127 Ch 127. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient

急診遇到發燒病人的核心心法是「先排除不能等的，再慢慢想可以等的」。本章重點在六大不能等的致命感染 — (1) Septic shock、(2) Bacterial meningitis、(3) Necrotizing fasciitis、(4) Toxic shock syndrome (TSS)、(5) Severe falciparum malaria (旅遊史)、(6) Acute bacterial endocarditis (with hemodynamic instability)。這六個診斷的共同點是「每延遲 1 小時 mortality 上升」，所以 ER triage 看到發燒 + 任何警訊都要進入 sepsis 流程。Sepsis 1-hr bundle (SSC 2021) 是內科必背 — (1) 測 lactate、(2) 抽 blood culture × 2 套 (aerobic + anaerobic, 抗生素前)、(3) 廣譜抗生素 1 小時內給、(4) 30 mL/kg crystalloid (若低血壓或 lactate ≥ 4)、(5) Vasopressor (若 fluid 後 MAP < 65)、(6) 4 小時再測 lactate。Empirical 抗生素選擇邏輯：不明 source 的 septic shock → Pip-tazo 或 Cefepime + Vancomycin (涵蓋 ESBL、MRSA、Pseudomonas)；若懷疑 ESBL → 改 Carbapenem (meropenem) + Vancomycin；若懷疑 CRE → Ceftazidime-avibactam / Meropenem-vaborbactam / Cefiderocol。Bacterial meningitis empirical → Ceftriaxone 2g IV q12h + Vancomycin 15-20 mg/kg q8-12h，≥ 50 歲 / 免疫低下 / 酗酒 加 Ampicillin 2g IV q4h (覆蓋 Listeria)；Dexamethasone 10 mg IV q6h 必須在第一劑抗生素之前或同時給 (S. pneumoniae 成人證實降低聽損與死亡率)；LP 急做，但有 ICP ↑ 徵象 (focal deficit, 意識 ↓, 抽搐, papilledema) 要先 CT 才能 LP，且 CT 不可延誤抗生素給予 — empirical 先打 + cultures 先抽，CT 完再 LP。Necrotizing fasciitis 的鐵則是「pain 不成比例於 skin findings」是早期警訊，後期才出現 hemorrhagic bullae / crepitus / septic shock；LRINEC score ≥ 6 高度懷疑；分型 — Type I polymicrobial (DM、術後) / Type II GAS (S. pyogenes) / Type III Vibrio (海水 / 食生魚) / Type IV Clostridium (gas gangrene)；治療 = 緊急 surgical debridement (6 hr 內) + Vanco + Pip-tazo + Clindamycin，Clindamycin 不只是抗菌而是抑制 toxin 合成 (Eagle effect)，這是國考高頻考點。TSS 分 Staph (TSST-1, 與 tampon / 術後 / 燒傷有關，年輕女性) 與 Strep (Sp 外毒素, 來自 GAS soft tissue 感染)，治療 = Cefazolin/Oxacillin (Staph) 或 Penicillin (Strep) + Clindamycin + IVIG + supportive。Severe falciparum malaria 一定要問旅遊史 (撒哈拉以南非洲、東南亞)，parasitemia > 5% / cerebral / 多器官受損 視為 severe → IV artesunate (取代 quinidine, FDA 2020) + ACT follow-up。Surviving Sepsis Campaign 2021 重點：Crystalloid > Albumin (no clear benefit)、Norepinephrine = first-line vasopressor (取代 dopamine)、Vasopressin 是 NE 0.25-0.5 μg/kg/min 後第二線、Hydrocortisone 200 mg/day 用於 refractory shock、glucose target 144-180 (避免 < 110 或 > 180)。22e 新藥：Cefiderocol (siderophore cephalosporin, 對 CRE / MDR Pseudomonas / Acinetobacter)、Ceftolozane-tazobactam / Imipenem-relebactam / Meropenem-vaborbactam (anti-CRE)、Sulbactam-durlobactam (2023 FDA, 對 Acinetobacter baumannii)、Tedizolid / Omadacycline / Lefamulin (新一代 oxazolidinone / tetracycline / pleuromutilin)。台灣 context：NHRI 國家監測 CRE / VRE / MRSA、健保 restricted antibiotics (vancomycin / daptomycin / linezolid / polymyxin / carbapenems / tigecycline) 需 ID consult。