78.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。癌症治療最早只有四大支柱——手術（surgery）、放射線（radiation）、化療（chemotherapy）、系統性治療（systemic），近二十年則因為標靶治療（targeted therapy）與免疫治療（immunotherapy）的崛起而徹底改變樣貌。讀本章時請把握一條主軸：先問「治療意圖」（要根治還是緩和），再問「用什麼模式」（局部還是系統），最後才談具體藥物與毒性。腫瘤學本質上是一門多專科協作的學問，外科、放射腫瘤、內科腫瘤必須密切合作，這份默契往往比單一藥物更決定病人的命運。

78.1.0.1 📌 一頁重點

兩大模式：局部治療（手術、放療、消融）vs 系統治療（化療、荷爾蒙、標靶、生物/免疫治療），臨床上常常合併使用。
四種治療意圖：根治（curative）／輔助（adjuvant，術後清微轉移）／前導（neoadjuvant，術前縮瘤）／緩和（palliative，控症狀延命）。
手術：最有效的單一治療，至少 40% 癌症病人靠手術治癒；以 R0（切緣乾淨）為目標。
放療：劑量單位 Gray（1 Gy = 100 cGy），典型療程如「4500 cGy 分 5 週、每次 180 cGy」；睪丸、卵巢、骨髓最敏感，骨骼最耐受。晚期併發症最嚴重的是放射野內外的二次腫瘤（治療後第二個十年起、每年約 1%）。
化療五大類：烷化劑、抗代謝劑、抗腫瘤抗生素、植物鹼/抗微管、荷爾蒙。治療指數窄（標的 DNA、微管在正常與腫瘤組織都有）。
標靶治療：荷爾蒙受體、TKI（BCR-ABL、EGFR、ALK）、單株抗體（HER2、EGFR、VEGF）、CDK4/6、PARP、proteasome 抑制劑等，必須有分子診斷導航。
免疫治療：免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1、CTLA-4）、CAR-T、BiTE、疫苗；TMB ≥10 突變/百萬鹼基或 MSI-H/錯配修復缺損可不分器官使用（tissue-agnostic）。
反應評估（RECIST）：部分反應＝標的病灶單徑總和縮小 ≥30%；疾病進展＝增大 >25%或出現新病灶；完全反應＝全消失。
毒性必背：doxorubicin 心毒、bleomycin 肺纖維化、cisplatin 腎/耳/神經、cyclophosphamide 出血性膀胱炎（mesna）、vincristine 神經病變且絕不可鞘內注射、trastuzumab 心毒、checkpoint→irAE、CAR-T→CRS。

78.1.0.2 一、先確診、再分期：治療前的功課

在談治療之前，一定要先有組織學確診與正確分期，因為這兩件事直接決定要走局部、合併還是系統治療。絕大多數情況都需要切片（biopsy）取得病理證實；只有極少數例外，例如典型影像下的腦幹膠質瘤，切片本身風險極高且影像幾乎可確診，才考慮不切片就治療。理想的切片是切除式（excisional），把整顆腫瘤連同一圈正常組織一併取下；若做不到才退而求其次做切開式（incisional）或粗針（core-needle）切片，而細針抽吸（FNA）只取得細胞懸液，陽性可開始治療，但陰性絕不能當作沒有腫瘤的鐵證。要記得任何切入腫瘤的操作都有促進擴散的風險，所以切片方式最好先和外科討論，看看會不會影響日後的根治手術。

切下的組織除了光學顯微鏡判讀，現在更要做分子與特殊檢查來指導治療：所有實體腫瘤都建議評估腫瘤突變負荷（TMB）、微衛星不穩定性（MSI）與 DNA 修復路徑（含同源重組）的完整性；各癌別還有各自的必驗項目，例如乳癌驗 BRCA1/2、荷爾蒙受體、HER2；非鱗狀非小細胞肺癌驗 EGFR、ALK/ROS1 融合、BRAF V600E、PD-L1；大腸癌驗 KRAS、BRAF V600E。

分期採 TNM 系統：T 反映腫瘤大小與局部侵犯、N 反映淋巴結受侵程度、M 反映有無轉移，三者合併歸為第 I 到第 III 或第 IV 期。一般而言，第 I 期（小、無或極少淋巴結、無轉移）多半可用局部治療根治；第 IV 期（已遠端轉移或無法切除的局部侵犯）原則上以緩和為主，除非是對化療或免疫治療特別敏感的少數疾病。要注意 TNM 不適用於白血病（骨髓侵犯本就瀰漫）與中樞神經腫瘤（組織學與可切除範圍才是預後關鍵）。

理解癌細胞的生長動力學也很實用。腫瘤遵循 Gompertz 生長曲線：小腫瘤時生長分率（growth fraction）很高，隨腫瘤長大而下降，到了臨床可診斷時（瘤負荷約 1～5 × 10⁹ 顆細胞）許多實體瘤的生長分率只剩 1～4%。換句話說，最快速的生長期發生在腫瘤還偵測不到的時候。腫瘤通常在約 10⁹（約 1 cm³）細胞時才被偵測到，到約 10¹²（約 1 公斤）時致命。這條曲線解釋了為何輔助化療要趁微轉移時下手——那時生長分率高、對化療最敏感。

78.1.0.3 二、局部治療：手術與放療

手術是治療癌症最有效的單一手段，至少 40% 的病人因手術而治癒。 根治性手術的目標是把腫瘤連同足夠的正常組織邊緣完整切除，這稱為 R0 切除；若切緣顯微鏡下或肉眼下仍有殘留，分別稱 R1、R2，可能需要再次手術。手術的角色不只根治，還包括診斷與分期、減積（debulking，如卵巢癌）、緩解阻塞（消化道/膽道繞道、脊髓減壓）、重建，以及在遺傳性癌症體質族群做預防性切除（如預防性乳房、大腸、卵巢、甲狀腺切除）。

幾個值得記的觀念：前哨淋巴結（sentinel node）切片用染劑或放射同位素找出第一顆引流淋巴結，若陰性即可免除整區廓清，大幅降低淋巴水腫等併發症，常用於乳癌與黑色素瘤。輔助化放療的進步讓手術範圍得以縮小——乳癌的「腫瘤切除（lumpectomy）＋放療」效果等同改良型乳房根除術，兒童橫紋肌肉瘤與骨肉瘤也能保肢。手術甚至能治癒部分轉移病人：骨肉瘤的局限性肺轉移可切除，大腸癌肝轉移若少於五顆、局限單一肝葉且無肝外轉移，肝葉切除可讓約 25% 經篩選病人長期無病存活。最後，選擇手術中心時要考慮其癌症手術量——多項研究顯示年手術量越高，預後越好。

放療屬於游離輻射，藉著打斷 DNA 並產生自由基來破壞癌細胞；氧氣會增強放射效果，缺氧細胞反而較抗放射。劑量以吸收能量計：國際單位是 Gray（1 Gy = 1 J/kg = 100 cGy），舊文獻的 rad 等於 1 cGy。放射效果由三個變數決定——總劑量、分次數、總治療時間。典型療程描述如「對縱膈給 4500 cGy、分 5 週、每次 180 cGy」；多數根治性療程是每天一次、每週五天、每次 150～200 cGy。分次給予的用意是讓更多進入分裂週期的腫瘤細胞被涵蓋（不分裂的細胞較抗放射）。能量越高穿透越深，百萬伏特等級（>1 MeV）側散射低、有「保護皮膚」效果。放療有三種給法：遠隔治療（teletherapy，最常用，含質子束）、近接治療（brachytherapy，放射源直接植入腫瘤旁，如子宮頸、攝護腺）、系統性放射核種（如放射碘治甲狀腺癌、釤/鐳緩解攝護腺癌骨轉移）。某些藥物（如鹵化嘧啶、cisplatin）可當放射增敏劑，是頭頸鱗癌、子宮頸、直腸癌同步化放療的重要搭配。

放療毒性分急性與慢性。最敏感的器官是睪丸、卵巢、骨髓——放射野內的骨髓會被徹底清除；骨骼最耐放射（兒童主要表現為生長板早閉）。急性毒性包括黏膜炎、皮膚紅斑、骨髓抑制，多可靠暫停治療緩解。慢性毒性更嚴重：頭頸照射造成甲狀腺低下、白內障與視網膜傷害、唾液腺停工導致蛀牙；縱膈照射增加心肌血管病變、慢性縮窄性心包炎；其他還有肺纖維化、臟器狹窄、脊髓橫斷、放射性膀胱/腸炎。最值得警惕的晚期毒性是放射野內外發生第二個惡性腫瘤，從治療後第二個十年開始、每年約 1% 的速率出現。除了傳統放療，射頻消融（RFA，用微波熱傷）、冷凍手術、光動力治療也屬局部治療範疇。

78.1.0.4 三、系統治療總論：治療指數、藥物開發與反應評估

系統治療大致分三類：細胞毒性化療（小分子，多 <1500 Da，主攻 DNA 與微管）、分子標靶治療（針對維持惡性狀態的特定大分子）、生物/免疫治療（多為大分子、細胞或細胞萃取物，需腫瘤或宿主一方有活性才能作用）。理解這三類最好的角度是「治療指數（therapeutic index）」——也就是毒性劑量與治療劑量之間的距離。化療藥的治療指數窄，因為它的標的（DNA、微管）在正常與腫瘤組織都存在；標靶藥也可能有「在標的的正常組織」效應或脫靶效應；生物治療則可能引發誤導性的自體免疫反應。

藥物開發流程值得記：動物試驗證明抗腫瘤活性後進入第一期（phase 1）試驗定劑量、找毒性，起始劑量通常是較敏感動物物種剛出現可逆毒性劑量的六分之一到十分之一，逐步往上加到出現可逆毒性或達到目標濃度為止，藉此定出劑量限制毒性（DLT）與最大耐受劑量（MTD）。第二期針對特定腫瘤型固定劑量觀察療效，第三期則以總存活期或無惡化存活期跟對照組比較，作為上市審查的依據。臨床試驗的毒性分五級：第 1 級不需治療、第 2 級需症狀治療但不致命、第 3 級若不治療可能致命、第 4 級已致命、第 5 級導致死亡。

反應評估（response assessment）是高頻考點。 傳統的部分反應（PR）定義是腫瘤雙徑面積縮小至少 50%；較新的 RECIST 標準改用標的病灶單徑總和縮小 ≥30%。完全反應（CR）是所有腫瘤消失；疾病進展（PD）是既有病灶比基線或最佳反應增大 >25% 或出現新病灶；穩定疾病（SD）則是不符上述任何一項。 在瀑布圖（waterfall plot）的慣例中，常以縮小 30%（PR）與增大 20%（PD）作為標記基準。要特別注意：免疫治療的反應評估允許腫瘤體積短暫明顯增大（只要病人臨床狀態穩定），因為這類藥可能先引發腫瘤內發炎反應，之後才縮小或穩定，這就是所謂的假性進展。評估病人是否適合治療還要看體能狀態，常用 ECOG：PS0 無症狀、PS1 可走動但限制劇烈活動、PS2 可走動且半數以上時間活動但無法工作、PS3 僅能有限自我照顧、PS4 完全臥床。一般只有 PS0～2 適合接受緩和性（非根治）治療；若有根治潛能，體能差的病人仍可能治療，但預後通常較差。

78.1.0.5 四、細胞毒性化療：五大類與必背毒性

化療藥可粗分為「影響 DNA」與「影響微管」兩大功能群。烷化劑（alkylating agents）屬細胞週期非專一性，會自發或經代謝形成反應性中間產物，與 DNA 鹼基共價結合造成股間交聯或斷裂，使細胞無法完成分裂並啟動凋亡。這一類共通毒性是骨髓抑制、落髮、性腺功能障礙、黏膜炎、肺纖維化，並且有引發數年後第二惡性腫瘤（尤其白血病）的能力，低劑量長期使用時風險更高。代表藥：cyclophosphamide 與 ifosfamide 都需肝臟活化，其代謝物 acrolein 造成化學性膀胱炎，必須充分水化，必要時併用 mesna 保護膀胱；白金類（cisplatin、carboplatin、oxaliplatin）造成腎毒性、耳毒性與周邊神經病變，cisplatin 還會造成鎂流失；亞硝基脲（BCNU、CCNU）用於腦瘤。

抗代謝劑（antimetabolites）干擾 DNA/RNA 合成：5-FU 造成黏膜炎、手足症候群（PPED）、罕見心毒，其口服前驅藥是 capecitabine，毒性會被 leucovorin 增強（穩定與 thymidylate synthase 的三元複合物），dihydropyrimidine dehydrogenase 缺乏者毒性大增；methotrexate 造成黏膜炎、肝腎毒性，可用 leucovorin 解救；gemcitabine 與血小板低下、溶血性尿毒症候群有關；cytarabine（Ara-C）高劑量時有小腦毒性與結膜炎（需類固醇眼藥）。

抗腫瘤抗生素與拓樸異構酶毒物：doxorubicin、daunorubicin 等蒽環類藉嵌入 DNA 作用，心毒性與累積劑量相關，並有續發性白血病風險、會有放射回憶反應；bleomycin 造成肺纖維化（累積劑量限制），治療前後要監測 DLCO。拓樸異構酶 I 毒物 irinotecan 的活性代謝物 SN-38 由 UGT1A1 清除，腹瀉與骨髓抑制程度依病人 UGT1A1 基因型而定；拓樸 II 毒物 etoposide（VP-16）與續發性 AML（MLL 重排）相關。

抗微管劑（antimitotic / plant alkaloids）作用於有絲分裂紡錘體：vincristine 使微管解聚，把細胞卡在 M 期觸發凋亡，主要毒性是手套襪套式周邊神經病變、顎痛、麻痺性腸阻塞、尿滯留與 SIADH，且在常規劑量下不抑制骨髓——但它是強烈血管刺激物，更重要的是絕對不可鞘內（IT）注射，鞘內給藥會致死；vinblastine 比 vincristine 更會抑制骨髓；紫杉醇類（paclitaxel、docetaxel）造成神經病變與過敏反應，需類固醇與抗組織胺前置用藥。其他常見藥還有 hydroxyurea（用於 PV、ET、CML、鐮刀型貧血）與 L-asparaginase（用於 ALL，併發胰臟炎、血栓）。

荷爾蒙治療其實是最早的「分子標靶」。tamoxifen 是部分雌激素受體拮抗劑（SERM），用於 ER 陽性乳癌，但因在子宮與血管有致效活性，長期使用（通常 >5 年）會小幅增加子宮內膜癌與血栓栓塞風險；芳香環酶抑制劑（anastrozole、letrozole、exemestane）用於停經後病人，anastrozole 在停經後 ER 陽性乳癌的輔助治療優於 tamoxifen，副作用是骨質疏鬆、關節痛與血脂改變；fulvestrant 是選擇性 ER 降解劑（SERD）。攝護腺癌以雄性素剝奪為主，睪丸切除可使 80% 病人有反應，或用 LHRH 致效劑（leuprolide、goserelin）造成持續刺激後 LH 下降，但要注意初期睪固酮一過性上升（flare），所以要先給抗雄性素（如 bicalutamide）；abiraterone 抑制 CYP17A1 阻斷雄性素合成，enzalutamide 則拮抗雄性素受體，兩者皆用於去勢抗性攝護腺癌。

78.1.0.6 五、分子標靶治療：oncogene addiction 與 synthetic lethal

標靶藥不像化療那樣無差別破壞大分子，而是針對腫瘤賴以增生、被視為癌症「特徵（hallmark）」的特定驅動分子。它們的使用必須由精準的分子診斷導航，可用組織切片或抽血做的液態切片（liquid biopsy）找出標的突變。兩個核心概念貫穿整個標靶治療：一是「致癌基因成癮（oncogene addiction）」——腫瘤因某個酪胺酸激酶突變活化而高度依賴它存活；二是「合成致死（synthetic lethal）」——抑制這個成癮標的，或在 DNA 修復缺損的細胞上施加它無法承受的傷害，就能選擇性殺死腫瘤。

酪胺酸激酶抑制劑（TKI）是標靶治療的原型。血液腫瘤裡，imatinib 鎖定費城染色體 t(9;22) 產生的 p210 BCR-ABL，治療慢性骨髓性白血病（CML），對 GIST（cKIT/PDGFR 突變驅動）也有效；dasatinib、nilotinib 對某些 imatinib 抗性突變仍有活性，但T315I 突變對 imatinib、nilotinib、bosutinib、dasatinib 都抗藥，要用 ponatinib（但血栓栓塞毒性顯著），asciminib 則是不結合 ATP 位的新機轉抑制劑。其他血液標靶還有 JAK1/2 抑制劑 ruxolitinib（骨髓增生性疾病）與 BTK 抑制劑 ibrutinib/acalabrutinib/zanubrutinib（某些淋巴瘤，可有心律不整、出血，初期要預防腫瘤溶解症候群）。

受體型 TKI 在實體瘤大放異彩：EGFR 突變驅動一部分非小細胞肺癌（NSCLC），gefitinib、erlotinib 在帶有活化突變的病人反應顯著，所以現在 NSCLC 都常規檢測 EGFR 敏感突變；初期有效後常因再生突變而惡化，osimertinib 對較罕見突變（含 T790M）仍有效。ALK 重排用 alectinib、crizotinib、lorlatinib；NTRK 基因融合用 larotrectinib、entrectinib，這兩者是「組織學不限（histology-agnostic）」藥物的典範，只看 NTRK 變異而不看原發器官。

單株抗體屬於生物治療：trastuzumab 鎖定 HER2（乳癌、胃癌），可增強化療並有單藥活性，但會損害心臟功能，尤其先前用過蒽環類者，治療前後要追蹤左心室功能；pertuzumab 針對 HER2 二聚化區、與 trastuzumab 互補。cetuximab、panitumumab 針對 EGFR（大腸癌、頭頸癌），會造成痤瘡樣皮疹與光敏感。rituximab、obinutuzumab 針對 CD20（B 細胞淋巴瘤），可能再活化 B、C 型肝炎，治療前要評估肝炎狀態。VEGF 抗體 bevacizumab 屬腫瘤基質導向，典型副作用是高血壓、蛋白尿、出血、血栓與消化道穿孔，同樣的毒性也見於有 anti-VEGFR 活性的多激酶抑制劑（sorafenib、sunitinib、pazopanib、lenvatinib）。

其他重要標靶類別：CDK4/6 抑制劑（palbociclib、ribociclib、abemaciclib）阻斷 RB 磷酸化、卡住 S 期進入，用於 HR 陽性乳癌；PARP 抑制劑（olaparib、talazoparib、niraparib、rucaparib）對 BRCA/同源重組修復突變的乳癌、卵巢癌、攝護腺癌、胰臟癌有效，正是 synthetic lethal 的臨床範例；BRAF＋MEK 雙重抑制（dabrafenib＋trametinib 等）用於 BRAF V600E 黑色素瘤與部分 NSCLC；KRAS G12C 抑制劑（sotorasib、adagrasib）是長年「不可成藥」標的被攻克的里程碑；proteasome 抑制劑（bortezomib、carfilzomib、ixazomib）與 BCL-2 抑制劑 venetoclax（CLL、AML，注意腫瘤溶解症候群）也常考。抗體藥物複合體（ADC）把抗體當載具、把過強的細胞毒物當「彈頭」精準遞送，例如 trastuzumab emtansine（T-DM1）、trastuzumab deruxtecan（HER2）、brentuximab vedotin（CD30）、sacituzumab govitecan（三陰性乳癌 Trop2）。

78.1.0.7 六、免疫治療：檢查點抑制劑、CAR-T、BiTE 與其副作用

免疫/生物治療的目標是把宿主與腫瘤的互動扭轉成對宿主有利。最重要的突破是免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor）。腫瘤常上調 PD-L1 等配體，透過 T 細胞上的 PD-1 受體誘導 T 細胞失能；抗 PD-1（nivolumab、pembrolizumab）與抗 PD-L1（atezolizumab、durvalumab、avelumab）就是解除這道煞車。另一條軸是 CTLA-4：ipilimumab 是第一個證明「純免疫調節抗體」可安全有效治療癌症的藥，常與抗 PD-1 合併用於轉移性黑色素瘤與肺癌。新近還有 LAG3 抑制劑 relatlimab，可增強 nivolumab 在黑色素瘤的效果。

一個高頻觀念是腫瘤突變負荷（TMB）能預測檢查點抑制劑的療效——突變越多，腫瘤產生越多「異常蛋白」能被免疫系統辨識為外來。臨床上最早有反應的腫瘤多在曝露致癌物的部位（肺、皮膚、泌尿生殖道）或有 DNA 修復缺損的病人。這催生了第一個「組織學不限」的核准：只要偵測到 DNA 錯配修復缺損（MMR-deficient）/MSI-H，或 TMB ≥10 突變/百萬鹼基，無論原發器官皆可使用某些免疫調節藥。Pembrolizumab 取代化療成為 PD-L1 陽性轉移性 NSCLC 的第一線，更是治療學上的里程碑。

免疫檢查點抑制劑最關鍵的安全議題是免疫相關不良事件（irAE）：肝炎、肺炎、腸炎、內分泌病變（甲狀腺、垂體、腎上腺）、皮膚炎、神經與心臟毒性都可能發生，本質是「免疫煞車解除後」誤攻正常器官的自體免疫反應。處理上嚴重者需緊急給予類固醇；值得安心的是，用類固醇壓制毒性似乎不會明顯犧牲抗腫瘤療效。要特別提醒內科醫師：irAE 可能在停藥後很久才出現，即使此時腫瘤仍受到良好控制。

過繼性 T 細胞治療裡最重要的是 CAR-T（嵌合抗原受體 T 細胞）：把病人自己的 T 細胞取出、以病毒載體轉入辨識腫瘤抗原的受體、體外擴增後回輸。CD19 CAR-T（tisagenlecleucel、axicabtagene）用於 ALL 與瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤，BCMA CAR-T 用於多發性骨髓瘤，對難治的瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤、骨髓瘤、被套細胞淋巴瘤有持久療效。它的標誌性毒性是細胞激素釋放症候群（CRS：發燒、心跳快、低血壓）與神經毒性（ICANS）。BiTE（雙特異性 T 細胞銜接抗體）則用抗體把 T 細胞拉到腫瘤旁，例如 blinatumomab（CD19×CD3）用於 ALL，它一端結合 CD19 癌細胞、一端結合 CD3 的 T 細胞；其獨特毒性同樣是 CRS 與神經惡化（最早表現為書寫能力退化），提示需暫停劑量或用類固醇。

疫苗與其他免疫調節：目前核准的治療性癌症疫苗有 BCG（卡介苗，膀胱內灌注治表淺膀胱癌，是其中相對最有效者）、sipuleucel-T（攝護腺癌，無客觀腫瘤反應但中位存活延長約 4 個月）、talimogene laherparepvec（溶瘤疱疹病毒，注入黑色素瘤）。最成功的其實是預防性疫苗：B 型肝炎疫苗在流行病學上預防肝細胞癌，四價 HPV 疫苗預防目前約佔子宮頸癌 70% 的病毒型別感染——但這些疫苗對已罹病者無治療效果。細胞激素方面，只剩 IFN-α 與 IL-2 還有治療角色：IFN 對任何腫瘤都不能根治；高劑量 IL-2 在約 2～5% 的轉移性黑色素瘤或腎細胞癌病人可達持久的完全緩解，但毒性大需重症照護，停藥後 3～6 天多數毒性可完全回復，如今多已被免疫調節抗體取代。

78.1.0.8 七、抗藥性與治療策略

抗藥性是腫瘤治療最終的對手，本章從幾個角度切入。化療層次上，腫瘤細胞常因 DNA 修復路徑缺陷而對特定 DNA 傷害「容忍度增加」，這既幫助癌細胞在致癌過程中存活、也成為 synthetic lethal 策略的著力點；多藥抗藥性蛋白（如 P-glycoprotein）則會把藥物泵出細胞外。標靶治療層次上，抗藥性的典型機轉是標的本身再生突變——CML 對 imatinib 的 T315I、NSCLC 對 EGFR-TKI 的後天突變都是例子，所以才需要次世代藥物（osimertinib、ponatinib、asciminib、pirtobrutinib）來對付。荷爾蒙治療層次上很有意思：對某次荷爾蒙操作有反應的腫瘤，常對第二、第三次操作仍有反應——曾對 tamoxifen 有效的乳癌復發後，可能對「停用 tamoxifen 本身」或換用芳香環酶抑制劑有反應，這可能是因為突變受體反而依賴拮抗劑作為生長訊號；芳香環酶抑制劑抗藥後則常偵測到 ESR1 突變。標靶治療的失敗有兩種：藥物沒打中標的，或打中了但這個標的對腫瘤生長存活不是真正關鍵。

策略層面要記住幾個原則。合併用藥（multimodality）能整合手術、放療與不同機轉的系統治療，避免單一抗藥途徑。化療常用在會產生可逆急性副作用（主要是暫時性骨髓抑制與消化道毒性）的劑量；「高劑量化療」可大幅增強療效，但代價是可能致命的併發症，需要自體或異體造血幹細胞支持，或藥理性「解救」（如 methotrexate 後給 leucovorin）。最後別忘了支持性治療裡的兩個急症概念：對腫瘤負荷大、化療反應劇烈的病人要預防腫瘤溶解症候群（TLS）；骨髓抑制期出現發熱性嗜中性球低下（febrile neutropenia）屬腫瘤急症，須立即經驗性抗生素。

78.1.0.9 ⚠️ 毒性速查表

藥物	標誌性毒性
Doxorubicin（蒽環類）	心毒性（累積劑量限制）
Bleomycin	肺纖維化（監測 DLCO）
Cisplatin	腎毒、耳毒、神經毒、鎂流失
Cyclophosphamide / ifosfamide	出血性膀胱炎（mesna 保護）
Vincristine	神經病變、絕不可鞘內注射！
5-FU / capecitabine	黏膜炎、手足症候群
Methotrexate	黏膜炎、肝腎毒（leucovorin 解救）
Irinotecan	腹瀉（UGT1A1 基因型）
Etoposide	續發性 AML（MLL）
Tamoxifen	子宮內膜癌、血栓栓塞
Trastuzumab	心毒性（追蹤 LVEF）
Bevacizumab / VEGFR-TKI	高血壓、蛋白尿、消化道穿孔、出血/血栓
Checkpoint inhibitor	irAE（肺/腸/肝/內分泌炎）
CAR-T / BiTE	CRS + 神經毒性（ICANS）
Anthracycline + 胸部放療	心毒性協同

78.1.0.10 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

先問治療意圖（curative／adjuvant／neoadjuvant／palliative）與模式（局部 vs 系統），再談藥物；化療藥治療指數窄是其毒性的根源。
手術治癒至少 40% 的癌症病人，以 R0 切除為目標；前哨淋巴結切片可免除不必要的整區廓清。
放療劑量用 Gy（1 Gy = 100 cGy），分次給予；睪丸/卵巢/骨髓最敏感、骨骼最耐受；最嚴重晚期毒性是放射野二次腫瘤（每年約 1%）。
化療五大類：烷化劑／抗代謝劑／抗腫瘤抗生素／抗微管／荷爾蒙；記 cisplatin「腎耳神經」、doxorubicin 心毒、bleomycin 肺纖維化、vincristine 絕不可鞘內注射、cyclophosphamide 配 mesna。
標靶治療必有分子診斷導航，核心是 oncogene addiction 與 synthetic lethal；trastuzumab/HER2、imatinib/BCR-ABL、osimertinib/EGFR、PARP/BRCA、CDK4/6/HR+ 乳癌；NTRK 與高 TMB/MSI-H 屬組織學不限。
免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1、CTLA-4）的最大議題是 irAE，可延遲發生、嚴重者用類固醇；CAR-T/BiTE 的標誌毒性是 CRS 與神經毒性（ICANS）。
RECIST：PR＝單徑總和縮小 ≥30%、PD＝增大 >25% 或新病灶、CR＝全消失；免疫治療允許假性進展。
別忘了兩個腫瘤急症——化療劇烈反應前防 TLS、骨髓抑制期的 febrile neutropenia 須立即抗生素；HPV 疫苗預防約 70% 子宮頸癌、orchiectomy 使 80% 攝護腺癌病人有反應。

來源：Harrison 22e Ch.078。手術治癒率（≥40%）、大腸癌肝轉移切除長期無病存活（25%）、放療劑量（4500 cGy／180 cGy 分次）、生長分率（1～4%）、可偵測（10⁹）與致命（10¹²）瘤負荷、RECIST（PR 30%、PD 25%/瀑布圖 20%）、IL-2 持久 CR（2～5%）、sipuleucel-T 延命（約 4 個月）、HPV 疫苗（70%）、orchiectomy 反應率（80%）、TMB 門檻（≥10 突變/Mb）、二次腫瘤（每年約 1%）均對照原文。標靶與化療藥物毒性對照 Table 78-5、78-7，ADC 對照 Table 78-6，免疫治療癌別對照 Table 78-4。（台灣臨床：BRCA、EGFR、ALK、PD-L1 等標靶/免疫治療生物標記檢測與用藥多受健保給付條件規範，實際使用須查當期給付規定。）