466.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。這一章要先建立一個關鍵的觀念轉換：真正讓人生病的不是尼古丁本身，而是「成癮」逼著人一天到晚反覆吸入菸品裡的致癌物與毒性物質。尼古丁是讓人離不開的「鉤子」，但絕大多數的癌症、心臟病、肺病，都是來自一次又一次吸入燃燒菸草所產生的焦油、致癌物與其他毒物的累積傷害。讀這章先抓三條主線：①尼古丁怎麼透過 nicotinic acetylcholine receptor（nAChR）造成成癮、為什麼香菸與尼古丁鹽電子煙特別會上癮；②吸菸造成哪些主要疾病、戒菸後多久回復；③臨床上怎麼用 5A 流程介入、三大戒菸藥物（NRT、varenicline、bupropion）怎麼選。

466.1.0.1 📌 一頁重點

成癮機轉：尼古丁進入腦部後可逆地結合 nicotinic acetylcholine receptor（nAChR，菸鹼型乙醯膽鹼受體），這些受體大量分布在與「憂鬱、愉悅、興奮、快樂」相關的腦網路。長期高量暴露會使腦細胞上的 nAChR 上調（upregulation），多數人需要每日使用才會產生這種腦部變化，這就是成癮的標誌。
「不正常」的感覺驅動成癮：距離上次抽菸越久，血中尼古丁濃度下降、尼古丁從受體脫離，成癮者就覺得「不正常」，產生對下一劑尼古丁的強迫性需求。戒斷症狀可持續 4-6 週。
為什麼香菸與尼古丁鹽電子煙最會上癮：關鍵在於動脈血尼古丁濃度上升的速度。香菸與尼古丁鹽氣霧設計成在口腔呈微酸性、減少刺激而便於吸入，進入肺泡後 pH 迅速轉為血液的弱鹼性，使易吸收的去質子化（freebase）尼古丁大量釋出並被快速吸收，動脈血尼古丁濃度快速飆升送達腦部 → 成癮性最強。
疾病主因是毒物不是尼古丁：約 40% 持續吸菸者會因吸菸提早死亡（除非戒菸）。主要疾病包括心血管疾病、多種癌症（肺癌最具代表性）、COPD、與懷孕併發症。
5A 介入流程（Table 465-2）：Ask（每次就診都系統性詢問所有菸品/尼古丁使用）→ Advise（強烈勸戒）→ Assess（評估戒菸意願）→ Assist（協助戒菸）→ Arrange（安排追蹤）。
三大戒菸藥物療效（成功倍數，相對於不介入）：varenicline（3.1）最高 > bupropion（2.0）= NRT 各劑型（1.5-2.8）。完整方案（勸戒 + 藥物 + 諮商）可把戒菸成功率提高近三倍。
電子煙的兩難：能提供足量尼古丁的電子煙在隨機試驗中，戒菸效果與 NRT 或 varenicline 相當甚至更好，且毒物暴露遠低於香菸；但最大陷阱是「雙重使用（dual use）」——約一半的成人電子煙使用者同時還在抽傳統香菸，這會抵銷掉減害的好處。

466.1.0.2 一、尼古丁的藥理與成癮機轉

要理解戒菸為什麼這麼難，得先理解尼古丁在腦中做了什麼。當尼古丁到達腦部時，它會可逆地結合 nicotinic acetylcholine receptor（nAChR，菸鹼型乙醯膽鹼受體）。這些受體在涉及憂鬱、愉悅、興奮與快樂的腦部網路中特別活躍，所以尼古丁帶來的精神活性效果正是來自對這些網路的作用。在長期高量暴露之下，腦細胞上的 nAChR 數量會出現上調（upregulation）——這是身體對持續刺激的一種適應。對絕大多數人來說，必須是每日使用才足以在腦中產生這種變化，而這種腦部改變正是「成癮」的生物學標誌。成癮的強度與形成的速度，取決於使用的頻率，以及到達腦部的動脈血尼古丁濃度，而後者會因不同產品而差異極大。

成癮一旦形成，就進入一個惡性循環。距離上一根菸的時間越長，血中尼古丁濃度逐漸下降，尼古丁從受體上脫離、讓越來越多受體「空出來」。當沒有足夠的尼古丁去佔據這些受體時，成癮的吸菸者就不再覺得「正常」，於是產生對下一劑尼古丁的強迫性需求。隨著禁戒時間拉長，戒斷症狀也會越來越明顯，而這些戒斷症狀可以持續 4 到 6 週——這也是為什麼戒菸初期最為痛苦、最容易復發的原因。

對臨床醫師而言，尼古丁成癮的診斷其實很直接：核心就是病人對下一次尼古丁使用失去控制。值得注意的是，這個「下一劑」的需求可以由不同時間、不同產品來滿足，所以評估時不能只問「抽幾根菸」。失去控制的證據包括：每日使用、每天使用次數很多、起床後不久就要使用、禁戒一段時間後出現渴求（craving），以及過去戒菸失敗的病史等等。

466.1.0.2.1 為什麼香菸與尼古丁鹽電子煙特別容易上癮（酸鹼與動脈濃度）

這是本章一個很精緻、也很常被忽略的機轉。尼古丁在菸煙或電子煙氣霧中，在較鹼性的 pH 下，去質子化（freebase）的比例較高，而這種去質子化型態的尼古丁更容易經口腔黏膜吸收進入血流。但問題是，高濃度的去質子化尼古丁會刺激呼吸道，讓人不想深吸，因而限制了使用者能忍受的尼古丁量、也減慢了血中尼古丁上升的速度。

成癮性最強的產品（香菸與尼古丁鹽氣霧）解決這個矛盾的方式很巧妙：它們設計成在口腔中呈微酸性，降低刺激、讓人願意把氣霧吸進去；但當顆粒被吸入肺部後，菸煙的 pH 迅速轉變為接近血液的弱鹼性（約 7.4），使肺泡中易吸收的去質子化尼古丁比例大增。肺泡血流量極高，會迅速把去質子化尼古丁帶走，進一步促使質子化尼古丁或尼古丁鹽轉換釋出去質子化型態，讓氣霧中幾乎所有尼古丁都被吸收進血流。結果就是動脈血尼古丁濃度快速飆升並送達腦部——這正是香菸與尼古丁鹽電子煙比其他尼古丁產品更會上癮、也更能「滿足」成癮的根本原因。

關於基因，章節指出已有數個基因與尼古丁成癮相關：有些減少尼古丁的清除，有些則與較易對菸草及其他藥物產生依賴、或較高憂鬱發生率相關。基因易感性可能影響「青少年實驗性吸菸是否會在成年後變成成癮」的機率。但要特別記住一個觀念：自 1950 年代中期以來戒菸率上升、成癮率大幅下降，這暗示基因以外的因素（社會、政策、環境）對吸菸行為的影響其實更重要。

466.1.0.3 二、菸品使用的趨勢（理解臨床現況）

過去 100 年間，製造香菸一直是尼古丁暴露的主流形式。原文提到，美國成人目前吸菸盛行率已接近 10%，反映菸害防制的巨大成功。在高中生中，過去 30 天內任何香菸使用率從 2000 年的 31% 降到 2023 年的 2.9%，每日吸菸者只剩 0.7%；18-24 歲成人目前吸菸者也只有約 5%。但40 歲以上、最可能發病的族群，吸菸率下降得比較慢，而且持續吸菸的人口明顯往社會弱勢族群集中——這代表「以醫療為基礎的戒菸介入」仍是優先任務。

過去十年間，無煙的尼古丁傳遞裝置大量出現，目前約 40% 的尼古丁產品是非燃燒、非菸葉的配方。這讓臨床建議變得複雜：許多非燃燒產品能提供足以滿足成癮的尼古丁，卻大幅減少菸煙中的毒性成分。對青少年而言，電子煙使用在 2019 年高峰（高三生約 25%），2023 年降到約 17%，每日使用約 5.8%。值得強調的是，青少年香菸使用的大幅下降，主要來自菸品廣告管制與社會汙名化，而電子煙的出現對此下降貢獻不大、也沒有讓青少年吸菸率上升。

一個臨床上要主動詢問的重點：因為稅率差異，雪茄與「自捲菸（roll your own）」使用增加，但過去認為雪茄與菸斗風險較低的說法已不再適用——現在多數雪茄製造方式與香菸相似（只是改變重量以適用較低稅率），多數菸斗菸草也被拿去自捲菸。所以這些產品的風險已與一般香菸相近，醫師應主動詢問、不可推薦它們作為較低風險的替代品。

466.1.0.4 三、吸菸造成的疾病（記住主要族群與可逆性）

約 40% 的吸菸者若無法戒菸，將因吸菸而提早死亡。 一個重要的流行病學概念：吸菸相關疾病的相對風險（relative risk），在多數癌症與 COPD 隨年齡增加而上升；但在心血管疾病則隨年齡下降（因為其他危險因子在高齡時貢獻變大）。然而即使是心血管疾病，吸菸者與不吸菸者之間的絕對死亡率差距（excess death rate）仍隨年齡持續擴大——這正符合「累積性傷害」的本質。

心血管疾病：吸菸者比不吸菸者更易發生大血管動脈粥狀硬化與小血管疾病。原文給出幾個漂亮的歸因比例值得記：非糖尿病族群約 90% 的周邊血管疾病、約 50% 的主動脈瘤可歸因於吸菸；相對之下24% 的冠心病、約 11% 的缺血性與出血性中風歸因於吸菸。吸菸與其他心臟危險因子（高血壓、高血脂）之間存在乘法性交互作用——有這些危險因子的人，吸菸增加的風險遠大於沒有的人。吸菸也透過促進血小板凝集與血管阻塞，增加心肌梗塞與猝死的機會。可逆性方面要記住：戒菸後 6-12 個月內降低第二次冠狀動脈事件的風險；戒菸後 2-4 年第一次心肌梗塞與冠心病死亡率下降；戒菸滿 15 年後，中風、新發心肌梗塞與冠心病死亡風險可接近從未吸菸者。

癌症：菸草吸菸會造成肺、唇、口腔、鼻咽/口咽/下咽、鼻腔與鼻竇、喉、食道、胃、胰臟、肝（肝細胞癌）、結腸與直腸、腎、輸尿管、膀胱、子宮頸的癌症以及急性骨髓性白血病。一個易考的細節：吸菸與子宮內膜癌沒有因果關聯，停經後吸菸女性的子宮癌風險反而較低。 風險與「每日菸量呈線性增加、與吸菸年數呈對數增加」。此外，吸菸與飲酒對口腔與食道癌有協同作用；石綿與氡的職業暴露對吸菸者的肺癌風險也有協同放大。 可逆性：戒菸約 4 年後相對於持續吸菸者的癌症風險開始下降，但即使戒菸 20 年，肺癌風險仍是從未吸菸者的 3-4 倍。

呼吸道疾病：吸菸造成 80% 的 COPD。 開始規律吸菸後 1-2 年內，許多年輕吸菸者的小氣道就會出現發炎變化；超過 60 歲的吸菸者中高達 80% 有慢性咳痰；約 15-25% 的吸菸者會出現臨床上的呼吸受限症狀。年輕吸菸者的小氣道變化在戒菸 1-2 年後可逆轉；但對於已發展出慢性氣流阻塞者，戒菸後最主要的好處是減緩肺功能隨年齡下降的速度，而非讓肺功能回到正常。

懷孕：吸菸與多種母體併發症相關——胎膜早破、胎盤早期剝離、前置胎盤，以及自然流產風險小幅上升。吸菸母親的嬰兒較易早產、周產期死亡率較高、小於妊娠年齡、嬰兒呼吸窘迫症候群比例較高，較易死於嬰兒猝死症（SIDS）。因為部分懷孕風險可能是尼古丁本身造成或加重，所以懷孕期間使用電子煙與口服尼古丁仍須謹慎，僅在作為戒除香菸的策略時才考慮。

其他：吸菸延緩消化性潰瘍癒合，增加牙周病、糖尿病、活動性結核、類風濕關節炎、骨質疏鬆、老年性白內障、黃斑部退化（新生血管型與萎縮型）的風險，造成提早停經、皮膚皺紋、膽結石、女性膽囊炎、男性陽痿。接受化療或放療期間持續吸菸的癌症病人，治療結果較差、存活率較低。

二手菸（環境菸草煙）：長期暴露增加非吸菸者罹患肺癌與冠狀動脈疾病的風險，並增加兒童呼吸道感染、慢性中耳炎與氣喘的發生率與惡化。

一個臨床上常被誤解、值得澄清的點：「低焦油低尼古丁香菸」並沒有比較安全。 這些菸用濾嘴通風孔等工程設計人為壓低機器測量值，但吸菸者會藉由改變吸吐方式或增加菸量來補償、把尼古丁攝取拉回成癮所需的水準，所以實際攝取量並沒有減少。更糟的是，這些設計使菸煙吸得更深、把更多致癌物送到肺泡，這正是過去半世紀肺腺癌（adenocarcinoma）比例上升的原因。

466.1.0.5 四、戒菸的臨床介入：5A 流程與藥物選擇

戒菸通常是一個循環的過程——吸菸者往往要嘗試多次、失敗多次，最後才成功。約 70-80% 的吸菸者想戒菸，超過一半在過去一年內嘗試戒菸，但只有 6% 戒了 6 個月，只有 3% 維持戒菸 2 年。一個對醫學生極為實用的數據：醫師勸戒（尤其在急性疾病發生時）是戒菸嘗試的強力觸發點，被勸戒的病人中高達一半會做出戒菸努力。 所以「開口勸」這件看似微小的事，效果其實很大。

466.1.0.5.1 5A 臨床實踐指引（Table 465-2）

臨床介入的核心框架是 5A： - Ask（詢問）：在每次就診都系統性地辨識所有菸草與尼古丁使用。因為市場已轉向含尼古丁但不含菸草的產品（特別是尼古丁鹽氣霧），評估時必須累計所有規律使用的尼古丁產品的使用次數，並主動詢問雪茄、自捲菸、電子煙與口服尼古丁產品——因為是「任何尼古丁劑量的頻率」而非「產品來源」在製造與維持成癮。 - Advise（勸戒）：強烈勸所有吸菸者戒菸，給予清楚、強烈、個人化的訊息。即使是目前不想戒的人也要勸，並告知未來有意願時隨時有協助。 - Assess（評估意願）：辨識願意戒菸的吸菸者；評估成癮強度時，起床後 30 分鐘內就吸菸是高成癮強度的有用指標。 - Assist（協助）：與病人協商一個戒菸日（通常不是當天，而是接下來幾週內），並提供藥物與諮商。 - Arrange（安排追蹤）：在戒菸日前後安排辦公室人員的追蹤接觸。

把戒菸建構進醫療系統（系統性追蹤吸菸狀態、提示醫師詢問、就診間主動外展提供協助、追蹤戒菸結果）可以大幅提升持續戒菸率，12 個月戒菸率可高達 25%。

466.1.0.5.2 三大戒菸藥物比較

藥物	機轉	用法重點	戒菸成功倍數*
NRT 尼古丁貼片	補充尼古丁、減輕戒斷	OTC；可戒菸日前 2 週先貼；高成癮者用高劑量；可用 3-6 個月	1.9
NRT 尼古丁口香糖	同上，急性渴求時用	OTC	1.5
NRT 尼古丁含錠	同上	OTC	2 mg：2.0；4 mg：2.8
NRT 鼻噴/口腔吸入劑	同上	處方；鼻噴 2.3、口腔吸入 2.1	2.1-2.3
Bupropion	抗憂鬱劑	300 mg 分次服用至多 6 個月；戒菸日前 1-2 週先服；有憂鬱症狀史者較有效	2.0
Varenicline	nAChR 部分致效劑	初始 0.5 mg/日，第 8 天增至 1 mg 每日兩次，療程至多 6 個月；戒菸日前 1-2 週先服	3.1（最高）
純電子煙（exclusive e-cigarette）	替代尼古丁來源	須強烈警告避免雙重使用	3.0

*成功倍數：相對於不介入的戒菸成功倍數（Table 465-2）。

幾個臨床要點：varenicline 是 nAChR 的部分致效劑，戒菸效果倍數最高（3.1）。NRT 提供不同劑量，菸量越大用越高劑量；對戒菸不成功者，延長 NRT 作為維持治療是有用的策略。合併使用 NRT 與抗憂鬱劑、或在用貼片的病人加用口香糖/含錠處理急性渴求，可提升戒菸效果。 抗憂鬱劑（bupropion）對有憂鬱症狀史的吸菸者較有效。目前建議是：對所有願意接受的人提供藥物治療（通常是尼古丁貼片或 varenicline），並搭配諮商與支持。

466.1.0.5.3 電子煙在戒菸中的定位與「雙重使用」陷阱

這是現代臨床最複雜的議題。多項研究顯示，從香菸轉換為「純」電子煙使用（尤其是傳遞高劑量尼古丁的尼古丁鹽產品），在達成戒菸上與 FDA 核准藥物相當甚至更好，且對某些病人接受度更高。生物標記證據也顯示純電子煙使用者的菸煙毒物暴露遠低於吸菸者，疾病風險較低。但有兩個重大警訊：第一，這些裝置確實能製造並維持成癮（達成戒菸者中仍有相當比例在 12 個月追蹤時還在用電子煙）；第二，也是最關鍵的——美國約一半成人電子煙使用者同時還在抽傳統香菸（dual use），這會抵銷掉減少毒物暴露與成功戒菸的好處。 因此目前建議是：先嘗試 FDA 核准的戒菸方法，對於戒菸失敗、想自行戒菸、或不願使用核准藥物者，才把尼古丁鹽氣霧產品推薦給他們，並強烈警告避免雙重使用。（台灣臨床：我國對電子煙的管制與美國不同，菸害防制法已禁止電子煙之製造、輸入、販賣與使用，臨床建議時應以本地法規與核准之戒菸藥物為主，此處療效數據引自原文供理解之用。）

466.1.0.6 五、預防與復發

預防吸菸開始必須及早，最好在小學階段。治療青少年的醫師應對此問題的盛行率保持敏感（即使在青春期前的族群也是），並應詢問所有青少年是否曾實驗或目前使用尼古丁產品，強調大多數青少年與成人並不吸菸或使用尼古丁，並說明所有形式的尼古丁攝取都可能成癮且具潛在危害。在復發預防上，回到本章開頭的觀念——戒斷症狀可持續 4-6 週、戒菸是循環過程，所以每次新的戒菸嘗試都應鼓勵使用不同形式的協助，而非把一次失敗當成終點。

466.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

真正致病的是毒物不是尼古丁：尼古丁透過 nAChR 上調造成成癮，但癌症/心臟病/肺病來自反覆吸入菸煙中的致癌物與毒物的累積傷害；約 40% 吸菸者會因吸菸提早死亡。
香菸與尼古丁鹽電子煙最會上癮，因為它們設計成口腔微酸便於吸入、肺部轉鹼快速吸收，造成動脈血尼古丁濃度快速飆升送達腦部。
歸因比例：周邊血管疾病約 90%、主動脈瘤約 50%、冠心病 24%、中風約 11% 歸因於吸菸；吸菸造成 80% COPD。
5A 流程（Ask-Advise-Assess-Assist-Arrange）；起床後 30 分內吸菸 = 高成癮指標；醫師勸戒一次就有約一半病人嘗試戒菸。
藥物療效排序：varenicline（3.1，部分致效劑，首選）> bupropion（2.0，憂鬱史者更有效）= NRT（1.5-2.8）；可合併使用、可戒菸日前先用、可延長 NRT 維持。
電子煙的關鍵陷阱是雙重使用（dual use）——同時抽香菸會抵銷減害好處；可逆性記憶點：戒菸 15 年心血管風險近常人，但戒菸 20 年肺癌仍 3-4 倍。

來源：Harrison 22e Ch.465。成癮機轉（nAChR/動脈濃度/酸鹼）、疾病歸因比例、5A 流程與三大藥物療效倍數均對照原文；電子煙台灣法規部分為非數字常識並標「（台灣臨床）」。