132 Ch 132. Lung Abscess

肺膿瘍 (lung abscess) 是肺實質壞死形成的膿腔，特徵三聯：(1) CXR/CT 看到 cavity ≥ 2 cm with air-fluid level、(2) foul-smelling sputum (痰液惡臭, anaerobic 指標)、(3) insidious 1-3 週發展 (與細菌性肺炎的急性不同)。病因 80% 是吸入性 (aspiration) — 意識下降 (alcohol、drug、seizure、anesthesia)、吞嚥障礙 (stroke、dementia、esophageal disease)、口腔衛生差 (牙周病)、GERD 都是 risk factor；位置遵循 gravity rule — 仰臥吸入時 (最常見) 落在上葉 posterior segment + 下葉 superior segment，直立吸入落在下葉 basal segment，右肺多 (right main bronchus 較直)。次要病因 (20%)：bronchial obstruction (癌症、異物 — 必排除！特別在不吸入族群)、septic embolism (IVDU 右側 IE → S. aureus 經肺循環打過來；Lemierre syndrome 是 Fusobacterium necrophorum post-pharyngitis 引起 IJ vein septic thrombophlebitis + 多發 septic pulmonary emboli + cavities, 多年輕健康女性)、hematogenous bacteremia、adjacent extension (橫膈下膿瘍向上侵入)。病原譜：主流是厭氧菌混合好氧菌 — Bacteroides、Prevotella、Fusobacterium、Peptostreptococcus 是 oropharyngeal anaerobes 代表；好氧端有 S. aureus、Klebsiella pneumoniae (台灣糖尿病 hypervirulent K. pneumoniae 是高頻，會同時造成 liver abscess + lung abscess + endophthalmitis 的 invasive syndrome)、Streptococcus；免疫低下宿主病原更廣 — Pseudomonas、Aspergillus、Nocardia、Cryptococcus、TB、NTM (M. avium、M. abscessus)、mucormycosis。臨床表現：weeks of fever、cough、weight loss、night sweats、痰液 putrid + 可能 hemoptysis + halitosis + clubbing；理學發現 amphoric breath sounds (大型 cavity > 4 cm)。診斷工作：CXR cavity ≥ 2 cm with air-fluid level 是經典，但 CT 更精準 (cavity 大小、壁厚、周邊 parenchyma、bronchial obstruction (mass)、associated lymphadenopathy)；microbiology — sputum Gram + culture (yield 有限)、bronchoscopy + BAL (atypical 或 refractory)、blood culture × 2；TB workup 必做 — AFB smear + culture + GeneXpert MTB (台灣 TB endemic, 每個 cavity 都要排除)；不明原因 cavity 加做 HIV test。Cavity 鑑別診斷：細菌 abscess (本章) / TB (上葉為主) / fungal (Aspergilloma “Monod sign”、Histoplasma) / cancer cavitation (squamous cell, 壁不規則) / vasculitis (GPA Wegener) / PE infarction / septic embolism / bullous emphysema with infection。治療 — 90% 是 medical management：First-line 中度 = Amoxicillin-clavulanate 875/125 BID PO × 4-6 週 或 Clindamycin 600 mg IV q8h → 300 mg PO QID × 4-6 週；住院 / severe = Ampicillin-sulbactam 3g IV q6h 或 Pip-tazo 或 Carbapenem ± vanco/linezolid (MRSA risk)。⚠️ Metronidazole alone 不夠 (對 microaerophilic Streptococcus 無效)。Duration：4-6 週最少，大型 > 6 cm / 多 cavity / 免疫低下 → 2-3 個月；用 serial CXR 追蹤 (air-fluid level 消失 = 治療成功，cavity 可能殘留但臨床改善就不必延長)。Surgery indications (rare)：治療 6 週失敗、巨型 > 8 cm 持續、嚴重 hemoptysis、治療反應差、malignant component；percutaneous drainage (CT-guided) 用於大型 / peripheral；bronchoscopy 同時兼具 diagnostic + therapeutic — 排除 bronchial obstruction + drain proximal cavity + 取 culture specimen。22e 重點：bronchoscopic drainage + ENB (Electromagnetic Navigation Bronchoscopy) 用於 peripheral abscess、16S sequencing 改善 anaerobic culture、Bacteroides β-lactamase resistance 上升 → severe case 偏好 ampicillin-sulbactam over clindamycin、NTM lung abscess 增加 需 long combination therapy。Lemierre syndrome 額外提醒：post-pharyngitis 出現頸部疼痛 + 肺部 multiple cavities + sepsis = 高度懷疑，治療 β-lactam ± metronidazole × 4-6 週 + anticoagulation (controversial 但多數仍給)。台灣 context：anaerobes 為主、clindamycin 仍常用、TB 必排除、Klebsiella + DM 的 invasive K. pneumoniae syndrome 是台灣特色 (常合併 liver abscess + endophthalmitis, 治療 ceftriaxone 或 carbapenem + 視個案 drainage)。