是 SLE、systemic sclerosis（硬皮症）、皮肌炎（DM）三大自體免疫結締組織病的病理徵象（pathognomonic），肉眼可見，至少 2/3 病人有此表現。在 DM 與 SLE 同時有甲褶紅斑；DM 還常伴「破爛」的甲上皮（ragged cuticles）與指尖壓痛。10 倍放大或皮膚鏡下：SLE 的甲褶血管迂曲呈「腎絲球」狀，而硬皮症與 DM 則是毛細血管環喪失、殘存者顯著擴張。

Mat telangiectasia（席狀毛細血管擴張）是 systemic sclerosis 的獨特型態：寬大斑塊狀（多 2–7 mm）、多角或卵圓形，好發臉、口腔黏膜、手——這些間歇性缺血的周邊部位。它是診斷局限型硬皮症 CREST（calcinosis、Raynaud、esophageal dysmotility、sclerodactyly、telangiectasia，伴 anticentromere 抗體）以及瀰漫型硬皮症的重要線索，有時甚至是唯一的皮膚發現。

SLE 的皮膚表現值得整組記：臉頰鼻梁的蝴蝶斑（malar rash，不越過鼻唇溝）；盤狀病灶（discoid，附著性鱗屑、毛囊角栓、萎縮、中央脫色周邊色素沉著，會疤痕化）；次急性皮膚紅斑性狼瘡（SCLE，環狀或乾癬樣、光敏感、好發伸側臂與上軀幹）；以及光敏感、口鼻潰瘍、網狀青斑、甲褶毛細血管擴張等。只有盤狀病灶的病人多半疾病侷限於皮膚，但其中約 10–15% 最終會發展成系統性狼瘡——這是要追蹤的理由。

61.1.0.5 四、消化道與肝臟相關的皮膚徵象

雖然本章以型態編排，但有幾組「皮膚→消化／肝」的連結醫學生一定要會（部分屬本章、部分為通用準則）：

發炎性腸道疾病（IBD）：壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum，疼痛性潰瘍、紫色潛行性邊緣）與結節性紅斑（erythema nodosum）是經典關聯。
結節性紅斑（erythema nodosum）屬脂層炎（panniculitis），最常見在脛前，紅結節隨消退轉成瘀青樣藍色。本章明列最常見關聯為鏈球菌感染、上呼吸道病毒感染、結節病（sarcoidosis）、IBD，加上藥物（口服避孕藥、磺胺、青黴素、溴化物、碘化物、BRAF 抑制劑）。
乳糜瀉（celiac）→ 疱疹樣皮膚炎（dermatitis herpetiformis）：對稱、伸側、極癢、IgA 沉積；治療為無麩質飲食＋dapsone。（屬 Ch 62 與本章水疱表交叉）
肝硬化：蜘蛛血管瘤（spider angioma）、手掌紅斑、黃疸；本章在毛細血管擴張表明列 spider angioma 與肝硬化相關。PCT（曝曬處皮膚極脆、糜爛混合張力性水疱，癒後留疤與粟粒疹，可有顳頰多毛）可被酒精、鐵過載、HCV、HIV 惡化。
升糖素瘤（glucagonoma）→ 壞死性遊走性紅斑（necrolytic migratory erythema）：屬移動性環狀紅斑，伴糜爛、好發下肢與帶狀區，常伴糖尿病與體重減輕。

61.1.0.6 五、腫瘤旁皮膚症候群（paraneoplastic）

這是本章對內科最關鍵的主題之一。高產出對照如下：

突發大量脂漏性角化（multiple seborrheic keratoses 突然冒出），常伴發炎性基底與皮膚贅瘤、黑棘皮症＝Leser-Trélat 徵象，警示要尋找內臟惡性腫瘤。要記住：突發＝關鍵字。
黑棘皮症突然且廣泛出現也可反映內臟惡性（最常胃腸道），與單純肥胖/胰島素阻抗型不同。
Erythema gyratum repens：無數同心移動弧線如木紋，出現時必須尋找潛在惡性腫瘤。
Sweet syndrome（急性發熱性嗜中性皮膚病）：疼痛性粉紅至紅棕色水腫斑塊，好發頭頸與上肢，伴發燒、嗜中性球增多、真皮緻密嗜中性球浸潤。約 10% 合併惡性，最常見急性骨髓性白血病（AML）；也見於骨髓化生不良、IBD、SLE、實體腫瘤與藥物（G-CSF、去甲基化藥、ATRA）。
皮肌炎（dermatomyositis）：本章在毛細血管擴張節提到 poikiloderma（網狀色素變化＋萎縮皺紋＋毛細血管擴張）主要見於 DM；臨床上 heliotrope（眶周紫紅）、Gottron 丘疹與甲褶變化是經典徵象，且與惡性腫瘤相關（通用準則）。
皮膚轉移（cutaneous metastases）：顏色多樣，常為堅實的膚色皮下結節或紅棕色丘疹結節；男性最常源自黑色素瘤、口咽、肺、結腸，女性源自乳房、黑色素瘤、卵巢，有時是癌症（尤其肺癌）的首發表現。
其他症候群線索：多發雀斑＋心臟黏液瘤＝Carney complex（LAMB/NAME，可伴 Cushing’s 與 acromegaly）；Peutz-Jeghers（口周雀斑＋胃腸息肉＋大腸與胰臟癌風險）。

61.1.0.7 六、紫斑：可觸 vs 不可觸的分流

紫斑（purpura）是紅血球外滲入真皮，壓不退色（與血管擴張的紅斑不同）。先記尺寸：purpura ≥3 mm、petechiae ≤2 mm。再分可觸（palpable）與不可觸（nonpalpable/macular）兩大群——這是床邊最重要的分流。

不可觸紫斑最常見是原發皮膚因素：外傷、日光（actinic/senile）紫斑、鬱積性紫斑、毛細血管炎。系統性原因包括：（1）凝血異常——血小板低下（最初表現在遠端下肢）、血小板功能異常（如尿毒症）、凝血因子缺陷；（2）血管脆弱——系統性類澱粉沉積（正常外觀皮膚也會瘀斑，輕觸即「pinch purpura」）、Ehlers-Danlos、壞血病（vitamin C 缺乏，下肢螺旋狀毛髮＋毛囊周圍出血＋牙齦炎）；（3）血栓型（網狀分布、皮膚切片可見血栓）——DIC／暴發性紫斑、warfarin 引起壞死（治療第 3–10 天、好發脂肪豐富處、protein C 缺乏者高風險）、heparin 引起血小板低下與血栓、抗磷脂質抗體症候群、單株冷凝球蛋白血症、TTP；（4）栓子——膽固醇、脂肪栓子。

可觸紫斑分血管炎型與栓子型。血管炎型以皮膚小血管炎（白血球破碎性血管炎，LCV）最常見，病灶圓形；病因含藥物、感染（如 HCV）、自體免疫病。Henoch-Schönlein 紫斑（IgA 血管炎）多見於兒童青少年上呼吸道感染後，好發下肢臀部，伴關節痛、腹痛、腸胃道出血、腎炎，直接免疫螢光見 IgA 沉積，成人 IgA 血管炎要特別警覺腎病變。栓子型病灶外緣不規則（代表梗塞）：急性腦膜炎雙球菌血症（軀幹下肢、壓力處，灰金屬色）、播散性淋球菌感染（遠端肢體膿疱伴中央出血）、洛磯山斑疹熱（手腕足踝手掌足底起、向心擴散轉紫）、壞疽性深膿瘡（ecthyma gangrenosum，經典為綠膿桿菌）。

61.1.0.8 七、水疱與紅皮症：別漏掉危及生命的藥物反應

水疱（vesicle ＜1 cm／bulla ＞1 cm）：自體免疫水疱病（天疱瘡群、類天疱瘡群、疱疹樣皮膚炎等屬 Ch 62）之外，系統性與藥物原因更要警覺。毒性表皮壞死溶解（TEN）：張力性水疱在大片壓痛性紅斑上脫落，露出大面積去皮，併發症（敗血症）與死亡率隨表皮壞死範圍上升，可侵犯黏膜、呼吸道、腸道；主因是藥物（芳香族抗癲癇藥 phenytoin/barbiturate/carbamazepine、磺胺、aminopenicillin、allopurinol、NSAID）。SJS／TEN 以體表面積分級要背熟：表皮脫離＜10% 為 SJS、10–30% 為 SJS/TEN overlap、＞30% 為 TEN。 多形性紅斑（EM）的線索是病灶中央出現「暗紫」色與靶狀病灶，EM minor 由 HSV 引起（病灶常在病毒疹後 7–12 天出現），通常 2–4 週消退。要會區分葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS）與 TEN：SSSS 好發嬰幼兒、水疱位置更表淺、無口腔病灶、病程短、死亡率低、由葡萄球菌脫落毒素引起（非藥物）。代謝性水疱：糖尿病水疱（清澈無菌、好發遠端肢體，可大至 6 cm）、PCT、血液透析水疱性皮膚病。

紅皮症（erythroderma，全身大部分泛紅）：可伴脫屑、脫髮脫甲、發燒、淋巴結病、低白蛋白、高輸出心衰。四大成因：（1）皮膚病（乾癬、皮膚炎）；（2）藥物（penicillin、磺胺、芳香族抗癲癇藥、allopurinol，常伴發燒與嗜酸性球增多，即 DRESS/DIHS）；（3）系統病，最常見惡性是皮膚 T 細胞淋巴瘤（CTCL），某些系列中達 25% 的紅皮症由 CTCL 造成（Sézary 症候群有循環異常 T 淋巴球、搔癢、淋巴結病）；（4）原因不明（多為年長男性，須長期追蹤是否演變為 CTCL）。

61.1.0.9 八、丘疹結節依顏色分組（快速索引）

本章把丘疹結節依顏色組織，醫學生記住「顏色→該想的系統病」即可：

白色：鈣化性皮膚病（calcinosis cutis）。營養不良性鈣化見於先前發炎/受損處（硬皮症遠端、皮肌炎肌肉間，後者兒童更廣泛）；轉移性鈣化見於鈣磷乘積升高（最常為腎衰續發性副甲亢），可進展為鈣化防禦（calciphylaxis）——肌肉動脈鈣化＋缺血壞死，死亡率高。
膚色：類風濕結節（rheumatoid nodule，伸側、肘部，見於約 20% 類風濕關節炎病人）；神經纖維瘤（按壓「鈕扣孔」徵象，多發＋≥6 個 CALM＝NF1）；MEN2b 的黏膜神經瘤（伴 marfanoid、甲狀腺髓質癌）。
粉紅/半透明：原發系統性類澱粉沉積（pinch purpura、巨舌；但僅約 30% 病人有特異黏膜皮膚病灶）；丘疹性黏液病/硬化性黏液水腫（伴 IgG-λ 單株蛋白）。
黃色：黃色瘤（高血脂）、痛風石（tophi）、類脂質漸進性壞死（糖尿病）、彈性纖維假黃瘤（PXE）、Muir-Torre（皮脂腺腫瘤）。注意黃斑瘤（xanthelasma）至少 50% 病人血脂正常，是高血脂中最不特異的徵象。
紅色：Sweet syndrome、皮膚狼瘡、淋巴瘤/白血病皮膚浸潤、脂層炎（含結節性紅斑）、中型血管炎（皮膚型 PAN）；血管角化瘤（Fabry 病）。
紅棕色：結節病（玻片壓診見黃棕殘色、真皮「裸」肉芽腫）、色素性蕁麻疹（mastocytosis，Darier 徵象）、lupus vulgaris（皮膚結核）。
藍/紫/紫紅：靜脈畸形（blue rubber bleb）、Kaposi 肉瘤、血管肉瘤、可觸性紫斑、lupus pernio（鼻尖耳垂紫色的結節病，與上呼吸道侵犯相關）。

61.1.0.10 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

用「型態」當入口，不要背病名：看到病灶先描述（papulosquamous？水疱？紫斑？顏色？），先排除常見原發皮膚病，再連回系統病。
黑棘皮症多反映肥胖/胰島素阻抗；突發且廣泛或合併突發脂漏性角化（Leser-Trélat）要找惡性腫瘤。
近端甲褶毛細血管擴張＝SLE／硬皮症／皮肌炎三者的病理徵象，至少 2/3 病人可見；mat telangiectasia 指向 CREST/硬皮症。
白斑合併甲狀腺疾病最常見（可達 30%）；類脂質漸進性壞死 9 成在脛前、連結糖尿病。
Sweet syndrome 約 10% 合併惡性（最常 AML）；erythema gyratum repens 出現即須查惡性。
紫斑先分可觸 vs 不可觸（purpura ≥3 mm、petechiae ≤2 mm）；可觸＋圓形想 LCV，可觸＋外緣不規則想感染性栓子（腦膜炎雙球菌、淋球菌、洛磯山斑疹熱、ecthyma gangrenosum）。
SJS/TEN 用體表面積分級：＜10% SJS、10–30% overlap、＞30% TEN；藥物是主因，記得與 SSSS（嬰幼兒、表淺、無口腔病灶、毒素而非藥物）區分。
紅皮症最常見的惡性原因是 CTCL（某些系列達 25%）；藥物性紅皮症伴嗜酸性球＝DRESS/DIHS，要警覺多系統侵犯。

來源：Harrison 22e Ch.061。型態分類（丘疹鱗屑、紅皮症、紫斑、水疱、丘疹結節等）、各 Table 61-1 至 61-17 之關聯與數字（necrobiosis lipoidica 90%、vitiligo 合併甲狀腺病 30%、Sweet 10%、CTCL 25%、SJS/TEN 10/30% 分級、rheumatoid nodule 20%、原發類澱粉 30%、糖尿病水疱 6 cm、xanthelasma 50%、discoid lupus 10–15% 進展為 SLE）均對照原文核對。皮肌炎與惡性相關、甲褶徵象等屬通用臨床準則。（台灣臨床：結節性紅斑與結核及鏈球菌感染的關聯在台灣門診值得留意，懷疑結核相關 erythema induratum 時應評估結核暴露史。）