114.3 🩺 內科專科考前版

114.3.0.1 📌 一頁重點

  • 22E 重大進展:
    • SWOG S1826 (NEJM 2024): Nivolumab-AVD > Brentuximab-AVD in advanced cHL（2-yr PFS 94% vs 86%, less peripheral neuropathy + GCSF need）→ 可能成新 frontline standard for advanced cHL
    • ECHELON-1 6-yr update (Lancet 2022): BV-AVD 持續顯示 OS benefit over ABVD (OS 94% vs 89%) → 已成 advanced cHL 標準
    • PET-adapted trials (RATHL, S0816, GHSG HD17, AHL2011): Interim PET 陰性 → 可降階（去 bleomycin / 去 RT），陽性 → 升階（escalated BEACOPP）
    • AETHERA: BV maintenance post-ASCT for high-risk cHL → 5-yr PFS 59% vs 41% obs
    • Anti-CD30 CAR-T（preclinical / phase 2）：multiply relapsed cHL emerging option
    • Survivorship focus: 50 年 follow-up data 顯示 secondary cancers (esp. breast post-chest RT) + CV mortality 為主因 — 推 RT 場 + dose 不斷下修
  • Taiwan: 健保 ABVD / BEACOPP；brentuximab vedotin 條件給付（CD30+ R/R cHL post-ASCT 或不適 ASCT）；nivolumab / pembrolizumab 健保 R/R cHL 條件給付（post-BV 或 ≥ 2 prior lines）；ASCT 健保條件給付；CD30 CAR-T 自費 / trial only

114.3.0.2 🌟 Pearls (12)

  1. HRS cell biology: B-cell origin (Ig genes rearranged but not expressed) → NF-κB constitutive activation + JAK/STAT + AP-1 → 抗 apoptosis；周圍 inflammatory milieu 由 HRS 分泌 IL-13/IL-6/TGF-β/CCL5 維持
  2. 9p24.1 amplification: ~ 97% HRS cells；除 PD-L1 外也帶 PD-L2 + JAK2（同 chromosomal region）→ 三重 immune escape
  3. EBV-positive HL 有 較好 prognosis younger / 較差 prognosis older（age-dependent biology）
  4. Lymphocyte-depleted (LD) subtype 與 HIV / 老人 / 開發中國家相關；經常 misdiagnose 為 ALCL（兩者皆 CD30+）
  5. NLPHL 變異型：THRLBCL-like pattern (T-cell histiocyte-rich large B-cell lymphoma) 預後較差，治療同 DLBCL
  6. PET-Adapted (Deauville score)：1–3 = negative；4–5 = positive；interim PET- 可省 RT or 縮短 chemo；interim PET+ 升階 escBEACOPP 或 salvage（國際 trials）
  7. escBEACOPP 在 Germany 仍 standard for IPS ≥ 3 但 US 不採用；毒性高（infertility, t-MN）
  8. Salvage IO + chemo (BV+nivo, ICE+nivo, GND+pembro)：CR rate 70%+ → 提高 ASCT eligibility + 後續 PFS
  9. Anti-CD30 CAR-T: Baylor / NIH cohort；ORR ~ 60% in R/R cHL（multiply relapsed post-BV + PD-1 i），仍 phase 2
  10. Pediatric AHOD studies: response-adapted（OEPA + RT 視 PET）;台灣兒癌 follow COG 或 EuroNet protocols
  11. Allo-SCT for cHL：post-ASCT failure 仍 curative option for 30–40%（reduced-intensity conditioning + GVHL effect）
  12. Survivorship Care Plan (SCP): 心臟科 + 乳房 MRI（chest RT 女）+ 甲狀腺 + lung cancer screening (smoker) + dermatology + fertility / hormone counseling

114.3.0.3 📍 Taiwan + 健保

114.3.0.3.1 診斷
  • 健保：CBC + ESR + LDH + albumin + HIV / HBV / HCV
  • 健保：流式 + IHC（CD15, CD30, CD20, CD45, PAX5, EMA, BCL6, MUM1）
  • 健保條件：EBER / EBV PCR
  • 健保：PET-CT for HL staging + interim assessment + end-of-treatment
  • 健保：BMA + biopsy（部分 indication，PET 替代功能 for cHL）
  • 健保：PFT + Echo（pre-ABVD baseline）
114.3.0.3.2 治療
  • ABVD / BEACOPP: 健保 frontline standard
  • Brentuximab vedotin (Adcetris): 健保條件給付：
    • CD30+ R/R cHL post-ASCT
    • 不適 ASCT 病人 (≥ 2 prior lines)
    • AETHERA-like maintenance post-ASCT for high-risk
    • ECHELON-1 frontline BV-AVD: 部分院所 NHI 條件給付（2024 起逐步擴大）
  • Nivolumab / Pembrolizumab: 健保條件給付：
    • R/R cHL post-BV
    • 或 ≥ 2 prior lines + 不適 SCT
  • Bendamustine, Gemcitabine, Vinorelbine, Cyclosporine: 健保條件
  • HSCT (auto / allo): 健保條件給付
  • Anti-CD30 CAR-T: 自費 / trial only（台大 / 林口長庚等中心）
114.3.0.3.3 在地分布
  • HL 在台：年發病率較西方略低，nodular sclerosis 仍最常見
  • HIV-related cHL：cART 普及後仍存在，多 mixed cellularity + EBV+
  • PMBCL 與 cHL grey-zone lymphoma 容易混淆 → 病理會診重要
  • 學會：台灣淋巴癌學會 / TSH 共識；NCCN guidelines 為標準 reference
114.3.0.3.4 治療 / Survivorship 在地議題
  • 高雄 / 北部各大教學醫院 HL care 一致性高
  • Fertility preservation 諮詢：北部生殖中心多家可做精卵保存；健保部分覆蓋
  • Long-term follow-up clinic：兒癌 long-term clinic 已 established，成人 cHL survivor 多由 oncology / hematology 一般 follow-up
  • Breast MRI screening 在 chest RT 女性：自費為主；可推學會共識爭取健保覆蓋

114.3.0.4 🎓 內專必懂 (12)

  1. WHO HL 分類 + cHL 4 subtypes + NLPHL 病理特徵
  2. HRS cell biology + 9p24.1 PD-L1 amplification 機制
  3. PET-adapted treatment (Deauville score)：interim PET response 如何指導療程
  4. Frontline trials：ABVD vs BV-AVD (ECHELON-1) vs Nivo-AVD (S1826) → 決策 tree
  5. escBEACOPP rationale：歐洲 group 為何用 + 為何 US 多不採
  6. AETHERA + BV maintenance post-ASCT indication
  7. Salvage IO + chemo: BV+nivo / ICE+nivo / GND+pembro 比較
  8. Anti-CD30 CAR-T 早期 data
  9. Allo-SCT in cHL：適應症 + 結果
  10. Late effects + SCP：cardio-onc, breast cancer, thyroid, infertility, second cancer
  11. NLPHL 治療：differentiated approach（IFRT alone for stage IA / R-CHOP for advanced）
  12. HIV-related cHL: cART concurrent + ABVD or BV-AVD; outcome 改善

114.3.0.5 🔬 進階機轉 / 試驗

114.3.0.5.1 主要 frontline trials timeline
年 試驗 結論
2003 GHSG HD8 / HD10 Combined modality 短 chemo + low-dose RT for early favorable
2007 RAPID PET-adapted 早期 RT 省略策略
2010s RATHL Bleomycin 早期省略（interim PET-）safe
2018 ECHELON-1 BV-AVD 取代 ABVD 為 advanced cHL 標準
2019 AHL2011 escBEACOPP 與 ABVD PET-adapted 為 alternatives
2020 AETHERA 5-yr BV maintenance benefit confirmed
2022 ECHELON-1 6-yr update BV-AVD OS benefit confirmed
2024 SWOG S1826 Nivo-AVD > BV-AVD for advanced cHL
114.3.0.5.2 Salvage 後 ASCT outcome
Salvage Regimen CR rate Post-ASCT 5-yr PFS
ICE 30–40% ~ 40%
GVD/GND ~ 50% ~ 50%
BV salvage ~ 35% ~ 50%
BV + nivo ~ 75% > 60%
ICE + nivo ~ 70% ~ 60%
GND + pembro ~ 80% TBD

→ IO+chemo 顯著提高 CR + 後續 ASCT outcome

114.3.0.5.3 Long-term Toxicity Risk (per 1000 person-years, post-RT chest cohorts)
Disease Risk
Breast cancer (女性 < 30y RT) 25–50x baseline at 25 yr
Lung cancer 8x baseline
MI / stroke 2–4x
Hypothyroidism 30–50% over 20 yr
Sarcoma in RT field rare but real

→ 22E trends：減低 RT field + dose；BV-AVD / Nivo-AVD 取代 bleomycin（lung 保護）；女性 < 30y RT 應最小化 chest RT field

114.3.0.6 ⚠️ 內專易錯點

  • FNA 給 HL 作診斷 → RS cell < 1%, 容易 miss
  • 不做 PFT before ABVD/Bleomycin → 缺 baseline，後續 toxicity 評估困難
  • Bleomycin 持續用 in BV-AVD / Nivo-AVD 時代 → 風險 > 益處
  • escBEACOPP 給 IPS 0–2 病人 → 過度治療 + 高 infertility / t-MN
  • PD-1 i 給 chemo-naive frontline cHL outside trials → 標準仍是 BV-AVD（除非 nivo-AVD trial 可進）
  • Allo-SCT 直接 skip ASCT → ASCT cure 50% post-relapse，allo 應為後續 backup
  • NLPHL 用 ABVD 而非 IFRT alone for stage IA → 過度治療
  • Survivorship 沒有 chest RT 女性 breast MRI 從 8 年後啟動
  • Fertility preservation 沒做 in young patients
  • HBV reactivation 不 prophylaxis before chemo
  • Pel-Ebstein fever 誤為 FUO 不查 lymphoma
  • PMBCL grey-zone lymphoma 誤判為 cHL → 治療 regimen 錯（PMBCL 需 DA-EPOCH-R）

⚠️ AI 草稿。