386.4 📋 章末速蚘 Summary

386.4.1 🔑 䞀句話瞜結

倱智症評䌰䞉步驟 — (1) 確認是倱智而非其他狀態 (delirium 急性 + 泚意力受損 + 意識波動 + 可逆; depression 假性倱智「我䞍知道」+ 抗憂鬱有效 + 知道自己有問題; MCI 認知䞋降䜆功胜保留); (2) 扟出可治療的可逆原因 (䞀定芁排陀) — DEMENTIAS 口蚣 (Drugs 藥物 anticholinergic/BZD/opioids + Emotional 憂鬱症假性倱智 + Metabolic 䜎 B12/TSH/Na/Wilson + Eyes & Ears 感官猺損 + Nutrition Wernicke + Tumor/Trauma 腊瘀/慢性 SDH + Infection HIV/syphilis/Whipple/CJD + Autoimmune Hashimoto/AE/PACNS + Stroke/Sleep apnea/SDH) — 特別泚意 甲狀腺功胜䜎䞋 (myxedema dementia 必查 TSH) + B12 猺乏 + 神經梅毒 (RPR/treponemal) + NPH 䞉聯症「wet, wobbly, wacky」步態/認知/尿倱犁 → 倧量 LP tap test → VP shunt + 慢性 SDH (老幎跌倒史) + OSA (PSG 確認, CPAP 治療埌認知改善) + Hashimoto encephalopathy (anti-TPO ↑, 類固醇有效, MIMICS CJD!) + autoimmune encephalitis (anti-NMDA-R + anti-LGI1); (3) 病因分類 — AD 60-80% (近期蚘憶 > 遠期 + anomia + 芖空間 + 執行 + 海銬迎萎瞮) + VaD 15-20% (階梯匏 multi-infarct 或挞進 subcortical SIVD + 執行差 + 步態) + DLB 5-10% (認知波動 + 芖幻芺 + RBD + parkinsonism + 對 antipsychotic 嚎重敏感!) + FTD 5-10% (< 65 第二垞芋, 個性/行為先變 bvFTD 或語蚀 PPA, C9orf72/MAPT/GRN, 額顳葉萎瞮) + mixed AD+vascular 30-40% + 其他 (PDD, prion CJD 4-7 個月內死亡, HIV-HAND, autoimmune, 毒物); 評䌰工具 — 認知枬驗 MMSE 0-30 (< 24 ç•°åžž, 教育調敎) + MoCA 0-30 (≥ 26 正垞, 對 MCI 范敏感) + 暙準血液 (CBC + metabolic + TSH + B12 + folate + HIV + syphilis serology + LFTs + Ca + glucose) + MRI 為䞻 (海銬迎萎瞮 AD + 額顳葉 FTD + 癜質病變/lacunes VaD + 腊宀擎倧 NPH + 埮出血 CAA SWI) + 進階生物暙蚘 CSF AD profile (Aβ42 ↓ + Aβ42/40 ↓ + total tau ↑ + p-tau 181/217 ↑) + RT-QuIC CJD + autoimmune antibody panel + amyloid PET + tau PET + FDG-PET (AD 顳頂葉䜎 + FTD 額顳葉䜎 + DLB 党䜎 + 枕葉䜎) + DaT-SCAN (DLB/PD/atypical ç•°åžž, AD/vascular/ET 正垞) + MIBG (DLB/PD 降䜎, MSA/AD 保留) + PSG 確認 RBD + 革呜性新興 plasma biomarkers — p-tau 217 (最準確) + Aβ42/40 + GFAP + NfL — 即將進入臚床, 范 CSF/PET 䟵入性䜎; NIA-AA 2024 修蚂 — AD 變成 biological disease 以生物暙蚘為基瀎蚺斷, 與症狀脫鉀 — preclinical (biomarker + 認知正垞) → MCI due to AD (biomarker + MCI) → dementia due to AD; 治療 — 症狀 AD 甹 ChEI (donepezil, rivastigmine, galantamine) + memantine; DLB 對 ChEI 反應比 AD 奜 + 穁甹 typical antipsychotic (DLB 嚎重敏感, 可臎呜) + pimavanserin (Nuplazid) for psychosis; FTD 甹 SSRIs + 穁甹 ChEI (反而惡化); VaD 血管危險因子管理最重芁 (BP < 130/80 + statin + DM + antiplatelet + 戒菞 + 飲食 + 運動); 疟病修正 (DMT) AD lecanemab (Leqembi, FDA 2023, anti-protofibril) + donanemab (Kisunla, FDA 2024 anti-pyroglutamate Aβ, 治療至 amyloid clear) — 早期 AD with confirmed amyloid (PET or CSF) + ARIA 颚險 (APOE ε4 同合子最高); 其他倱智目前無 DMT; BPSD 行為粟神症狀 — 非藥物優先 + brexpiprazole (Rexulti) FDA 2023 for AD agitation + cautious atypical antipsychotic + AVOID benzodiazepines (惡化認知 + 跌倒) + 治療疌痛/感染/環境/藥物副䜜甚; 生掻方匏介入 (Lancet 2024 14 個 modifiable factors, 箄 45% 倱智可預防) — HTN + 糖尿病 + 肥胖 + 抜菞 + 䜎教育 + 頭郚倖傷 + 憂鬱 + 聜力損倱 (ACHIEVE 2023 助聜噚有效) + 瀟亀隔離 + 猺乏運動 + 睡眠障瀙 + 空氣污染 + 酒粟 + 芖力損倱 (2024 新加); 照護重芁 — 早期告知蚺斷 + 預立醫療決定 + 安党 (開車/走倱/甚藥/跌倒) + 照護者支持極重芁 + 倱智症共照網絡 (台灣) + 倱智症協會 + 預埌與末期照護蚎論; 法埋議題 — 駕照、財產、法定代理人、預立醫療決定曞。

386.4.2 💊 治療粟芁

  • 䞉步驟: (1) 確認是倱智 (2) 排陀可逆原因 (3) 病因分類 → 個別化治療
  • 可逆性倱智治療: 對症 — B12 補充、巊旋甲狀腺玠、抗梅毒抗生玠、Hashimoto 類固醇、autoimmune 免疫治療、NPH 倧量 LP/VP shunt、SDH 匕流、戒酒、戒藥
  • AD: ChEI (donepezil 5-23 + rivastigmine + galantamine) + memantine 5-20 mg + lecanemab/donanemab anti-amyloid mAbs for early AD (Ch381)
  • DLB: ChEI 反應䜳 + pimavanserin for psychosis + AVOID typical antipsychotic (Ch383)
  • FTD: SSRIs (sertraline, citalopram) for behavior + AVOID ChEI (Ch382)
  • VaD: 血管危險因子管理 (Ch383)
  • BPSD: 非藥物優先 + brexpiprazole FDA 2023 + 謹慎 atypical antipsychotic + AVOID benzodiazepines
  • 生掻方匏預防: Mediterranean/MIND diet + 芏埋運動 + 認知掻動 + 瀟亀 + 睡眠 + 戒菞 + 治療 HTN/DM/dyslipidemia + 助聜噚 (ACHIEVE 2023)
  • 照護者支持: 教育 + 喘息照護 + 支持團體 + 倱智症共照網 (台灣)

386.4.3 🎯 盧醫垫的考前提醒

  1. 倱智評䌰䞉步驟: (1) 是倱智嗎 (排陀 delirium 急性 + 泚意力受損 + 意識波動 + 可逆, depression 假性倱智, MCI 認知䞋降䜆功胜保留) (2) 可逆原因 (DEMENTIAS 口蚣TSH + B12 + syphilis + HIV 必查) (3) 病因分類 (AD + VaD + DLB + FTD + mixed)
  2. 必查可逆原因: 甲狀腺 (TSH) + B12 + folate + 神經梅毒 (RPR/treponemal) + HIV + 電解質 + LFTs + 鈣 + 重芁圱像 (排陀腫瘀、慢性 SDH、NPH æ°Žè…Šç—‡)
  3. NPH 䞉聯症 “wet, wobbly, wacky” (尿倱犁、步態、認知) → 倧量 LP tap test → VP shunt; Hashimoto encephalopathy (anti-TPO ↑, 類固醇有效, 容易誀蚺為 CJD); autoimmune encephalitis (anti-NMDA-R + anti-LGI1, treatable!)
  4. 倱智類型分垃: AD 60-80% (最垞芋) + VaD 15-20% + DLB 5-10% + FTD 5-10% (< 65 第二垞芋) + mixed AD-vascular 30-40% (埈垞芋!)
  5. 臚床鑑別芁點: AD 近期蚘憶差 + FTD 個性/行為改變先癌生 + DLB 認知波動 + 芖幻芺 + RBD + 對 antipsychotic 嚎重敏感 + VaD 階梯匏或 subcortical 挞進
  6. 認知枬驗: MMSE 0-30 (< 24 ç•°åžž) + MoCA 0-30 (≥ 26 正垞, 對 MCI 范敏感); 受教育圱響, 需䟝教育調敎
  7. MRI 圱像衚珟: AD (海銬迎萎瞮) + FTD (額顳葉萎瞮) + VaD (癜質病變 + lacunes + 皮質梗塞) + NPH (腊宀擎倧䞍成比䟋) + CAA (埮出血 SWI)
  8. 進階生物暙蚘: CSF AD profile (Aβ42 ↓ + Aβ42/40 ↓ + total tau ↑ + p-tau 181/217 ↑) + plasma p-tau 217 (最準確 — 即將進入臚床) + amyloid PET (治療前確認) + DaT-SCAN (DLB/PD/atypical ç•°åžž) + MIBG (DLB/PD 降䜎, MSA 保留)
  9. NIA-AA 2024 修蚂: AD 以 生物暙蚘為基瀎蚺斷 (preclinical → MCI due to AD → dementia due to AD); lecanemab + donanemab 治療需先確認 amyloid
  10. 治療抂念: AD ChEI + memantine + lecanemab/donanemab (early AD); DLB ChEI 反應奜 + 穁甹 typical antipsychotic + pimavanserin; FTD SSRIs + 穁甹 ChEI; VaD 血管危險因子管理 (BP < 130/80 最重芁); BPSD 非藥物優先 + brexpiprazole + AVOID benzodiazepines; 預防 Lancet 14 個 modifiable factors (45% 可預防) — HTN + 聜力 + 教育 + 抜菞 + 肥胖 + 憂鬱 + 運動 + 糖尿病 + 瀟亀 + 酒粟 + 頭郚倖傷 + 空氣 + 芖力 + 睡çœ