105.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。貧血的傳統分類只有三類：紅血球生成減少、紅血球破壞增加、急性失血——本章只談「破壞增加」這一類，也就是溶血性貧血（hemolytic anemia, HA）。讀這一章請把握兩條主軸。第一，先用機轉把溶血拆成兩個座標：缺陷在紅血球「裡面」（intracorpuscular，多半是遺傳的——膜骨架、酵素、血紅素）還是「外面」（extracorpuscular，多半是後天的——免疫、機械、感染、毒物）；同時看溶血發生在血管「內」還是血管「外」。第二，Coombs test（直接抗球蛋白試驗）是切開後天免疫性溶血的那一刀——它陽性幾乎就等於自體免疫溶血。心法是：抓到溶血證據 → 分內因/外因、血管內/外 → 再點名特定診斷。

105.1.0.1 📌 一頁重點

  • 溶血的共同實驗室指紋：網狀紅血球↑（骨髓代償反應）、間接（未結合）膽紅素↑、LDH↑、haptoglobin↓到測不到。若是血管內溶血，還會有血紅素尿（hemoglobinuria）、血鐵質尿（hemosiderinuria）、血中游離血紅素、LDH 可達正常 10 倍；此時血清膽紅素反而可能正常或僅輕升。MCV/MCH 通常升高（反映網狀紅血球增多）。
  • 分類兩座標：内因性（intracorpuscular，幾乎都遺傳）＝膜骨架缺陷（HS、HE）／酵素缺陷（G6PD、PK）／血紅素病（鐮刀、海洋性貧血，見 Ch 103）；外因性（extracorpuscular，幾乎都後天）＝免疫（溫型 AIHA、冷凝集素、藥物誘發）／機械破壞（人工瓣膜、行軍血紅素尿、微血管病變）／感染（瘧疾、產氣莢膜梭菌）／毒物。兩個著名的「例外」：PNH 是後天的卻屬內因性（體細胞突變）；家族性 aHUS 是遺傳的卻屬外因性——而且這兩個都是補體媒介的溶血。
  • 代償性溶血 vs 溶血性貧血：骨髓代償夠強時可以「溶血但不貧血」（代償性），但在懷孕、葉酸缺乏、腎衰竭使 EPO 不足、或感染（尤其 parvovirus B19 造成 aplastic crisis）時，會突然「失代償」而貧血浮現。
  • Coombs（抗球蛋白）試驗：直接（DAT）測紅血球表面的抗體/補體，是免疫性溶血的核心；陽性幾乎可診斷 AIHA。間接（IAT）測血清中游離抗體，用於配血與新生兒溶血。
  • 重點疾病速記：G6PD 缺乏（X 性聯、氧化壓力誘發、咬蝕細胞＋Heinz body）；遺傳性球形紅血球症 HS（spherocyte、MCHC↑、脾切有效）；溫型 AIHA（37°C IgG、類固醇＋rituximab）；冷凝集素病 CAD（4°C IgM、避寒＋rituximab，類固醇與脾切無效）；PNH（PIGA 突變→CD55/CD59 缺失→血管內溶血＋血栓＋骨髓衰竭，抗補體治療）。

105.1.0.2 一、為什麼紅血球這麼容易壞？溶血的共同病生理

要理解溶血，得先理解成熟紅血球是個「極端分化」的細胞。它在成熟過程中犧牲了細胞核、核糖體與粒線體，換來滿載血紅素（約 340 g/L）、能在 120 天裡為全身輸送氧氣的能力。代價是：沒有粒線體就沒有氧化磷酸化，紅血球只能靠無氧糖解（anaerobic glycolysis）製造 ATP；沒有核糖體就無法重新製造蛋白質，任何蛋白質壞了都補不回來。因此紅血球老化時各種酵素活性逐漸下降、細胞變得緻密，膜上最豐富的蛋白 band 3（陰離子交換體，每顆紅血球約 120 萬個分子）會逐漸暴露出抗原位點，被天然存在的抗 band 3 IgG 標記（opsonize），最後被脾臟、肝臟的巨噬細胞吞噬。各種溶血疾病，本質上就是用不同方式「加速」了這個老化與破壞的過程。

紅血球結構簡單，遭遇困境時的「死法」也單純：任何代謝失敗最終不外乎造成膜的結構破壞或離子幫浦失靈，兩者都會縮短壽命。當破壞速度超過骨髓的補產能力，就從「代償性溶血」變成「溶血性貧血」。長期溶血還有兩個重要後果：膽紅素過量產生易形成膽結石；脾臟若是主要破壞場所則脾腫大、甚至 hypersplenism 造成白血球或血小板低下。鐵的代謝也會出狀況——慢性血管內溶血會因血紅素尿持續流失鐵而缺鐵；慢性血管外溶血（尤其常輸血者）則相反，鐵過載，長期可造成續發性血色素沉著症傷肝傷心。

臨床上溶血直接帶來的徵象（Table 105-2）最主要是黃疸，病人可能注意到尿色變深；脾常腫大，肝有時也腫，膽結石常見；嚴重的先天型甚至有顱骨增厚等骨骼變化（但不如海洋性貧血嚴重）。實驗室層面分兩塊：一塊反映溶血本身——血管外為主時間接膽紅素與 AST 升高、尿與糞 urobilinogen 增加；血管內為主時血紅素尿（常伴血鐵質尿）、血中游離血紅素、LDH↑、haptoglobin↓是招牌。另一塊反映骨髓反應——網狀紅血球增多（這個在初步評估常被忽略，務必記得驗），連帶 MCV 升高、抹片見大紅血球與多染色性，偶見有核紅血球。多數情況不必做骨髓穿刺，做了會看到紅血球系增生。

105.1.0.3 二、遺傳性溶血（一）：膜骨架缺陷——HS 與 HE

紅血球膜骨架是一層脂質雙層加上跨膜蛋白（如 band 3、glycophorin），底下襯著以 spectrin 四聚體為主幹的細胞骨架網，再透過 ankyrin 複合體（垂直連結，含 band 4.2）與 junctional 複合體（橫向連結，含 band 4.1、adducin）把膜與骨架緊緊綁在一起，賦予紅血球穩定性與「可變形性」。任何一個元件出問題都會造成膜不穩或變形能力下降而溶血。臨床觀察到三種形態：球形紅血球症（HS）、橢圓形紅血球症（HE）、口形紅血球症（stomatocytosis，多為離子通道病變 channelopathy）。要記得這些病「基因與表型不是一對一」——同一個 HS 可以由好幾個基因突變造成，同一個基因不同突變又可造成不同形態。一個記憶捷徑：ankyrin 複合體（垂直）出問題傾向球形，junctional 複合體（橫向）出問題傾向橢圓形，spectrin 突變兩者皆可能。

遺傳性球形紅血球症（HS）是這群裡最常見的，在歐洲血統人口盛行率約 1:2000–1:5000。多數為體染色體顯性（約佔大宗），但最嚴重的型反而是隱性。臨床從嬰兒期重度貧血到成年才被發現都有，主要表現是黃疸、脾腫大、膽結石——常常是年輕人發現膽結石才回頭追出 HS。病生理上脾臟扮演雙重角色：HS 紅血球變形能力差，通過脾臟微循環時更容易喪失膜碎片（vesiculation）而越來越球形；同時脾臟巨噬細胞又是主要破壞場所，這就是血管外溶血。診斷線索：血球計數報告上若見 MCHC > 34 g/dL（很有特異性）、RDW > 14%，加上 MCV 正常或略低、抹片有球形紅血球與家族史，多半就能診斷。家族史陰性時（de novo 突變或隱性型）需要進階檢驗——滲透脆性試驗、acid glycerol lysis、eosin-5′-maleimide（EMA）結合試驗（較新，逐漸取代滲透脆性）、膜蛋白電泳、ektacytometry（變形能力測定），必要時做基因檢測。

HS 沒有針對病因的根治法（無法修復膜骨架缺陷），治療著眼於脾臟。重症建議在 4–6 歲做脾切除，中度延到青春期，輕度則避免脾切。脾切前務必先接種對抗莢膜菌（腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌）的疫苗；脾切後是否預防性給 penicillin 仍有爭議。膽囊切除不該常規併做，只在膽結石有症狀時做（通常腹腔鏡）。最嚴重的不到 10% 病人需依賴輸血，嬰兒重症可用 EPO 減少輸血需求。葉酸補充是基本配備。

遺傳性橢圓形紅血球症（HE）全球發生率約 1:2000–4000，異質性與 HS 不相上下。橢圓形態與臨床嚴重度不成正比——有些幾乎 100% 橢圓形卻無症狀，多為偶然發現。東南亞卵圓形紅血球症（SAO）是 SLC4A1（band 3）一段九個胺基酸的缺失多型性，在巴布亞紐幾內亞、印尼、馬來西亞、菲律賓等地頻率可達 5–7%，推測是瘧疾天擇的結果，異型合子無症狀。最嚴重的 HE 是雙等位基因突變造成的遺傳性熱變形紅血球症（HPP）：spectrin 四聚化下降使骨架不穩，MCV 降到 50–60 fL，抹片滿是奇形怪狀的 poikilocyte，常有脾腫大、脾切有效。至於 channelopathies（口形紅血球症）則是 PIEZO1、KCNN4 等離子通道突變造成的細胞脫水或過水，要特別注意：脫水型口形紅血球症（DHS/xerocytosis）禁忌脾切除，因為脾切後血栓栓塞併發症高。

105.1.0.4 三、遺傳性溶血（二）：酵素缺陷——G6PD 與 PK

紅血球的代謝機器有兩大任務：一是製造 ATP（靠糖解路徑），二是提供足夠的還原力以防止血紅素與其他蛋白被氧化——關鍵分子是 NADPH，用來再生穀胱甘肽（GSH）並分解 H₂O₂。酵素出問題的後果取決於該酵素的角色：糖解路徑出問題缺 ATP；氧化還原路徑出問題則無力對抗氧化壓力。

G6PD 缺乏症是全世界最常見的紅血球酵素缺乏，估計至少 5 億人帶有缺乏基因，在某些地區帶因率可達 20% 以上，分布於非洲、南歐、中東、東南亞、大洋洲——這個分布是因為瘧疾天擇（對惡性瘧有相對抵抗力），是人類最具代表性的平衡多型性之一。G6PD 在紅血球裡是 NADPH 的唯一來源，缺乏時無法應付氧化壓力，血紅素被氧化變性、形成 Heinz body，脾臟巨噬細胞把這些變性物「咬」掉而產生咬蝕細胞（bite cell / blister cell）與半影細胞（hemighost）。

遺傳上 G6PD 是 X 性聯：男性（半合子）只有一個基因，非正常即缺乏；女性有兩個，可正常、缺乏（同型合子）或中間（異型合子）。關鍵觀念——因為 X 染色體去活化造成鑲嵌現象，異型合子女性的紅血球是「正常」與「缺乏」兩群混合，臨床表現高度不一，有些女性可以跟男性半合子一樣嚴重，所以 G6PD 缺乏「不是隱性」（對比 PK 缺乏才是真正的隱性）。WHO 把變異分級：A 類活性 <20% 且合併慢性溶血、B 類活性 <45%（造成新生兒黃疸與誘發型急性溶血，最常見）、C 類活性 >60% 無症狀。

大多數 G6PD 缺乏者終身無症狀，但有兩個重要風險：新生兒黃疸（NNJ）與遭遇氧化劑時的急性溶血（AHA）。NNJ 高峰在出生第 2–3 天，少數可嚴重到造成核黃疸，須積極處理。AHA 的三大誘因是：蠶豆（favism）、感染、藥物。發作典型從倦怠、虛弱、腹/腰痛開始，數小時到 2–3 天內出現黃疸與深色尿；兒童的蠶豆症可極為驟發。貧血中重度、多為正球正色，因含血管內溶血成分而有血紅素血/尿、LDH 高、haptoglobin 低或無；抹片可見咬蝕細胞與 Heinz body（後者需 supravital 染色）。成人最嚴重的威脅是急性腎衰竭（兒童罕見），但只要度過急性期且無共病，G6PD 缺乏的 AHA 幾乎都會完全恢復。高風險藥物包括 primaquine、tafenoquine、dapsone、rasburicase、pegloticase、methylene blue、高劑量阿斯匹靈（>3 g/日）；中低風險有 nitrofurantoin、cotrimoxazole、磺胺類、ciprofloxacin 等。診斷靠酵素定量檢測，但要注意：急性溶血當下最缺 G6PD 的老紅血球已被破壞、新釋出的網狀紅血球 G6PD 較高，會造成「假性正常」，應在 3 個月後再驗。 治療核心是避免誘因（事前篩檢、不吃蠶豆、處方前驗 G6PD），急性溶血多數只需支持治療，重症（尤其兒童）緊急輸血，腎衰竭時透析。

丙酮酸激酶（PK）缺乏是糖解路徑缺陷裡最不罕見的（盛行率約 1:10,000），為體染色體隱性，常以新生兒嚴重黃疸表現、需照光甚至換血。有趣的是病人對貧血常出奇耐受，因為最後一步代謝阻斷使 2,3-BPG 累積、血紅素氧解離曲線右移、組織供氧反而增加。治療傳統上是支持性（葉酸、必要時輸血、約半數最終脾切可小幅但顯著升高血紅素）；近年最大進展是 mitapivat（PK 變構活化劑），是第一個針對紅血球酵素缺乏症的藥，對 missense 突變者約半數能顯著升血紅素。其他糖解酵素缺乏都很罕見，常合併中樞神經或神經肌肉表現（因為是 housekeeping 基因）；要記得：酵素缺乏症通常抹片形態正常，是 Coombs 陰性慢性溶血的重要鑑別診斷。

105.1.0.5 四、後天性溶血（一）：免疫性——AIHA 溫型、冷凝集素、藥物誘發

免疫性溶血有兩種機轉：一是抗體針對某分子（如藥物）反應時紅血球被「無辜波及」（innocent bystander）；二是更常見的真正自體抗體直接攻擊紅血球抗原。後者依抗體最佳反應溫度分兩型，這個分類有意義因為病生理與臨床截然不同。

溫型自體免疫溶血（warm AIHA）在美國發生率約每年 1–3:100,000、盛行率約 17:100,000，即使妥善治療死亡率仍約 5–10%。發作常驟然且戲劇化——血紅素可在數日內掉到低達 4 g/dL，大量破壞造成黃疸、有時脾腫大，「貧血＋黃疸＋脾腫」三聯就要高度懷疑。網狀紅血球通常升高（除非紅血球前驅細胞也被攻擊），LDH 可升。若合併自體免疫血小板低下稱 Evans syndrome，代表高風險病、可能是免疫缺乏的表現。診斷核心是 Coombs（直接抗球蛋白）試驗：先用廣效試劑同時偵測 Ig 與補體（C3 片段），陽性幾乎就能診斷 AIHA，再用專一試劑判斷是 Ig、C 或兩者。溫型抗體在 37°C 反應最佳，多為 IgG、常具 Rhesus 專一性（有時特定抗 e）；機轉是 IgG 的 Fc 段被巨噬細胞 Fc 受體辨識，在肝、骨髓、尤其脾紅髓引發紅血球吞噬（血管外溶血為主）。 AIHA 可為原發（idiopathic），或續發於 SLE（有時 AIHA 是 SLE 第一個表現）、淋巴增生疾病（尤其 CLL、淋巴瘤）、骨髓/器官移植後，近年也見於免疫檢查點抑制劑（如 nivolumab）。

溫型 AIHA 治療：嚴重急性可能是急症，常需輸血——但配血常全數不相容，此時輸 ABO 相合但「不相容」的血是合理的（輸入的紅血球不會比自己的死得更快，先保命）。若非立即危及生命則暫緩輸血，立刻開始藥物治療。第一線：prednisone 1 mg/kg/日，至少半數可迅速緩解；rituximab（anti-CD20）過去視為第二線，現在常以低劑量（100 mg/週 × 4）併第一線使用，能降低復發率。復發或難治者：脾切除（移除主要溶血場所，反應率與 rituximab 相近，但有敗血症與血栓風險）、azathioprine、cyclophosphamide、cyclosporine、mycophenolate、IVIG 為二三線；極難治可考慮高劑量 cyclophosphamide 或 alemtuzumab。fostamatinib（Syk 激酶抑制劑）是新的第三線選項；網狀紅血球輸出不足時 EPO 可幫忙。

冷凝集素病（CAD）是另一主型，特徵與溫型相反。它是慢性、多半惰性（對比溫型的驟發）；抗體在 37°C 幾乎不反應、低溫強反應，所以越受寒溶血越明顯，臨床有肢端發紺、遇冷溶血。抗體由一群自體反應性 B 細胞株產生，是 IgM、多具抗 I 專一性、效價可極高（1:100,000 以上）；IgM 是強力的補體活化者，經典途徑活化補體形成膜攻擊複合體造成血管內溶血（可有血紅素尿），同時 C3b 標記的紅血球被肝臟 Kupffer 細胞吞噬（血管外溶血，此時脾臟並非主場）。因此 CAD 的 DAT 是 C3 陽性（IgM 已解離），對比溫型的 IgG 陽性。治療：輕症只需避寒即可；重症首選 rituximab（約 60% 反應，可合併 fludarabine 或 bendamustine 更持久），復發可用 venetoclax、ibrutinib、bortezomib；抗 C1s 的 sutimlimab 是補體抑制路線的選擇（但停藥溶血就回來）。關鍵對比：CAD 對 prednisone 與脾切除無效（與溫型完全不同）；輸血時血袋與病人四肢都要保暖。另有罕見的陣發性寒冷血紅素尿（PCH）：多見於兒童、病毒感染後、由 Donath-Landsteiner 抗體（抗 P 專一性，低溫結合、回到 37°C 在補體存在下溶血）造成，多為自限。

藥物誘發：除了直接氧化作用（如 dapsone、methylene blue、nitrates 等可在非 G6PD 缺乏者也造成溶血）外，藥物可經兩種免疫機轉——(1) 藥物當半抗原誘發抗體，紅血球被無辜波及（如 penicillin，停藥即止）；(2) 藥物誘發針對紅血球抗原的真自體抗體（經典是 methyldopa 誘發抗 e，停藥後漸退）。目前最常見的元凶藥物包括 cefotetan、ceftriaxone、piperacillin、methyldopa、fludarabine。鉛中毒的溶血以嗜鹼性點彩（basophilic stippling）為特徵，是 P5N 缺乏的擬表型。

105.1.0.6 五、後天性溶血（二）：機械破壞、感染、PNH 與 aHUS

機械破壞（血管內溶血）有兩種典型：一是急性自找的行軍血紅素尿（march hemoglobinuria）——馬拉松跑者、長時間赤腳舞蹈或激烈打鼓後紅血球受剪力破壞（也許跟鞋子有關）；二是慢性醫源性的微血管病變溶血，見於人工心瓣膜（尤其有瓣旁逆流時），輕度可代償，明顯貧血則須再手術矯正逆流。抹片上的裂片紅血球（schistocyte）是機械/微血管破壞的招牌。

臨床補充：醫學生熟知的 TTP（血栓性血小板低下紫斑）與 HUS 屬於微血管病變溶血性貧血（MAHA）的代表。TTP 因 ADAMTS13 缺乏致超大型 vWF 無法裂解、微血管血小板栓塞，表現 MAHA＋血小板低下＋神經學異常＋腎功能異常＋發燒（五聯少全齊，見 MAHA＋低血小板即經驗性處置）；治療以血漿置換為核心，併 caplacizumab、rituximab，禁輸血小板（除非危及生命的出血）。典型 HUS 由 志賀毒素（E. coli O157:H7）引起，多見兒童、有血便前驅，支持治療為主、抗生素可能加重。本章把這些細節歸於相關章節，僅作 MAHA 鑑別提醒。

感染：流行區最常見的感染性溶血是瘧疾；其他地區則以產志賀毒素 E. coli O157:H7（HUS 主因，兒童多於成人）為主。產氣莢膜梭菌（Clostridium perfringens）敗血症經有 lecithinase 活性的毒素造成致命血管內溶血，常見於開放性傷口、敗血性流產或污染血品。

家族性（非典型）溶血尿毒症候群（aHUS）是一群罕見、多侵犯兒童的疾病，表現微血管病變溶血（抹片見裂片紅血球）＋血小板低下（多為輕度）＋急性腎衰竭。它的病因是補體替代途徑失調——少數是抗 factor H 自體抗體，多數是 C3、CFB、CFH、CD46（MCP）、CFI、THBD 等補體成分或調節因子的基因突變（顯性遺傳、穿透率不全，因為要靠感染等觸發）。這就是為什麼它是「遺傳卻外因性」的例外——缺陷不在紅血球內，而是外在的補體調節失靈。傳統治療為血漿置換（補充缺乏的調節因子、清除補體活化產物），但抗 C5 的 eculizumab 大幅改善微血管病變、血小板與腎功能，已能取代血漿置換；完全緩解（尿液試紙血紅素轉陰）3–6 個月後可停藥，復發者再用仍有效，目前無證據支持無限期使用。

陣發性夜間血紅素尿（PNH）是後天慢性溶血裡最特別的一個。它的三聯特徵是：(1) 持續性血管內溶血（伴間歇惡化）、(2) 全血球減少（骨髓衰竭傾向）、(3) 靜脈血栓傾向。盛行率約每百萬 5–10 人（東南亞與遠東或許稍多），男女相當，多為年輕成人，不是遺傳病。經典表現是病人某天早晨「尿出血而非尿」（血紅素尿），但更常以不明貧血、或腹部靜脈血栓（如肝靜脈血栓造成 Budd-Chiari）來表現。病生理：X 性聯的 PIGA 體細胞突變使造血幹細胞無法合成 GPI 錨，導致紅血球膜上缺乏 CD55 與 CD59（兩個 GPI 錨定的補體調節蛋白，其中 CD59 最關鍵，能阻止膜攻擊複合體插入），於是補體攻擊紅血球造成血管內溶血。因為突變在幹細胞，周邊血永遠是 GPI 陰性（PNH）與陽性細胞的鑲嵌。PNH 與再生不良性貧血（AA）關係密切——許多 PNH 病人有 AA 病史，反之亦然；推測是 T 細胞攻擊正常幹細胞、而 GPI 陰性的 PNH 幹細胞被「放過」並擴張，是「非惡性的克隆性疾病」典範。

PNH 診斷靠流式細胞儀展示一群 CD55/CD59 陰性的紅血球與顆粒球（取代不可靠的 sucrose test、傳統可靠的 Ham acidified serum test）；診斷門檻要實質比例——至少 5% 紅血球、20% 顆粒球為陰性。實驗室常見 LDH 明顯升高（常達數千）、haptoglobin 測不到、血紅素尿（可逐時變動，建議連續採尿）。治療：2007 年問世的抗 C5 單株抗體 eculizumab 是重大突破，阻斷 MAC 形成、解除血管內溶血、降低血栓風險與輸血需求；但要注意——C5 被擋住後紅血球仍會被 C3 片段標記、Coombs 轉陽，溶血轉為醫源性血管外溶血且仍可能貧血。ravulizumab 是長效衍生物（每 8 週給藥，eculizumab 每 14 天）。為了解決殘餘血管外溶血，更上游的補體抑制劑問世：pegcetacoplan（抗 C3）、iptacopan（抗 factor B）已核准，danicopan（抗 factor D）試驗結果良好——C3 阻斷較有機會完全矯正貧血，但停藥時大量累積的 PNH 紅血球可能突發溶血。支持治療仍重要：葉酸（至少 3 mg/日）必備、監測並補鐵、必要時輸去白血球紅血球；長期類固醇無益且禁忌（副作用大）；有血栓或血栓體質者規則抗凝。啟動補體抑制劑前務必接種對抗莢膜菌、尤其腦膜炎雙球菌的疫苗（阻斷補體會增加奈瑟菌感染風險）。HLA 相合同胞可考慮異體骨髓移植，特別是嚴重 PNH 或 PNH-AA 症候群（補體抑制劑對骨髓衰竭無效）。

105.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

  1. 看到溶血先抓兩座標：内因性（遺傳，膜/酵素/血紅素）vs 外因性（後天，免疫/機械/感染/毒物），以及血管內 vs 血管外。記住兩個例外：PNH 後天卻內因、aHUS 遺傳卻外因，且兩者都補體媒介。
  2. 溶血指紋：網狀紅血球↑、間接膽紅素↑、LDH↑、haptoglobin↓；血管內多了血紅素尿/血鐵質尿。別忘了驗網狀紅血球。
  3. Coombs（DAT）切免疫性溶血：陽性幾乎可診斷 AIHA；溫型 IgG 陽性、冷凝集素 C3 陽性。
  4. G6PD：X 性聯（因 X 去活化鑲嵌，女性異型合子也可能有症狀，不是隱性）、瘧疾天擇、咬蝕細胞＋Heinz body；避氧化劑（primaquine、dapsone、rasburicase、蠶豆）；急性發作時驗酵素會假性正常，3 個月後再驗。（台灣臨床：G6PD 缺乏在台灣相對常見，新生兒篩檢已納入，發現後衛教避免誘發藥物與蠶豆。）
  5. HS：spherocyte＋MCHC↑、血管外溶血、脾切有效（先打莢膜菌疫苗）；PK 缺乏是隱性、mitapivat 為新藥；酵素缺乏多半抹片形態正常，是 Coombs 陰性慢性溶血的鑑別。
  6. 溫型 AIHA：37°C IgG、脾為主、prednisone 1 mg/kg 第一線＋rituximab；續發於 SLE/CLL/淋巴瘤/檢查點抑制劑；Evans syndrome 代表高風險。
  7. 冷凝集素病：4°C IgM、抗 I、補體媒介、DAT C3 陽性；避寒＋rituximab，類固醇與脾切無效（與溫型相反）。
  8. PNH：PIGA 突變→CD55/CD59 缺失→血管內溶血＋血栓＋骨髓衰竭；流式診斷、LDH↑↑；eculizumab/ravulizumab（抗 C5）、pegcetacoplan/iptacopan（更上游）；啟動補體抑制劑前先打腦膜炎雙球菌疫苗。

來源：Harrison 22e Ch.105。溶血分類（Table 105-1）、共同特徵（Table 105-2）、膜骨架基因（Table 105-3）、酵素缺乏（Table 105-4）、G6PD WHO 分級與藥物（Table 105-5/105-6）、血管內溶血疾病（Table 105-7）、後天免疫性溶血分類（Table 105-8）均對照原文；TTP/HUS 細節屬相關章節，本章僅作 MAHA 鑑別提醒。