121.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。凝血因子缺乏的出血和血小板出血「長得不一樣」：因子缺乏的人典型是關節、肌肉、深部腔室的出血，以及受傷後延遲性（delayed）的滲血；而血小板問題多半是黏膜皮膚的立即性出血。最常見的遺傳性因子缺乏是兩種血友病——X 染色體性聯遺傳、分別缺 factor VIII（血友病 A）與 factor IX（血友病 B）。後天的凝血異常（肝病、維生素 K 缺乏、DIC）其實比先天的更常見。讀本章請抓住一條主軸：先用 PT 與 aPTT 把問題定位到哪一條路徑，再用 mixing study 分辨是「缺因子」還是「有抑制物」，最後才做單一因子定量確診。 22E 的大事是血友病治療的革命——emicizumab（皮下注射雙特異性抗體）與基因療法（gene therapy）正在改寫整個治療版圖。

121.1.0.1 📌 一頁重點

PT 看外在＋共同路徑（FVII、X、V、II、fibrinogen）；aPTT 看內在＋共同路徑（FXII、XI、IX、VIII 加上共同段）。單獨 PT 延長想 FVII 缺乏；單獨 aPTT 延長最常見是血友病 A／B 或 FXI 缺乏；兩者都延長想共同路徑（FV、FX、FII、fibrinogen）異常或肝病、DIC。
Mixing study（病人血漿 1:1 加正常血漿）：校正了 → 缺因子；不校正 → 有抑制物（抗體或抗凝劑）。校正後再做單一因子定量找出缺哪個。
血友病：X 性聯隱性，全球約每 1 萬名男性有 1 人，A 佔所有病例的 80%。嚴重度看因子活性——severe <1%、moderate 1–5%、mild 6–30%。臨床上 A 與 B 無法靠症狀區分，治療靠補對應因子或新型藥物。
FXII 缺乏會讓 aPTT 明顯延長，但不會出血——重要陷阱，因為內在路徑有其他活化途徑可代償。
後天凝血異常最常見三大類：肝病出血、DIC、維生素 K 缺乏，特徵是同時缺多種因子。
DIC：失控的 thrombin 生成 + 抗凝機制崩解 + 異常纖溶，造成微血管血栓與消耗性出血並存，治療核心是處理原發病。
後天血友病（acquired hemophilia A）：自體抗 FVIII 抗體，老年或產後好發，aPTT 延長且 mixing 不校正，治療要止血（bypass agents）加免疫抑制根除抗體。

121.1.0.2 一、凝血瀑布與 PT／aPTT 的定位（一切的起點）

兩個最常用的止血篩檢——prothrombin time（PT）與 activated partial thromboplastin time（aPTT）——當初設計的目的就是「第一線篩出凝血因子缺乏」。它們的價值在於把問題分區定位：單獨 PT 延長提示 FVII 缺乏（FVII 是外在路徑因子）；單獨 aPTT 延長提示內在路徑因子缺乏，臨床上最常見的就是血友病 A、血友病 B（分別缺 FVIII、FIX）或 FXI 缺乏；PT 與 aPTT 同時延長則指向共同路徑的 FV、FX、FII 或 fibrinogen 異常，也常見於肝病與 DIC。

當 PT 或 aPTT 延長時，下一步是 mixing study：把病人血漿與等量正常混合血漿（normal pooled plasma）1:1 混合再測。如果是「缺因子」，正常血漿補足了缺的因子，延長就會校正；如果延長不校正，代表存在抑制物（inhibitor）——可能是針對特定因子的自體抗體，也可能是抗凝劑（許多實驗室有方法偵測並中和抗凝劑的干擾）。Mixing 校正之後，再做個別因子的活性定量，才能確定到底缺哪一個因子。

這裡有一個高頻考點與臨床陷阱：FXII（以及 prekallikrein、high-molecular-weight kininogen）缺乏會造成 aPTT 顯著延長，卻完全沒有出血傾向。 原因是內在路徑有多條冗餘的活化途徑——例如外在路徑生成的 thrombin 可以直接活化 FXI，因此就算缺 FXII 也不會真的出血。看到孤立性 aPTT 延長卻毫無出血史，要把 FXII 缺乏放進鑑別，不要因為數字嚇人就誤判或亂輸血漿。

關於替代治療的工具也要先有概念。出血時要補上缺的蛋白，來源包括重組或血漿純化的因子製劑，或新鮮冷凍血漿（fresh-frozen plasma, FFP）。Prothrombin complex concentrates（PCC）是中等純度的血漿濃縮製劑，含維生素 K 依賴的因子；其中 4-factor PCC（4F-PCC）含 FII、FIX、FX，以及比 3F-PCC 更高量的 FVII，還有 protein C 與 protein S，因此既可補因子，也是 warfarin 緊急逆轉的標準用藥。3F-PCC 因 FVII 含量低、需額外用 FFP 補 FVII，現在較少用於 warfarin 逆轉。

121.1.0.3 二、血友病 A 與 B：X 性聯、補因子，以及 22E 的治療革命

121.1.0.3.1 致病機轉與臨床表現

血友病是 X 染色體性聯隱性遺傳的出血疾病，分別來自 F8 基因突變（血友病 A，又稱古典血友病）或 F9 基因突變（血友病 B）。全球約每 10,000 名男性有 1 人罹病，跨所有族群；其中血友病 A 佔所有病例的 80%——因為 F8 基因較大，比小的 F9 更容易發生突變事件。男性才會臨床發病，帶單一突變基因的女性多半無症狀，但現在發現她們在手術等情境下出血傾向其實會增加，視 F8/F9 濃度而定。值得記住的是約 30% 的病例沒有家族史（屬於新生突變），這些病例中又有約 80% 的母親其實是帶因者。

臨床嚴重度與因子活性高度相關，分為 severe（<1%）、moderate（1–5%）、mild（6–30%）。嚴重與中度型的特徵是輕微外傷後、甚至自發性地出血進入關節（hemarthrosis）、軟組織與肌肉；輕度型出血少見，通常要明顯外傷才出血。基礎 FVIII／FIX 活性 >25% 的人，往往只在重大外傷或例行抽血時才被發現（典型是孤立性 aPTT 延長、需做 mixing study）。要特別提醒：FVIII 單獨循環半衰期只有 25–30 分鐘，要與其載體蛋白 von Willebrand factor（VWF）結合後才延長到約 12 小時；所以面對「aPTT 延長 + FVIII 偏低」而沒有已知血友病史的病人，一定要先排除 von Willebrand disease。

最具代表性的表現是反覆性關節出血，好發在膝、肘、踝、肩、髖。急性關節出血會疼痛、局部腫脹發紅；反覆出血會造成滑膜增厚與滑膜炎，最終形成臨床所稱的「target joint」——進入「出血→關節破壞→更易出血」的惡性循環，嚴重時只能靠手術處理。肢體遠端肌肉的血腫可能外壓血管神經造成腔室症候群（compartment syndrome）。進入口咽腔、中樞神經系統或腹膜後的出血是致命的，需立即治療；腹膜後大量出血可形成有鈣化與發炎反應的腫塊（假性腫瘤 pseudotumor），並傷及股神經。血尿在血友病人很常見，常自限、未必需特殊治療。

121.1.0.3.2 治療：補因子是半世紀來的主軸

沒有治療的嚴重血友病會縮短壽命。歷史上從血漿、冷凍沉澱品（cryoprecipitate）進展到 1970 年代的居家因子製劑輸注，大幅改善存活與生活品質；但 1980 年代中期之前的製劑曾造成 HCV 與 HIV 感染，直到病毒去活化步驟與 1990 年代重組蛋白問世才大幅降低風險——1985 年後出生者很少再感染，這群人的預期壽命現已達約 65 歲。

因子替代可以「出血時治療（on-demand）」或「預防性（prophylaxis）」給予。初級預防的定義是長期把缺乏的因子維持在約 1% 以上，以預防出血、尤其是關節出血的發生。 嚴重血友病男孩規律輸注（FVIII 每週 3 天、FIX 每週 2 天）可以在沒有可偵測關節異常的情況下進入青春期，因此預防性治療已成標準。FVIII 與 FIX 以「單位（unit）」計量：每公斤體重輸 1 單位 FVIII 約可提升血中 FVIII 2%；以一位 70 公斤、活性 <1% 的嚴重病人為例，需約 3,500 單位 FVIII 才能把濃度拉到 100%。FIX 的劑量算法不同，因為輸注後回收率通常只有預測值的 50%。半衰期上 FVIII 約 8–12 小時（需一天兩次）、FIX 約 24 小時（一天一次即可）。一個臨床原則要記牢：症狀常先於客觀出血證據，可靠的病人一旦有典型關節出血感、頭痛或重大外傷，就要立即補因子，並避免抗血小板藥物。

不同嚴重度有不同的目標濃度：單純關節出血或淺表血腫達 30–50% 即可；嚴重關節出血（尤其 target joint）要維持 15–25% 共 2–3 天；大血腫或深部肌肉出血需 50% 甚至更高，可能需補 1 週以上；口咽、中樞神經、腹膜後等嚴重出血要維持 50–100% 共 7–10 天；手術預防則目標達正常值（100%）共 7–10 天再依傷口逐步遞減。

121.1.0.3.3 非輸注療法與 22E 新藥

DDAVP（desmopressin）是合成的血管加壓素類似物，能使血管內皮儲存的 FVIII 與 VWF（但不含 FIX）暫時性釋放上升。中度或輕度血友病 A 病人用前應先測試是否有反應；標準劑量 0.3 μg/kg 靜脈滴注約可使 FVIII 上升 2–3 倍，30–60 分鐘達峰。嚴重血友病 A 因為沒有儲存可釋放，DDAVP 無效；連續給藥會因儲存耗盡產生快速耐受（tachyphylaxis），三劑後若仍需治療就得改用外源性 FVIII。抗纖溶藥（tranexamic acid、ε-aminocaproic acid）適用於牙齦、腸胃道與口腔手術的出血，但不可用於血尿（怕在泌尿道形成阻塞血塊）。

Emicizumab 是 22E 的明星藥。它是一種不對稱的雙特異性抗體（bispecific antibody），一臂結合 FIXa、另一臂結合 FX，把兩者拉近讓 FIXa 活化 FX，再由 FXa 把 prothrombin 切成 thrombin——完全不需要 FVIII。它對嚴重血友病 A 有效（不論有無抑制物），而且是皮下注射：初期每週一次連續 4 週，之後多數可改為每月一次預防自發性出血，相較於「長效」FVIII 仍需每週兩次靜脈注射，生活品質改善極大。要注意的眉角：突破性出血仍可能發生需謹慎處理（少數有抑制物的病人同時用 aPCC 或重組 FVIIa 時曾發生血栓事件或致死性血栓性微血管病變）；emicizumab 存在時，常規 aPTT 與 FVIII 活性測值會失準，要偵測真實 FVIII 活性需改用以牛因子為受質的 chromogenic FVIII assay。

基因療法特別適合血友病——因為只要血中因子小幅上升就能帶來顯著臨床改善。FIX 因基因較小、易包入病毒載體而研究最多（甚至可用 FIX Padua 這類功能增益突變序列，讓小幅濃度上升伴隨更大幅的功能上升）；較大的 FVIII 基因也已成功透過腺相關病毒（AAV）載體轉殖給少數血友病 A 病人，早期結果令人鼓舞。目前血友病 A 與 B 都已有 AAV 基因療法獲核准。併發症包括肝指數上升（transaminitis）與因各種原因導致的基因表現流失；病人選擇與後續監測細節仍在發展中（詳見 Ch 483）。

121.1.0.3.4 抑制物形成——治療最重要的併發症

對 FVIII 或 FIX 產生同種抗體（alloantibody，臨床稱 inhibitor）是血友病治療最大的併發症。FVIII 抑制物在嚴重血友病 A 約 30%、非嚴重者約 10%；FIX 抑制物在血友病 B 僅 3–5%。 高風險族群包括嚴重缺乏（佔所有抑制物病例 >80%）、有抑制物家族史、非洲裔、大段基因缺失或重排。抑制物通常在生命早期出現（中位數 2 歲、累積暴露約 10 天後）。臨床診斷靠「治療劑量補因子卻沒反應」來懷疑；Bethesda assay 定量抗體效價（1 BU = 在 37°C 培養 2 小時後可中和正常血漿中 50% FVIII/FIX 的抗體量），並把病人分為低反應者（<5 BU）與高反應者。低反應者對高劑量人類 FVIII（50–100 U/kg）反應良好；高反應者對 FVIII 無效，要用「bypass agents」——活化型 PCC（aPCC）或重組活化 FVIIa，從被抑制因子的下游或另一條路徑啟動凝血。要根除抑制物，單靠免疫抑制無效，最有效的是免疫耐受誘導（immune tolerance induction, ITI）——每日輸缺乏的蛋白直到抗體消失，常需 >1 年，成功率約 60%；ITI 抗藥的病人很棘手，rituximab 合併 ITI 雖能降低部分效價，但持續根除少見。

121.1.0.4 三、von Willebrand Disease（vWD）

vWD 在 Harrison 主要於 Ch 120 詳述，這裡放在凝血章一起對照，因為 VWF 是 FVIII 的載體蛋白，缺乏時 FVIII 半衰期縮短、aPTT 也可能延長，臨床上常與血友病 A 混淆。VWF 有兩大功能：促進血小板黏附，以及穩定運送 FVIII。臨床上 vWD 是最常見的遺傳性出血疾病，表現以黏膜皮膚出血為主（鼻血、月經量過大、牙齦出血）。

分型可概念化記憶：Type 1（最常見、量的部分減少，多為輕至中度）；Type 2 是質的缺陷再分亞型——2A（高分子量 multimer 減少）、2B（與血小板結合增強反而造成血小板低下）、2M（結合下降但 multimer 不減）、2N（FVIII 結合下降，臨床很像輕度血友病 A）；Type 3 是完全缺乏，最嚴重，甚至會有關節出血。 診斷靠 VWF 抗原（VWF:Ag）、ristocetin cofactor 活性、FVIII 濃度，再加 multimer 分析鑑別 type 2。治療上 DDAVP 適用 type 1 與部分 type 2——但 type 2B 禁用（會加重血小板低下）、type 3 無效（沒儲存可釋放）；嚴重型、type 3 或大手術用 VWF 濃縮製劑；月經過多或黏膜出血可用 tranexamic acid。

121.1.0.5 四、DIC（瀰漫性血管內凝血）

DIC 由 ISTH（2001 年）定義為「一種後天症候群，特徵是血管內凝血的活化但失去局部化，源自不同病因、可損及微血管，嚴重時造成器官功能障礙」。核心機轉是經由多重途徑失控生成 thrombin，同時生理性抗凝機制被破壞、纖溶異常，導致小至中型血管全身性纖維蛋白沉積，壓迫肺、腎、肝、腦的血流而造成器官衰竭（例如肺微血管栓塞是 ARDS 的一環）；凝血因子與血小板被持續消耗，加上晚期續發性過度纖溶，又轉為全身性出血——這就是「血栓與出血並存」的矛盾本質。

最常見病因是細菌性敗血症（病毒、黴菌敗血症亦可）、外傷、產科原因（胎盤早期剝離、羊水栓塞）、惡性腫瘤（特別是會分泌黏液的腺癌與急性前骨髓性白血病 APL），以及蛇毒、大面積燒傷、輸血反應等。發炎途徑活化造成 tissue factor 表現上升、嗜中性球與單核球活化釋放細胞激素與嗜中性球胞外捕網（NETs）、釋放 polyphosphate 與凝血系統交互作用而生成 thrombin，此過程稱為 thrombo-inflammation。Purpura fulminans 是 DIC 的嚴重型，多見於病毒或細菌感染後、有 protein C 路徑缺陷的幼童。

臨床表現包括 petechiae、ecchymoses，以及從靜脈穿刺處滲血到腸胃道、肺、中樞神經嚴重出血；血栓則表現為微循環阻塞造成器官衰竭，也可大血管血栓或腦栓塞。急性 DIC 死亡率達 30% 到 >80%。 實驗室上看：血小板低下、PT 與 aPTT 延長、fibrinogen 偏低、D-dimer 顯著升高，周邊抹片可見 schistocytes。診斷困難，ISTH 設計了驗證過的計分工具（納入血小板、D-dimer、PT、fibrinogen 加總；孕婦另有專用工具），總分 <5 為低度 DIC、>5 為顯性 DIC，危急病人應每 6–8 小時重複追蹤。與嚴重肝病的鑑別很重要——肝病也有血小板低下、因子合成下降、D-dimer 升高，但這些數值不會像 DIC 那樣快速變化，需連續監測區分。

治療核心是處理原發病，因為 DIC 的死亡率主要取決於原發疾病；多數顯性 DIC 病人病情危急、需在加護病房處理休克與其他原發病表現。支持性治療要「按需」而非單純矯正數字：有活動性出血或侵入性處置高出血風險時才輸血——血小板 <10,000–20,000/μL 輸血小板，依 PT/aPTT/fibrinogen 異常程度與出血嚴重度補 FFP、cryoprecipitate 或 fibrinogen 濃縮品，目標把 fibrinogen 維持 >150 mg/dL、PT 延長不超過正常上限 3 秒，並給維生素 K。Heparin 在 DIC 有爭議：低劑量持續輸注（5–10 U/kg/h）可能對伴隨實體腫瘤、APL 或已認知血栓的低度 DIC 有效，也用於 purpura fulminans；但在急性出血型 DIC 用 heparin 可能加重出血，且即使改善凝血參數也無存活益處，各學會建議分歧。APL 相關 DIC 是少數可能受益於抗纖溶治療的情況之一，臨床上一旦診斷應立即啟動分化治療（ATRA 等）。

121.1.0.6 五、維生素 K 缺乏

維生素 K 依賴的因子是 II、VII、IX、X，以及抗凝蛋白 protein C、protein S。維生素 K 作為輔因子，把這些因子上的麩胺酸（glutamate）γ-羧化成 γ-carboxyglutamate，這一步對鈣結合與在磷脂膜上正確組裝是必要的。成人因飲食攝取不足造成的嚴重缺乏少見，但常見於廣效抗生素（殺死腸道菌叢）、影響腸道吸收的疾病或手術（膽汁鹽與胰酶改變、解剖結構改變）、膽汁鬱積（如原發性膽汁性肝硬化會耗竭儲存）。新生兒因維生素 K 不易通過胎盤而易缺乏、可致新生兒出血疾病，現已靠所有新生兒常規給予維生素 K幾乎完全消除。

因為 FVII 半衰期最短，PT 延長是維生素 K 缺乏最常見也最早的表現，發生在 aPTT 延長之前——這是高頻考點。治療上，腸外給 10 mg 維生素 K 約可在 8–10 小時內恢復正常因子濃度；若需更快矯正則用 FFP 或 PCC（依血容量狀態與所需矯正速度選擇）。逆轉 warfarin 等維生素 K 拮抗劑造成的過度抗凝，無症狀病人用極小劑量維生素 K（1 mg 口服或靜脈注射）即可，既降出血風險又維持治療性抗凝；面對致命出血或需緊急手術的 warfarin 逆轉，使用 4F-PCC 是標準照護。

121.1.0.7 六、肝病相關的凝血異常

肝臟是大多數促凝與天然抗凝蛋白、以及纖溶系統重要成分的合成與清除場所。急性肝衰竭因促凝因子合成不足與纖溶增強而有高出血風險（肝病學上稱 AICF，加速性血管內凝血與纖溶）。血小板低下常見，可能來自肝臟合成的 thrombopoietin 下降、脾腫大（hypersplenism）造成的扣留，或免疫媒介的壽命縮短。實驗室典型呈現 PT、aPTT、thrombin time（TT）延長（視肝損程度）、血小板低下、D-dimer 正常或略升。幾個判讀重點要記：fibrinogen 只在猛爆性肝炎、失代償肝硬化、晚期肝病或合併 DIC 時才低；FVIII 在肝衰竭常正常或升高（因 FVIII 來自內皮而非肝細胞），若 FVIII 下降反而提示合併 DIC；FV 只在肝細胞合成且非維生素 K 依賴，FV 降低是肝衰竭的指標，而「FV 正常但 FVII 低」則提示維生素 K 缺乏。

觀念上的大翻轉是：慢性穩定肝病的病人其實是「再平衡的止血（rebalanced hemostasis）」——促凝與抗凝蛋白同步改變，雖然傳統檢驗看起來出血風險增加，但這些病人並不會自發出血，輕中度出血風險的處置也常不需治療。臨床原則與 DIC 一致：不要只為了矯正不出血病人的異常數字而給治療。 真的出血時，過去用 FFP 矯正，現在較偏好 4F-PCC（容量低、較不升高門脈壓、降低循環過載與其他 FFP 併發症風險）。輸血小板用於血小板 <10,000–20,000/μL（侵入性處置前若 <50,000/μL）；cryoprecipitate 僅在 fibrinogen <100–150 mg/dL 時給（出血時用更高目標）。要注意肝病並非只會出血——疾病進展時血栓風險也上升（protein C、protein S 等天然抗凝蛋白下降、內皮與血流改變），門脈靜脈血栓常見，肝硬化者靜脈血栓栓塞率約增 1.5–2 倍，謹慎管理下可安全使用預防或治療劑量的低分子量肝素。

121.1.0.8 七、後天凝血因子抑制物（含後天血友病）

後天抑制物是針對特定凝血因子的自體抗體所致的免疫媒介疾病。將近一半的病人有底層的自體免疫或免疫增生疾病、惡性腫瘤，或處於圍產期。 FVIII 是最常見的抗體標的，稱為後天血友病 A（acquired hemophilia A），但 prothrombin、FV、FIX、FX、FXI 的抑制物也有報告。後天 FVIII 抑制物好發於年長者（中位數 60 歲），偶見於無出血史的孕婦或產後婦女。出血常見於軟組織、腸胃道或泌尿道、皮膚；與先天血友病相反，後天血友病的關節出血罕見，但腹膜後與其他致命出血可能突然發生，未治療者整體死亡率 8–22%，多數死亡發生在發病後數週內。

診斷靠「aPTT 延長、PT 與 TT 正常、且 mixing study 不被正常血漿校正」，再用 Bethesda assay 確認。治療要同時止血與根除抗體：致命出血用 bypass products（aPCC 或重組 FVIIa），重組豬 FVIII 對 FVIII 抑制物有效，emicizumab 用於後天 FVIII 抑制物亦有報告（試驗進行中）。與先天缺乏者不同，後天抑制物通常對免疫抑制反應良好，多數應及早開始——第一線是糖皮質固醇加 cyclophosphamide（約 70% 有效），高劑量靜脈免疫球蛋白與抗 CD20（rituximab）也有效，但尚無證據顯示優於第一線。停藥後 6 個月內復發相當常見（高達 20%），需規則追蹤。

最後一個鑑別要點：lupus anticoagulant 也會造成 aPTT 延長且 mixing 不校正，但它多與血栓相關（偶因抗 prothrombin 抗體致低 prothrombin 而出血）。與真正的因子抑制物區分——dRVVT 與 hexagonal-phase phospholipid 檢驗在 lupus anticoagulant 呈陽性、在後天抑制物呈陰性；且 lupus anticoagulant 會干擾多個因子（FVIII、IX、XI、XII）的活性，而後天抑制物只針對單一因子。

121.1.0.9 八、罕見遺傳性因子缺乏（速覽）

除了 FVIII、FIX、FXI 之外的因子缺乏（fibrinogen、prothrombin、FV、FVII、FX、FXIII）大多罕見、多為體染色體隱性遺傳。臨床表現從幾乎無症狀（dysfibrinogenemia、FVII 缺乏）到致命（FX、FXIII 缺乏）都有；與血友病相反，關節出血少見，但黏膜出血或臍帶夾斷後出血常見。治療多用 FFP 或 PCC，FX 與 fibrinogen 有專屬濃縮品，FXIII 缺乏需用 cryoprecipitate 或 FXIII 濃縮品。

FXI 缺乏（又稱血友病 C）值得單獨記：體染色體遺傳、全球約百萬分之一，但在 Ashkenazi 與 Iraqi 猶太族群高度盛行。臨床上自發出血罕見，多為外傷後的黏膜出血（瘀青、牙齦出血、鼻血、血尿、月經過多），且出血表現與 FXI 活性不一定相關——這與富含纖溶活性的組織較易受 FXI 缺乏影響有關。美國 FXI 來源僅限 FFP（他國有血漿純化 FXI 濃縮品），約 10% 的嚴重缺乏者會產生 FXI 抑制物。FVII 缺乏也在 Ashkenazi 猶太族群較盛行，最好用重組 FVIIa 治療。

121.1.0.10 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

先用 PT／aPTT 定位：單獨 PT 延長想 FVII；單獨 aPTT 延長想血友病 A／B 或 FXI；兩者都延長想共同路徑、肝病、DIC。
Mixing study 是分水嶺：校正＝缺因子（接著做單一因子定量）；不校正＝抑制物或抗凝劑。
FXII 缺乏 aPTT 大延長卻不出血——孤立 aPTT 延長無出血史的經典陷阱。
血友病 A／B 是 X 性聯隱性，A 佔 80%，臨床上 A 與 B 無法靠症狀區分；嚴重度 severe <1%／moderate 1–5%／mild 6–30%；特徵是關節與深部出血。
22E 血友病治療革命：emicizumab（皮下、雙特異性抗體模擬 FVIII、有無抑制物皆有效）＋基因療法（AAV，A、B 皆已核准）；FVIII 半衰期短需與 VWF 結合才穩定。
抑制物：FVIII 抑制物在嚴重 A 約 30%、FIX 約 3–5%；高反應者用 bypass agents（aPCC／rFVIIa），根除靠 ITI（約 60% 成功）。
後天血友病：老年／產後、自體抗 FVIII、aPTT 延長且 mixing 不校正、關節出血罕見；bypass agents 止血＋免疫抑制（類固醇＋cyclophosphamide，約 70% 有效，復發達 20%）；別忘了用 dRVVT 與單一因子干擾型態跟 lupus anticoagulant 區分。
後天最常見三類 + DIC 重點：肝病（FVIII 常正常、FV 低提示肝衰、別只為矯正數字輸血、偏好 4F-PCC）、維生素 K 缺乏（PT 最早延長、新生兒常規補 K、warfarin 致命出血用 4F-PCC）、DIC（thrombin 失控、血栓與出血並存、D-dimer↑＋fibrinogen↓、治療核心是處理原發病、heparin 在出血型有害、APL 立即啟動分化治療）。

來源：Harrison 22e Ch.121。血友病流行病學與嚴重度、抑制物比率（FVIII ~30%／FIX 3–5%）、ITI 成功率 ~60%、後天血友病中位年齡 60 歲與死亡率 8–22%、免疫抑制 70% 有效與復發 20%、DIC 死亡率 30%–>80% 等數字均對照原文（Table 121-1、121-2、121-3、121-4）；vWD 詳見 Ch 120、基因療法見 Ch 483。（台灣臨床：血友病屬重大傷病、emicizumab 與因子製劑有給付規範，新生兒出生後常規肌注維生素 K 為國內標準作法。）