469.3 🩺 內科專科考前版

深入：興奮劑分子藥理的異同（再回收阻斷 vs 轉運體逆轉 vs MAO 抑制）、急性中毒的器官系統毒性與處置細節、古柯鹼相關胸痛 β-blocker 爭議的機轉與替代、cocaethylene 與多藥併用、掺假物的特異性毒症候群、迷幻劑與解離性藥物的 5HT/glutamate 神經藥理、SUD 與迷幻劑使用障礙的藥物與行為治療現況。

469.3.0.1 一、興奮劑分子藥理：相同的終點，不同的手法

四類興奮劑的共同終點是升高突觸內單胺（DA、NE、5HT）濃度，但達成方式各異，這個差異是專科層級必須講清楚的。

古柯鹼結合到 DA transporter 並阻斷 DA 再回收，連帶提高 DA、NE、5HT 在中樞與周邊神經系統的突觸濃度；其同時具備局部麻醉、血管收縮與興奮三重特性，是少數能合法用於眼/耳/喉手術局麻的 DEA Schedule II 物質。藥動學上劑型決定臨床表現：鹽酸鹽鼻吸生體可用率約 60%；而 freebase/crack 經抽吸或汽化後，因肺血管床面積巨大，到腦速度近似靜脈注射，產生急速、強烈、短暫的快感，這種藥動特性正是其高成癮性的藥理基礎。慢性暴露會誘發長期腦適應，動物研究見到 glutamate 能神經元的適應性改變。

甲基安非他命機轉更複雜也更具神經毒性：作為陽離子親脂分子，它刺激新合成兒茶酚胺釋放、部分阻斷再回收、逆轉 DA/NE/5HT 與囊泡單胺轉運體的內生方向（把儲存囊泡的單胺倒入突觸），並抑制 MAO 減少單胺代謝。多機轉疊加使其突觸 DA 濃度遠高於 amphetamine，對神經末梢毒性更強。其 d- 立體異構物中樞活性為 l- 型的 3-5 倍；抽吸生體可用率 90.3%、口服 67.2%；低成本與藥動學特性常導致慢性、連續、高劑量自我給藥型態。

MDMA 結合 5HT transporter 並大量增加 5HT 釋放，兼釋 NE 與 DA；動物中到高劑量可造成含血清素神經末梢喪失與永久損傷。口服平均 45 分鐘起效、1-2 小時達峰、作用 3-6 小時。Cathinone 結構類 amphetamine，增加 DA 釋放並減少 DA 再回收；其合成衍生物 mephedrone、methylone、MDPV 即 bath salts，其中 MDPV 作用機制類似古柯鹼但效力至少強 10 倍，是急診 bath salts 病人血尿中最常見的合成 cathinone。

469.3.0.2 二、急性中毒的器官系統毒性

急性中樞效應與使用何種興奮劑、何種途徑無關，皆為欣快、精力增、睡眠需求降、食慾降、警覺與自信增、性慾增、性高潮延長；周邊則有顫抖、出汗、肌張力增、呼吸快、反射亢進與高體溫。

雙相效應（biphasic）是專科考點：許多效應低劑量與高劑量方向相反。例如低劑量改善精神運動表現、高劑量致顫抖抽搐；α 腎上腺素介導的心血管效應也是雙相——低劑量增加迷走張力、心跳變慢，高劑量則心跳血壓上升。慢性使用的內分泌後果包括陽痿、男性女乳、月經失調與持續性高泌乳素血症（Table 468-1）。

過量為交感神經系統過度活化：精神運動性躁動、高血壓、心搏過速、頭痛、瞳孔放大，並可惡化為痙攣、腦出血或腦梗塞、心律不整或心肌缺血、呼吸衰竭、橫紋肌溶解；屬內科急症，治療以症狀支持為主，宜在 ICU 或遙測單位。心血管病理機制（Table 468-1）包括心肌耗氧增加、血管剪力增加、冠狀動脈血管收縮，急性層面有動脈血管收縮、血栓、心搏過速與高血壓。抽吸高溫汽化 crack 另可致呼吸道燒傷、支氣管痙攣等肺病。

多藥併用的加成毒性是臨床現實：興奮劑常與鴉片、酒精這類 CNS 抑制劑合用，抑制劑雖緩解部分興奮卻常產生加成有害效應、提高死亡率。經典例子是古柯鹼 + 酒精生成 cocaethylene，其心血管毒性與古柯鹼加成、強化病理生理後果。

469.3.0.3 三、古柯鹼相關胸痛與 β-blocker 爭議

評估古柯鹼使用者胸痛應做 ECG、胸部 X 光與心肌生物標記排除心肌梗塞；治療途徑與非興奮劑胸痛相似，但建議只要可能就不要在古柯鹼使用者使用 β-blocker。

機轉理由有二：其一，β 阻斷可能造成未被拮抗的 α 腎上腺素刺激（unopposed alpha stimulation），誘發冠狀動脈血管收縮、缺血與梗塞；其二，支持 β-blocker 對古柯鹼相關心血管併發症有益的資料有限。若非給 β-blocker 不可，建議選混合 α/β 阻斷劑（labetalol、carvedilol）而非非選擇性 β-blocker，且僅在效益大於風險時使用。 嚴重或有症狀的高血壓則以 phentolamine、nitroglycerin 或 nitroprusside 處理，符合「不單壓 β、優先處理 α 介導血管收縮」的整體邏輯。

469.3.0.4 四、掺假物的特異性毒症候群（專科高頻）

掺假（adulteration）尤以古柯鹼為甚，每種掺假物有可辨識的毒症候群，是專科必須掌握的鑑別：

fentanyl 類鴉片：致死性過量；古柯鹼/興奮劑摻 fentanyl 已成過量死亡主因之一。
levamisole（驅蟲/免疫調節劑，主用於獸醫）：可致顆粒球缺乏（agranulocytosis）、白質腦病（leukoencephalopathy）、皮膚血管炎（cutaneous vasculitis）致皮膚壞死。
clenbuterol（擬交感胺，臨床作支氣管擴張劑）：致心搏過速、高血糖、心悸、低血鉀。
xylazine（非鴉片獸用鎮靜/止痛/肌鬆劑）：多見於鴉片掺假，但也摻入古柯鹼/甲基安非他命；效應為口乾、嗜睡、先高血壓心搏過速後低血壓心搏過緩、高血糖、低體溫、昏迷、呼吸抑制、心律不整；注射部位與他處軟組織壞死；本身可致依賴與戒斷（胸痛、抽搐）。
歐洲研究另見 phenacetin、lidocaine、咖啡因、diltiazem、hydroxyzine、procaine、tetracaine、paracetamol、creatine、benzocaine 等常見掺假物。

469.3.0.5 五、戒斷、慢性後果與感染風險

興奮劑戒斷以嗜睡、食慾增加、情緒低落為主；急性期 7-10 天，可能與神經毒性相關的殘餘症狀可持續數月。戒斷症狀是否單調遞減或分階段（先惡化後改善）仍有爭議。專科觀念上，戒斷並非持續使用的主要驅動力；多數成癮理論強調條件化渴求——對用藥相關環境線索（同伴、器具、地點）的用藥衝動，在生理戒斷消退後仍可長久持續。

注射使用增加 HIV、B/C 肝炎、皮膚膿瘍與心內膜炎風險；興奮劑也透過損害判斷導致高風險行為間接增加感染。有證據顯示興奮劑使用可能因加重神經細胞損傷而惡化 HIV/AIDS 的認知問題與病程。Khât 慢性使用另致便秘、潰瘍、胃炎，並因正性肌力/頻率、冠脈痙攣、兒茶酚胺誘發血小板聚集而增加 AMI 與中風風險。

469.3.0.6 六、迷幻劑與解離性藥物的神經藥理

迷幻劑特異干擾 5HT 與 glutamate 系統：5HT 系統受擾影響情緒、感官知覺、睡眠、食慾、體溫、性行為與肌肉控制；glutamate 系統受擾影響疼痛知覺、對環境的反應、情緒與學習記憶。口服起效 20-90 分鐘、作用 6-12 小時（salvia 例外約 30 分鐘）。

解離性亞群（PCP、ketamine、高劑量 DXM、salvia）額外帶來失控、與身體/環境脫離感，扭曲時間/動作/顏色/聲音/自我的知覺，可致怪異危險行為、呼吸抑制、心率異常與戒斷（渴求、混亂、頭痛、出汗）。

急性表現：幻覺、感受與感官強化、時間扭曲，伴噁心、心率/血壓/呼吸/體溫上升、食慾喪失、口乾、聯覺、協調受損、多汗。bad trip（恐慌、偏執、精神病）可持續達 24 小時，以支持性安撫為主，躁動嚴重才給 benzodiazepine（diazepam 10 mg；有肝損傷用 lorazepam）。慢性效應含持續性精神病、記憶喪失、焦慮、憂鬱與 flashback；PCP 等解離性藥物長期可致持續言語困難、記憶喪失、憂鬱、自殺意念、焦慮、社交退縮，停用後可持續一年以上。

治療轉化的前沿：FDA 給 MDMA 治療 PTSD 的突破性療法認定，並給兩種 psilocybin 製劑治療憂鬱的突破性療法認定；psilocybin 正研究用於酒精與菸草使用障礙，ketamine 用於古柯鹼與甲基安非他命使用障礙；psilocybin 與 LSD 也在研究是否能緩解叢發性頭痛、下背痛、癌痛、幻肢痛等慢性疼痛。但須留意 MDMA 與多數迷幻劑目前仍為 Schedule I。

469.3.0.7 七、診斷與治療現況

診斷依 DSM-5：興奮劑使用障礙（SUD）為 12 個月內符合 11 項問題中至少 2 項（用量/時間超過預期、戒不掉、耗時取得使用恢復、渴求、角色失能、社交問題仍續用、放棄活動、危險情境使用、明知有害仍用、耐受性、戒斷）。迷幻劑使用障礙則只需符合前 10 項中的 2 項——戒斷標準不適用，因其使用型態多非慢性。ICD-11 進一步定義「興奮劑依賴含 amphetamines、methamphetamines 或 methcathinone」。

急性中毒處置細節：ABC 為先；古柯鹼下快速序列插管 succinylcholine 相對禁忌，改 rocuronium（1 mg/kg IV） 等非去極化劑；躁動先排除低血糖低血氧再給 benzodiazepine（diazepam 10 mg IV，續 5-10 mg q3-5h），通常足以處理心血管副作用；嚴重高血壓用 phentolamine/NTG/nitroprusside；高體溫應 ≤30 分鐘內降至核心 <39°C；胸痛 ECG+胸 X 光+心肌標記排除 MI、避 β-blocker；備妥多藥毒性處置。

SUD 長期治療需基層、成癮專科、精神科與心理社會團隊合作。無 FDA 核准藥物：agonist therapy（dexamphetamine、methylphenidate）不確定；mirtazapine、bupropion、sertraline、imipramine、atomoxetine、aripiprazole、topiramate 結果不一；研究中尚有 acamprosate、galantamine、naltrexone、doxazosin、varenicline、lisdexamfetamine、緩釋 naltrexone + bupropion 組合、pomaglumetad（glutamate agonist）、單株抗體、古柯鹼/甲基安非他命疫苗，以及 TMS/TBS/tDCS 等腦刺激。行為療法為主力，其中列聯管理（contingency management）依操作制約原則執行時對興奮劑使用障礙高度有效，效益延續達 2 年；CBT、CRA、MET 顯示中度效益。迷幻劑使用障礙同樣無核准藥物、行為治療研究進行中。

469.3.0.8 🎯 專科考前重點回顧

機轉異同：古柯鹼 DA 再回收阻斷；甲基安非他命 促釋放 + 轉運體逆轉 + MAO 抑制（更毒、d- 型強 3-5 倍）；MDMA 5HT transporter 大量釋 5HT；MDPV 類古柯鹼但強 10 倍。
急性中毒 = 交感風暴；效應雙相（低劑量增迷走/心跳慢，高劑量心跳血壓升）；古柯鹼 + 酒 → cocaethylene 加成心毒性。
古柯鹼胸痛避 β-blocker（unopposed α 致冠脈收縮），非用選 labetalol/carvedilol；高血壓用 phentolamine/NTG/nitroprusside。
處置記細節：插管 避 succinylcholine 用 rocuronium、躁動先排低血糖低血氧再 benzodiazepine、高體溫 ≤30 分鐘降至 <39°C。
掺假毒症候群：levamisole（顆粒球缺乏/皮膚壞死）、xylazine（軟組織壞死/雙相血壓）、clenbuterol（低血鉀/高血糖）、fentanyl（致死過量）。
迷幻劑作用於 5HT + glutamate；bad trip 支持性安撫為主；DSM-5 迷幻劑使用障礙不適用戒斷標準。
興奮劑戒斷靠條件化渴求維持成癮；無 FDA 核准藥物，列聯管理證據最強（效益達 2 年）。

來源：Harrison 22e Ch.468。分子藥理（再回收阻斷/轉運體逆轉/MAO 抑制）、雙相效應、cocaethylene、古柯鹼胸痛 β-blocker 爭議與替代、掺假特異毒症候群、迷幻劑 5HT/glutamate 與治療轉化、DSM-5 診斷差異、急性處置細節與 SUD 行為/藥物治療現況均對照原文。