16.3 🩺 內科專科考前版
R2-R3 / Fellow 等級。腹痛是內科 + 急診 + 外科共通領域。本版聚焦進階決策、特殊族群、台灣健保情境。
16.3.0.1 📌 一頁重點整理
- 腹痛分流=「外科 emergency / 內科 emergency / 良性」三層
- CT abdomen with IV contrast 是 ED 主流影像
- 超音波 first-line for：膽結石、AAA bedside、孕婦、卵巢
- MRI：孕婦避輻射、CT contrast 禁忌（CKD severe）
- 特殊族群：免疫低下、孕婦、老人、postop、IBD 病人 → 規則不同
- 22E 強調：止痛不影響手術判斷（破除舊觀念）
16.3.0.2 📜 22E vs 21E 差異
| 項目 | 21E | 22E |
|---|---|---|
| 止痛 in acute abdomen | 略提 | 明確支持給止痛 |
| Pancreatitis Atlanta classification | 提 | 細部 mild/moderate/severe |
| Mesenteric ischemia | 提 | 強化 NOMI、venous types |
| 免疫低下腹痛 | 略 | 強化（GVHD、typhlitis、機會感染） |
| COVID-19 abdominal | — | 提（罕見表現） |
| FMF 與其他 autoinflammatory | 略 | 強化 |
| Cannabinoid hyperemesis | — | 提（CHS 鑑別） |
16.3.0.3 🧠 深度機轉
16.3.0.3.1 1. 腹膜炎連續譜
| 階段 | 病理 | 臨床 |
|---|---|---|
| 早期 | 神經反射 + cytokines | 局部 guarding |
| 中期 | 膿、enzyme、酸性物質 | rigid abdomen |
| 晚期 | sepsis、shock | hypotensive、altered mental |
16.3.0.4 🩺 進階臨床決策
16.3.0.4.1 Acute Abdomen Workup Sequence
- Vitals + ABCD stabilize
- History：onset / progression / radiating / 月經 / surgical Hx / drug
- Physical：4 quadrant + DRE + pelvic（女性）
- Labs：CBC, CMP, lipase, lactate, βhCG, UA, type & cross
- Imaging：
- 嚴重 + AAA 疑 → bedside US first
- Stable + 待詳查 → CT abdomen with IV + PO contrast
- 孕婦 → US first; if needed MRI > CT
- CKD 不能 contrast → MRI or NCCT
- Surgical consult for surgical findings
16.3.0.4.2 CT Findings 重要 patterns
- Free air：viscus perforation
- Free fluid：hemorrhage / ascites / ruptured ovarian
- Bowel wall thickening + pneumatosis：ischemic bowel
- Appendix > 6 mm + periappendiceal fat stranding：appendicitis
- Diverticula + pericolonic fat stranding：diverticulitis
- Gallbladder wall thickening + pericholecystic fluid：cholecystitis
- Gallstone + dilated CBD：choledocholithiasis
- AAA > 5.5 cm + retroperitoneal hematoma：rupture
- SMA filling defect：embolus / thrombus
16.3.0.4.3 Pancreatitis 進階
Severity (Atlanta 2012)： - Mild：no organ failure / no complication - Moderate：transient organ failure (< 48h) or local/systemic complication - Severe：persistent organ failure (> 48h)
Management: - Aggressive IVF：250-500 mL/h crystalloid first 24h（adjust） - Lactated Ringer’s > NS（meta-analyses 顯示 better） - Early enteral nutrition within 72h（NJ tube if NPO） - Antibiotic 不 routine prophylactic（除非 infected necrosis） - ERCP for gallstone pancreatitis with cholangitis - Surgery for sterile necrosis 多保守、infected necrosis 多 step-up minimally invasive
16.3.0.4.4 Cholangitis
- Tokyo Guidelines 2018：分 grade I-III
- Empiric antibiotic：piperacillin-tazobactam / ceftriaxone + metronidazole
- ERCP biliary drainage within 24-48h
- Severe：emergency drainage + ICU
16.3.0.4.5 Acute Mesenteric Ischemia 處置
- Embolic SMA（突發、AF）→ catheter-directed thrombolysis / surgical embolectomy
- Thrombotic SMA（atherosclerosis）→ open or endovascular revascularization
- NOMI（low CO）→ optimize cardiac output、papaverine infusion via SMA catheter
- Mesenteric venous thrombosis → anticoagulation
- Bowel necrosis → exploratory laparotomy + resection
16.3.0.5 🌟 Clinical Pearls (12 條)
- Pain out of proportion + AF/atherosclerosis = Mesenteric ischemia until proven otherwise
- 「Cope’s 規則」：腹痛 > 6 小時 = surgical until proven otherwise
- 「Aaron’s sign」：壓 RLQ 引發 epigastric/precordial 不適 = appendicitis
- Gravid uterus 推闌尾向 RUQ → 孕婦闌尾痛位置非典型
- 直立 X-ray free air → upright 30 min 才靈敏
- 「Cope」：腹腔感染老人不發燒比例高
- Caroli’s disease：先天 intrahepatic biliary dilation → recurrent cholangitis
- Boerhaave 表現上腹痛 + 縱膈氣腫 — 別只當 GI
- Splenic abscess in immunocompromised → 想 Candida / Salmonella
- Acalculous cholecystitis 在 ICU 病人 → critical illness 並發
- Cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS)：chronic THC + 反覆嘔吐 + 熱水浴緩解
- Familial Mediterranean Fever (FMF)：反覆 < 72h 自限性發作 + 中東/亞美尼亞族群
16.3.0.6 🔍 特殊情境
16.3.0.6.1 1. 孕婦腹痛
- 必查：βhCG + US（fetal viability + ectopic）
- 闌尾位置上移（gravid uterus 推）→ RUQ 也可
- HELLP / preeclampsia → RUQ + LFT + plt 低
- Placenta abruption → 嚴重子宮痛 + bleeding
- Round ligament pain（妊娠中期常見）→ benign
- 影像：US first → MRI > CT（避輻射）
16.3.0.6.2 2. 免疫低下 / 化療後
- Typhlitis (neutropenic enterocolitis)：化療後 neutropenia + 發燒 + RLQ
- CMV / HSV / candidal esophagitis or colitis
- Acute GVHD（HSCT 後）：腹瀉 + 腹痛
- TB peritonitis：HIV 病人不能漏
16.3.0.6.3 3. ICU 病人
- Acalculous cholecystitis
- NOMI（low cardiac output）
- Pseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome)：colonic dilatation 無 mechanical
- C. difficile colitis
16.3.0.6.4 4. IBD 病人腹痛
- Crohn’s flare vs abscess vs fistula vs stricture / SBO
- Toxic megacolon：UC 急症
- CMV colitis（steroid-refractory IBD）
16.3.0.7 📍 台灣 Context
16.3.0.7.1 健保影像給付
- CT abdomen with contrast：急診基本給付
- MRI：限定 indication（如 contrast 禁忌、孕婦、HCC follow-up）
- Bedside US：FAST、AAA、gallstone — 急診醫師必備技能
16.3.0.7.2 台灣腹痛流行病學
- 急性闌尾炎：年發生率約 100/10 萬
- 膽結石：成人盛行率 ~10%（女 > 男）
- 急性胰臟炎：年發生率 30-50/10 萬，台灣多 gallstone 與 alcohol
- 憩室炎：右側憩室較常見（vs 西方左側為主）
- AAA：相對較少（vs 西方）
16.3.0.7.3 台灣 ED 操作流程
- ESI Triage：腹痛多為 Level 2-3
- Pain score 必登
- 「腹痛 + βhCG（女性）+ ECG（老人）」是台灣標準 protocol
- ED 留觀 6-24h re-eval 是常用策略
16.3.0.8 ⚠️ 老闆地雷區
- AAA 等更詳細影像：直接 OR
- 老人腹痛當胃腸炎：mesenteric ischemia / AAA / appendix 漏
- 女腹痛漏 βhCG：ectopic 致命
- 給 NSAID 急性腹痛：胃 + 腎風險，用 acetaminophen 或 opioid
- CKD 用 contrast 不評估：contrast nephropathy
- 化療後腹痛漏 typhlitis
- ICU 病人忽略 acalculous cholecystitis
- 孕婦闌尾痛位置假設典型 RLQ
- AF 老人 + 全腹痛但軟 → 給 PPI 看胃不查 mesenteric
- 「Cope’s 規則」忽略：> 6 小時腹痛當「再觀察」拖到出事
16.3.0.9 🎓 內專考重點預測
16.3.0.10 📖 延伸閱讀
- Atlanta Classification of Acute Pancreatitis — 2012
- Tokyo Guidelines for Acute Cholangitis & Cholecystitis — 2018
- ACG Acute Pancreatitis Guideline — 2024 update
- AGA Mesenteric Ischemia Guideline
- TASL（台灣肝病學會）相關指引
- TAES 急診腹痛流程
16.3.0.11 📚 三階段教材索引
- 醫學生概念 → Ch 16 medstudent.md
- 國考衝刺 → Ch 16 board-prep.md
- Harrison 22E 原文 → Ch 16
⚠️ 本 md 為 claude-opus-4-7 撰寫（2026-05-08），未經盧醫師驗證。