429.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。Porphyrias 是國考必考的代謝性罕病，要學會：heme biosynthesis pathway 八個酵素位置 → 缺哪個 → 累積什麼 → 哪一型病。臨床三大可記憶模式：「不明腹痛 + 神經精神症 + 暗紅尿（port-wine urine）」= acute hepatic porphyria（最常見 AIP）；「日曬手背水疱 + 中年男 + DM/HCV」= PCT；「日曬後立刻灼熱劇痛 + 不起水疱」= EPP。

429.1.0.1 📌 一頁重點

  • 核心病理生理（pathophysiology，疾病機轉）：
    • heme 合成八個酵素中任一個有缺陷（除了 ALAS2 是 gain-of-function 造成 XLP 外），上游受質（ALA、PBG、各種 porphyrin）就會累積
    • ALA + PBG 累積 → 神經毒性 → 急性神經內臟發作（acute attack，腹痛 + 神經病變 + 精神症狀）
    • porphyrin 累積 → 皮膚（被長波 UV 光激發 → 自由基 → 細胞損傷）→ 光敏感 + 水疱
    • 肝臟 ALAS1（housekeeping ALA-synthase，肝臟用來做 cytochrome P450 的 rate-limiting enzyme）會被很多藥物 / 飢餓 / 雌激素 induce，因此很多東西都可誘發急性發作
  • 分類（記憶法：Hepatic vs Erythropoietic「來源在肝還是骨髓紅血球」× Acute vs Cutaneous「急性神經內臟還是慢性皮膚」）：
    • Acute hepatic porphyrias（急性肝性紫質症）（神經內臟為主，多 adult-onset）：
      • AIP（acute intermittent porphyria，急性間歇性紫質症）— HMB-synthase 缺陷，AD，最常見的 acute porphyria
      • HCP（hereditary coproporphyria，遺傳性糞紫質症）— COPRO-oxidase 缺陷，AD，可兼有皮膚症狀
      • VP（variegate porphyria，雜色紫質症）— PROTO-oxidase 缺陷，AD，南非高盛行（founder effect），多兼皮膚症狀
      • ADP（ALA-dehydratase deficient porphyria）— ALAD 缺陷，AR，極罕（全世界 < 20 例）
    • Cutaneous porphyrias（皮膚型紫質症）（光敏感為主）：
      • PCT（porphyria cutanea tarda，遲發性皮膚紫質症）— URO-decarboxylase 缺陷，多為 sporadic（散發、後天）而非遺傳，全球最常見的紫質症
      • EPP（erythropoietic protoporphyria，紅血球生成性原紫質症）— Ferrochelatase（FECH）缺陷，AR，是兒童最常見的光敏感型紫質症
      • XLP（X-linked protoporphyria，X-染色體連鎖原紫質症）— ALAS2 gain-of-function，X-linked，表現類似 EPP
      • CEP（congenital erythropoietic porphyria，Günther’s disease，岡瑟氏病）— URO-synthase 缺陷，AR，極罕但極嚴重，嬰兒就嚴重光敏感
      • HEP（hepatoerythropoietic porphyria）— UROD 同合子缺陷（homozygous PCT），極罕，類似 CEP 但更嚴重
  • AIP 臨床五 P（5P，請當經典口訣背）：
    1. Pain（abdominal pain，腹痛）— 最常見的初始表現，常被誤診為急性腹症（拉開手術但找不到病因）
    2. Polyneuropathy（多發性周邊神經病變，motor predominant，運動為主，可進展到 Guillain-Barré-like 麻痺）
    3. Psychiatric（精神症狀：焦慮、譫妄、幻覺、憂鬱）
    4. Port-wine urine（暗紅色尿，是 PBG/ALA 暴露空氣後氧化形成 porphobilin 變色，放置數小時後變得更深紅）
    5. Photosensitivity（光敏感）— AIP 本身沒有！只在 HCP/VP 才會兼有皮膚症狀；這個 P 列出來是為了讓你記住 AIP 與 HCP/VP 的差別
  • 觸發因子（precipitants，誘發急性發作）— 內分泌科特別要會記，因為都與 hormone / metabolism 有關：
    • 藥物：barbiturate（巴比妥）、sulfonamide（磺胺）、OCP（口服避孕藥）/ HRT、alcohol（酒精）、valproate（valproic acid，丙戊酸）、rifampin（雷夫平）、phenytoin、griseofulvin、carbamazepine、ergot；多透過 induction of CYP/ALAS1 來觸發
    • 內分泌/性別：女性 > 男性 5:1（雌激素 + 黃體素都會誘發）；月經前期（黃體素高）發作；OCP/HRT 使用者
    • 飢餓/低熱量飲食（碳水化合物不足會 induce ALAS1）
    • 感染、外傷、手術、麻醉（stress + induced enzymes）
    • 吸菸
    • 酒精
  • 診斷（核心 stepwise approach 三步驟）：
    • Step 1（screening，篩檢）：spot urine PBG + ALA（單次尿即可，不需 24 小時收集；急性發作時 PBG ↑↑↑ 非常專一）
    • Step 2（typing，分型）：urine、stool、plasma porphyrins fractionation + RBC HMB-synthase activity
    • Step 3（confirm，確診）：基因檢測（HMBS for AIP、CPOX for HCP、PPOX for VP、UROD for PCT、FECH for EPP、ALAS2 for XLP），現在已是首選 confirmatory test
    • PCT：plasma porphyrins ↑（fluorometric scan 有 peak at 619 nm）+ urine uroporphyrin + 7-carboxylate porphyrin ↑ + 同時驗 HFE / HCV / HIV / 鐵蛋白
    • EPP：RBC free protoporphyrin ↑↑（注意：必須是 free PROTO，不是 zinc PROTO；很多實驗室「free erythrocyte protoporphyrin」其實是 zinc PROTO，要小心）
  • 治療總綱（treatment overview）：
    • Acute attack（急性發作）治療目標：抑制 ALAS1，降低 ALA/PBG 生成
      • IV hemin 3-4 mg/kg/d × 4 天（負回饋抑制肝臟 ALAS1，是急性發作的標準治療）
      • IV glucose 300-500 g/d（高糖抑制 ALAS1，輕度發作用）
      • 避免一切誘發物（停用所有可疑藥物、戒菸戒酒、補充熱量）
      • 支持療法：止痛（fentanyl、morphine、gabapentin 安全；NSAIDs 安全；避免 barbiturate、metoclopramide）、止吐（ondansetron 安全）、電解質（hyponatremia 常見，SIADH）、ECG 監測（autonomic instability）
      • Givosiran（22E 新藥，FDA 2019）：siRNA 針對 ALAS1 mRNA，每月 SC 一次，對 reccurent AIP attacks 顯著降低發作頻率
      • Liver transplantation（肝移植）：極嚴重 refractory AIP（年發作 > 4 次以上、神經損傷嚴重）的最終選項，移植後生化異常完全恢復正常
    • PCT 治療：
      • 避免酒精、雌激素、鐵劑、吸菸、HCV 治療
      • Repeated phlebotomy（連續放血）450 mL q1-2 wk 直至 ferritin < 20 → 移除肝臟過多鐵 → URO-decarboxylase 活性恢復
      • Low-dose hydroxychloroquine 100 mg twice weekly（注意：標準 antimalarial 劑量會造成嚴重肝毒性！PCT 用的是極低劑量）
      • 治療共病：DAA for HCV、ART for HIV、戒酒、停雌激素
    • EPP 治療：
      • Afamelanotide（22E 新藥，α-MSH analog）SC implant q60 天 — FDA 2019 通過，明顯延長日曬耐受時間
      • β-carotene 60-180 mg/d（傳統，效果有限）
      • 嚴格避光（皮膚 + 眼睛）、可見光 protective clothing、UV-blocking window film
      • 監測肝功能（5% 進展至嚴重肝損 → 可能需肝移植）

429.1.0.2 🩺 1️⃣ Heme Biosynthesis Pathway（heme 生合成路徑，必背！）

429.1.0.2.1 八個酵素的位置（mitochondria 與 cytosol 交替）
順序 酵素 位置 受質→產物 對應疾病（缺陷時）
1 ALA-synthase（ALAS1/ALAS2） mitochondria glycine + succinyl-CoA → ALA ALAS2 GoF → XLP；ALAS2 LoF → X-linked sideroblastic anemia
2 ALA-dehydratase（ALAD） cytosol 2× ALA → PBG ADP（極罕）
3 HMB-synthase / PBG-deaminase（HMBS） cytosol 4× PBG → HMB AIP（最常見 acute）
4 URO-synthase（UROS） cytosol HMB → URO’gen III CEP（Günther’s）
5 URO-decarboxylase（UROD） cytosol URO’gen III → COPRO’gen III PCT（最常見 porphyria；同合子 → HEP）
6 COPRO-oxidase（CPOX） mitochondria COPRO’gen III → PROTO’gen IX HCP
7 PROTO-oxidase（PPOX） mitochondria PROTO’gen IX → PROTO IX VP
8 Ferrochelatase（FECH） mitochondria PROTO IX + Fe²⁺ → heme EPP

口訣（mnemonic，順口背）：「ALAS-ALAD-HMB-URO-UROD-COPRO-PROTO-FECH → 對應到 → XLP/sideroblastic - ADP - AIP - CEP - PCT/HEP - HCP - VP - EPP」。

429.1.0.2.2 為何累積那麼毒？
  • ALA + PBG（前驅物）累積 → 神經毒性：透過破壞 GABA receptor signaling + 干擾 neuronal mitochondrial function；解釋了 acute porphyrias 的腹痛/神經病變/精神症狀
  • Porphyrin（紫質本體）累積 → 光毒性：紫質在 long-wave UV（400 nm Soret band）激發下產生 singlet oxygen → 自由基 → 細胞膜+皮膚損傷
  • 因此：酵素 1-3 缺陷（ALAS, ALAD, HMBS）：累積 ALA/PBG → 純神經內臟 AIP/ADP
  • 酵素 4-8 缺陷：累積 porphyrin → 皮膚光敏感
  • 酵素 6, 7（HCP, VP）：兩者都累積 → 可兼有 acute attack + 光敏感（混合表現）
429.1.0.2.3 Hepatic vs Erythropoietic 區分
  • Hepatic porphyrias（肝性）：紫質前驅物/紫質主要在肝臟生成（因為 ALAS1 在肝臟被誘導）→ AIP, HCP, VP, ADP, PCT, HEP
  • Erythropoietic porphyrias（紅血球生成性）：紫質主要在骨髓紅血球前驅細胞生成（因為 ALAS2 在紅血球高表現）→ CEP, EPP, XLP
  • 為何重要？erythropoietic 型多在嬰兒/兒童就發病（出生即光敏感、CEP 甚至 in utero hydrops fetalis），而 hepatic 型多 puberty 後發病

429.1.0.3 🩺 2️⃣ Acute Intermittent Porphyria（AIP，急性間歇性紫質症）

429.1.0.3.1 Genetics + Epidemiology（遺傳與流行病學）
  • HMBS gene（11q23.3），AD（autosomal dominant，體染色體顯性）遺傳
  • 酵素活性降為正常一半（~50%），但僅 ~10% heterozygotes 一生中真正臨床發作（penetrance 很低，需要環境 trigger 才會發作）
  • 盛行率：白人 ~1/20,000；北歐 Scandinavians ~1/10,000（瑞典最高）
  • 女性 : 男性 = 5:1（雌激素誘發 + 月經週期）
  • 多在 18-45 歲發作；puberty 前極少；停經後減少
  • 台灣 AIP 確診案例不多（可能 under-diagnosis；華人 founder mutation 待研究）
429.1.0.3.2 Clinical Features（臨床表現）— 5P 完整版
  • Pain（腹痛，95%）：
    • 嚴重 colicky abdominal pain（絞痛、刀割痛），位置不固定
    • 多 generalized，可放射至背部
    • physical exam 通常不符合腹膜炎徵候（沒有 rebound、肌緊張不顯著）→ 與外科急腹症不符合的「腹痛 + 正常理學檢查」是線索
    • 伴 nausea、vomiting、constipation（autonomic neuropathy）
  • Neurologic（神經，60%）：
    • Motor predominant peripheral neuropathy（運動為主的周邊神經病變）— 從近端肌肉無力開始，可進展到呼吸肌麻痺（vent dependent）
    • Autonomic dysfunction：tachycardia、HTN、orthostatic、bladder dysfunction、ileus
    • CN dysfunction（rare）：facial paresis、bulbar symptoms
  • Psychiatric（精神症，30-55%）：
    • 焦慮、insomnia、譫妄、幻覺、憂鬱、人格改變
    • 常被先誤診為原發精神疾病而給 antipsychotics（部分為 unsafe drugs）→ 惡性循環
  • Port-wine urine（暗紅尿，特徵性）：
    • 新鮮尿可能正常顏色，置於光線下/空氣中數小時 → 變深紅或茶色（PBG → porphobilin 氧化反應）
    • 不是所有發作都有，但若有就強烈支持診斷
  • Photosensitivity（光敏感）— AIP NO！：
    • AIP 本身沒有皮膚症狀（因為缺陷在酵素 3，下游 porphyrin 沒累積）
    • 若兼有皮膚症狀 → 應該是 HCP/VP，不是 AIP
429.1.0.3.3 觸發因子（precipitants，請熟記）
類別 例子 機轉
藥物 barbiturate、sulfonamide、phenytoin、carbamazepine、valproate、rifampin、ergot、griseofulvin、metoclopramide Induce CYP/ALAS1
Hormones OCP、HRT、progesterone 雌激素/黃體素 induce ALAS1
月經 luteal phase（黃體期）發作多 黃體素高
Diet 飢餓、低碳水化合物、ketogenic diet、減重 缺糖無法抑制 ALAS1
Stress 感染、手術、外傷、麻醉 Catabolic state induce ALAS1
物質 酒精、香菸、recreational drugs CYP induction

內分泌相關備忘：每位內分泌科醫師都應在開 HRT、OCP、生長激素之前，問病人是否有「不明腹痛 + 暗紅尿」家族史；若有，務必先排除 acute porphyria。

429.1.0.3.4 Diagnosis（診斷流程）
  1. 臨床懷疑：不明腹痛 + 神經精神症 + 暗紅尿，且正常 abdominal imaging + 正常 lab（沒有 elevated lipase / WBC 明顯升）
  2. Spot urine（單次尿）：PBG（porphobilinogen）↑↑↑（急性發作時數十倍正常上限）+ ALA ↑（不需 24h collection！）
  3. Quantitative ALA + PBG + creatinine 確認
  4. Urine porphyrins fractionation + plasma porphyrins + fecal porphyrins + RBC HMB-synthase activity → 分型 AIP vs HCP vs VP
  5. HMBS gene 基因檢測：確診 AIP；同時可以做 family screening（一級親屬建議檢驗，因為 penetrance 雖低但有風險）
429.1.0.3.5 Treatment of Acute Attack（急性發作處置）
  • 第一線：IV hemin（heme arginate 或 hematin）3-4 mg/kg/d × 4 天
    • 機轉：補充外源 heme → 負回饋抑制肝臟 ALAS1 → 降低 ALA/PBG 生成 → 症狀緩解
    • 起效：24-48 小時內疼痛改善；數天內 ALA/PBG 下降
    • 注意：末梢靜脈炎是常見副作用（建議 central line 或 dilute in albumin）
  • IV 10% glucose 300-500 g/d：輕度發作可單獨用；嚴重發作為輔助
  • Pain control（止痛）：
    • 安全：morphine、fentanyl、acetaminophen、gabapentin、pregabalin、NSAIDs
    • 避免：barbiturates、tramadol（部分安全性疑慮）
  • Anti-emetic（止吐）：ondansetron 安全；避免 metoclopramide（unsafe drug）
  • 抗 SIADH-related hyponatremia：限水、緩慢校正（避免 osmotic demyelination）
  • HTN/tachycardia：β-blocker（propranolol 安全）
  • 避免所有 unsafe drugs：查 www.drugs-porphyria.org 或 American Porphyria Foundation 名單
  • 預防再發作（recurrent AIP）：
    • Givosiran（Givlaari，FDA 2019）：siRNA targeting hepatic ALAS1 mRNA，SC 2.5 mg/kg q4 wk
    • 臨床試驗：年發作率降低 ~74%（vs placebo）
    • 副作用：注射部位反應、肝酵素上升、急性腎損傷（要監測 LFT + Cr）
  • GnRH agonist（month-related attacks 女性）：抑制排卵，降低週期性發作
  • Liver transplantation：refractory severe AIP 終極選項

429.1.0.4 🩺 3️⃣ HCP and VP（Hereditary Coproporphyria & Variegate Porphyria）

429.1.0.4.1 共同特徵
  • 兩者都是 AD，多在 adult-onset，發作模式類似 AIP（5P）
  • 但兼有皮膚光敏感（PCT-like blistering on sun-exposed areas）— 因為下游 porphyrin 也累積
  • HCP 由 CPOX（COPRO-oxidase）缺陷；VP 由 PPOX（PROTO-oxidase）缺陷
  • VP 在南非極高盛行（founder effect，> 10,000 例）
429.1.0.4.2 鑑別（acute porphyria 三者）
特徵 AIP HCP VP
酵素 HMBS COPRO-oxidase PROTO-oxidase
急性 attack ✅ ✅ ✅
皮膚 photosensitivity ❌ ✅（30%） ✅（60-80%）
Urine PBG/ALA 發作中 ↑↑↑ ↑↑ ↑↑
Urine porphyrins URO + COPRO COPRO III COPRO III
Fecal porphyrins normal COPRO III ↑↑ COPRO III + PROTO ↑↑
Plasma fluorescence peak ~620 nm ~620 nm ~626 nm（VP-specific）
429.1.0.4.3 Treatment
  • Acute attack 處置同 AIP（IV hemin、glucose、避免 triggers）
  • Givosiran 也對 HCP/VP 有效（FDA 適應症含三種急性肝性紫質症）
  • 皮膚保護：嚴格避光、防曬

429.1.0.5 🩺 4️⃣ Porphyria Cutanea Tarda（PCT，遲發性皮膚紫質症）

429.1.0.5.1 概述（全球最常見的紫質症！）
  • URO-decarboxylase（UROD）缺陷
  • 多為 sporadic（散發、後天獲得），肝臟 UROD 活性受抑制（多種 environmental 因子協同）
  • 約 20-25% 為遺傳性 type 2 PCT（heterozygous UROD mutation）；rare 同合子 → HEP
  • 多 40-70 歲男性 > 女性發作
429.1.0.5.2 共病/誘發因子（PCT 是「四種以上協同因子」的典型疾病）
  • 酒精（excessive）— 強誘發
  • 雌激素：HRT、OCP（女性 PCT 常見 trigger）
  • HCV（C 型肝炎）感染：50-70% PCT 病人有 HCV；HCV 是強誘發 trigger
  • HIV 感染
  • 鐵超載 / hemochromatosis（HFE C282Y / H63D mutation）：肝臟鐵增加 → 抑制 UROD
  • 吸菸
  • 多氯聯苯等 environmental toxins
  • 糖尿病：與 PCT 高度共病（30% PCT 病人有 DM，可能透過 fatty liver/鐵代謝 / 共同 metabolic syndrome）
429.1.0.5.3 Clinical Features
  • Cutaneous blistering（水疱性皮膚病灶）on sun-exposed areas：手背最常見、前臂、臉、頸
  • Vesicles / bullae / erosions / hyperpigmentation / hypertrichosis（多毛）/ scarring / milia / hardened sclerodermoid 皮膚變化
  • Photosensitivity 不像 EPP 那樣立即灼熱痛，而是陽光暴露後數天才出現水疱（delayed photosensitivity）
  • 「The most common porphyria with the most subtle photosensitivity history」 — 病人常自述「沒曬太陽呀」
  • 無神經內臟症狀（純皮膚型）
  • 肝臟受影響：transaminases ↑、可能 fibrosis、HCC risk ↑（5-倍）
429.1.0.5.4 Diagnosis
  • Plasma porphyrins ↑（fluorometric scan）
  • Urine uroporphyrin + 7-carboxylate porphyrin ↑↑（pinkish-red 螢光下螢光）
  • Fecal isocoproporphyrin ↑（specific to PCT/HEP）
  • 必驗共病：ferritin、transferrin sat、HFE mutation、HCV Ab、HIV、LFT、glucose/HbA1c
  • UROD 酵素活性 + UROD 基因檢測（區分 sporadic vs familial type 2）
429.1.0.5.5 Treatment（PCT 治療兩大主軸：去鐵 + 抑酵素抑制因子）
  1. 避免誘發因子：絕對戒酒、停 OCP/HRT、戒菸、避光
  2. Repeated phlebotomy（連續放血療法）：
    • 450 mL q1-2 wk 直至 ferritin < 20 ng/mL
    • 通常 6-12 個月後生化緩解
    • 機轉：移除肝臟鐵 → 解除對 UROD 抑制
  3. Low-dose hydroxychloroquine 100 mg twice weekly（或 chloroquine 125 mg twice weekly）
    • 絕對不要用 antimalarial 標準劑量！會造成嚴重急性肝毒性 + 大量 porphyrin 釋放
    • 機轉：增加 hepatic porphyrin 排泄至尿
  4. 治療 HCV（DAA 如 sofosbuvir/velpatasvir）— 大量 PCT 在 HCV 治癒後緩解
  5. 長期追蹤 HCC：肝臟超音波 + AFP q6-12 mo
  6. 預後：適當治療多可完全緩解；停止誘因不持續放血會復發

429.1.0.6 🩺 5️⃣ EPP（Erythropoietic Protoporphyria）+ XLP（X-linked Protoporphyria）

429.1.0.6.1 EPP 概述
  • Ferrochelatase（FECH）缺陷（chromosome 18q21.31）
  • 大多 compound heterozygote：一個 null allele + 一個 common low-expression FECH IVS3-48C allele（亞洲人 30% 帶此 allele、白人 10%、非洲人罕見）
  • EPP 是日本/亞洲人群中最常見的 erythropoietic porphyria
  • 多在兒童期就出現症狀
429.1.0.6.2 Clinical Features
  • Immediate, severe, painful, non-blistering photosensitivity（日曬後立刻灼熱痛）
  • 兒童看似「對太陽過敏」、「哭著要回室內」
  • 不起水疱（與 PCT 不同），多紅腫、燒灼感、刺痛
  • 80% 病人有 cholelithiasis（膽結石，protoporphyrin 形成石頭）
  • 20% 有 mild hepatic dysfunction，5% 進展至 severe liver disease / liver failure（PROTO 累積於肝 → 膽汁鬱積 → fibrosis）
429.1.0.6.3 Diagnosis
  • RBC free protoporphyrin ↑↑↑（不是 zinc PROTO！— EPP 主要是 free PROTO）
  • Plasma porphyrins ↑
  • XLP：RBC 中 free PROTO 和 zinc PROTO 都顯著上升（兩者比例 50:50；與 EPP 主要 free PROTO 不同）
  • FECH 基因檢測 confirm EPP；ALAS2 基因檢測 confirm XLP
429.1.0.6.4 Treatment
  • 嚴格避光（皮膚 + 眼睛）
  • Afamelanotide（Scenesse，FDA 2019）SC implant 16 mg q60 天
    • α-MSH analog → 增加 eumelanin → 延長 sun tolerance
    • 副作用：注射部位反應、痣顏色變深、輕度噁心
  • β-carotene 60-180 mg/d：傳統，效果有限
  • 避免 acute hepatic decompensation：監測 LFT q6-12 mo；嚴重者 cholestyramine（aborb PROTO in gut）+ heme infusion + 嚴重 liver failure 需 liver transplantation（伴隨 BMT 因為 marrow 是 PROTO 來源）

429.1.0.7 🩺 6️⃣ CEP（Congenital Erythropoietic Porphyria / Günther’s disease）

  • 極罕（全世界 ~200 例），AR
  • URO-synthase（UROS）缺陷
  • 嚴重表現：in utero non-immune hydrops fetalis（胎兒水腫）、嬰兒紅色尿（red diaper）、嚴重 blistering photosensitivity → 嚴重 scarring、mutilation（耳廓 + 手指被破壞）、hemolytic anemia、紅色 fluorescent teeth（erythrodontia，紫外光下發紅）
  • 治療：嚴格避光、HSCT（hematopoietic stem cell transplantation 造血幹細胞移植）= 治癒性、輸血支持

429.1.0.8 🩺 完整 cases（中文 narrative）

429.1.0.8.1 Case 1：AIP — 28 歲女反復腹痛 + 神經病變 + OCP 使用

28 歲女性，過去病史健康，最近半年因避孕需求開始服用 combined OCP（含 ethinyl estradiol + levonorgestrel）。3 個月前開始反復腹痛，劇烈絞痛但無明確發燒、無腹瀉、physical exam 並無 peritonitis sign。曾兩次至急診，腹部 CT、超音波、lipase、CBC 都正常，被診斷為「functional abdominal pain」並給 PPI + antispasmodic。最近一次發作除了腹痛外還有雙下肢無力（爬樓梯困難）、焦慮失眠 + 幻聽（被精神科會診評估為 brief psychotic disorder）、尿液於放置數小時後變成深紅茶色（家人發現）。月經週期前一週特別嚴重。

評估： - 立即 spot urine PBG + ALA → PBG 80 mg/L（正常 < 2）、ALA 25 mg/L（極度升高） - Quantitative confirm + plasma porphyrins + RBC HMB-synthase activity → HMB-synthase 活性 40% - HMBS 基因檢測：heterozygous c.517C>T（pathogenic mutation）→ 確診 AIP - 家族篩檢：母親也帶相同 mutation 但 asymptomatic（penetrance 低）

處置： - 立即停用 OCP（強誘發！） - 入院 IV hemin 3 mg/kg/d × 4 天 + IV 10% glucose 300 g/d - Pain control：morphine PCA（安全）；避免 metoclopramide（unsafe） - Hyponatremia（Na 128）：limited free water，緩慢校正 - 第 3 天疼痛緩解、第 5 天尿色恢復、第 7 天出院 - 出院後因「過去 1 年發作 ≥ 4 次」啟動 Givosiran 2.5 mg/kg SC q4 wk 預防再發作 - 長期：避孕改用 progestin-only IUD（不含口服雌激素）、戒菸、規律飲食避免飢餓、隨身攜帶 porphyria emergency card（列出 unsafe drugs）

429.1.0.8.2 Case 2：PCT — 55 歲男手背水疱 + 糖尿病 + HCV

55 歲男性，DM 5 年（HbA1c 7.2% on metformin + sitagliptin），長期 social drinker（每天 2 罐啤酒）、smoker（30 pack-years）。半年來雙手背、前臂出現反復水疱、潰瘍、結痂、留下色素沉著。最近 1 個月還出現雙頰多毛 + 皮膚變硬（sclerodermoid 變化）。皮膚科最初以「allergic contact dermatitis」治療無效。

評估： - 尿液在 Wood’s lamp 下呈粉紅螢光 - Plasma porphyrins ↑↑（fluorometric scan peak 619 nm） - Urine uroporphyrin + 7-carboxylate porphyrin ↑↑↑、fecal isocoproporphyrin ↑ → 符合 PCT - 共病檢驗： - HCV Ab(+)，HCV RNA(+)，genotype 1b - HFE gene：heterozygous C282Y（rs1800562） - Ferritin 580 ng/mL（高）、transferrin sat 65%（高） - HIV(-) - 診斷：Sporadic PCT with HCV + HFE heterozygosity + alcohol + smoking + DM 多重 trigger

處置： - 絕對戒酒、戒菸 - Repeated phlebotomy 450 mL q2 wk 直至 ferritin < 20（最終 8 個月後達標） - Low-dose hydroxychloroquine 100 mg twice weekly（注意：不可用 standard 200 mg BID antimalarial 劑量，會誘發暴發性肝毒） - DAA 治療 HCV：sofosbuvir/velpatasvir 12 週 → HCV cure - 嚴格避光 + UPF 50+ 衣物 + 寬邊帽 + 物理性防曬 - DM 控制：HbA1c 目標 < 7% - 長期追蹤：肝臟超音波 + AFP q6 mo（PCT + HCV 雙 HCC risk） - 結果：6 個月後皮膚病灶完全癒合，未再復發

429.1.0.8.3 Case 3：EPP — 8 歲男童哭著要回室內

8 歲男童，從 4 歲起每次外出曬太陽 5-10 分鐘就大哭，主訴「手腳像被火燒」，但皮膚看起來只有輕微紅腫，沒有水疱。多次被誤診為「對太陽過敏」、「焦慮」。最近半年發現有膽結石症狀（脂餐後右上腹痛）。

評估： - RBC free protoporphyrin 4500 μg/dL RBC（正常 < 80） - Plasma porphyrins 輕度升高 - LFT：ALT 65、AST 70（輕度升） - 腹部超音波：cholelithiasis - FECH 基因檢測：compound heterozygous（一個 c.215dup pathogenic + 一個 IVS3-48 low-expression allele）→ 確診 EPP

處置： - 嚴格避光：UPF 衣物、寬邊帽、UV-blocking 太陽眼鏡、汽車貼防曬膜 - Afamelanotide SC implant 16 mg q60 天（需自費或申請適應症外使用） - β-carotene 90 mg/d - 監測 LFT q6 mo（5% 進展至嚴重肝病） - 膽結石擇期手術 - 家族篩檢：父母確認都是 carrier

429.1.0.8.4 Case 4：VP — 38 歲南非裔女腹痛 + 皮膚水疱

38 歲南非裔女性（祖籍 South Africa），生產後 3 個月哺乳停止恢復月經後出現腹痛 + 神經精神症 + 手背、臉部水疱。家族史：母親也有類似症狀但未確診。

評估： - Spot urine PBG ↑、ALA ↑ - Plasma fluorescence peak at 626 nm（VP-specific） - Fecal COPRO III + PROTO ↑↑ - PPOX 基因：c.448C>T（South African founder mutation）

處置：同 AIP（IV hemin + 避免 triggers）+ 皮膚保護 + 家族篩檢

429.1.0.9 ⚠️ 易犯錯誤（PORPHYRIA pitfalls）

  • AIP 反復腹痛被當「焦慮症 / IBS / 神經質」，給 metoclopramide / barbiturate → 越給越糟
  • 「正常 abdominal CT 不能 rule out porphyria」
  • 用 24h urine PBG 而非 spot urine → 浪費時間
  • PCT 用 standard antimalarial dose → 暴發性肝毒
  • EPP 用 zinc PROTO 取代 free PROTO 診斷 → 誤判
  • AIP 急性發作時用 Lactated Ringer’s（含 lactate 可能不利）— 雖然證據弱但 IV NS + glucose 較安全
  • 不查 HCV / HFE / iron studies in PCT → 漏共病
  • OCP / HRT 開立前不問 porphyria family Hx
  • AIP 病人開 valproate / barbiturate / sulfonamide → 急性發作（請查 unsafe drug list）

429.1.0.10 🔁 速記

  • Pathway 八個酵素：ALAS → ALAD → HMBS → UROS → UROD → CPOX → PPOX → FECH
  • AIP 5P：Pain、Polyneuropathy、Psychiatric、Port-wine urine、(NOT) Photosensitivity
  • AIP triggers：藥物（barbiturate, sulfa, OCP, valproate）、月經、飢餓、酒精、菸、stress
  • Acute porphyria diagnosis：spot urine PBG（不需 24h）
  • Acute attack tx：IV hemin + IV glucose + 避免 triggers + givosiran（recurrent）
  • PCT triggers：alcohol、estrogen、HCV、HFE、iron、smoking、DM
  • PCT tx：phlebotomy + low-dose hydroxychloroquine + treat HCV + 戒誘因
  • EPP：immediate burning, non-blistering, RBC free PROTO ↑, afamelanotide
  • CEP / Günther：in utero hydrops, erythrodontia, HSCT
  • VP = AIP + 皮膚 + 南非高盛行

⚠️ AI 草稿。