3.1 🎓 醫學生版

給醫學系 M3-M6：這是 Harrison 22E 新增的一章，21E 沒有單獨談這個議題。COVID-19 之後，疫苗猶豫（vaccine hesitancy）從公衛邊緣話題躍升為臨床核心問題。讀這章時請記住一件事——這不是內科的「硬知識」，而是你以後每一次門診都會用到的溝通能力。配 Harrison 22E Ch 3 原文 對照閱讀。

3.1.0.1 📌 一頁重點

  • WHO 在 2019 年把疫苗猶豫列為全球十大公共衛生威脅之一。
  • WHO SAGE 工作小組的定義：「即使有疫苗接種服務可用，仍延遲接受或拒絕接種」（delay in acceptance or refusal of vaccines despite availability of vaccination services）。重點在「即使有疫苗也不打」，所以這是「意願」問題，不是「取得管道」問題。
  • 影響猶豫的三大因素是 3 C：自滿（Complacency）、便利（Convenience）、信心（Confidence）。
  • 麻疹（measles）傳染力極強，需要 93–95% 的接種涵蓋率才能建立群體免疫；目前美國與加拿大 2 歲兒童單劑麻疹疫苗涵蓋率約 92%，看似很高卻仍不足以擋住一波波疫情。
  • 可信任的醫療人員（HCP）給出明確、強而有力的推薦，是病患（包括猶豫者）最終選擇接種最常見的原因——你以後當醫師的這個角色無可取代。
  • 有效推薦有 5 個要素：強而清楚（Strong）、量身調整（Tailored）、誠實透明（Transparent）、有可信後援（Supported）、持續追蹤再強化（Revisited）。

🎯 三件事先記住：①3 C；②醫師的強推薦是 game-changer；③每一次醫療接觸都是不該錯過的接種機會（missed opportunity，不只小兒科）。

3.1.0.2 一、為什麼這章現在這麼重要

疫苗一直被公認是二十世紀最重要的公共衛生成就之一，它讓無數可預防疾病的發病率與死亡率大幅下降，對傳染病的消除、控制與預防，怎麼強調都不為過。但反對與猶豫並不是 COVID-19 才出現的新東西——早在十八世紀 Edward Jenner 發明天花疫苗時就有人反對，而 WHO 在 2019 年正式把這種態度列為全球十大公共衛生威脅之一。

那麼今天的猶豫和過去有什麼不同？許多社會學家、公衛專家與臨床醫師認為「確實不一樣」。近年的社會與文化趨勢，加上全新的資訊傳播形式，再被 COVID-19 大流行放大，匯聚成一種特別強烈的猶豫，有人稱之為「信任危機（crisis of confidence）」。這個危機表現為對特定疫苗、疫苗計畫、研究者、醫療人員、整個醫療體系、藥廠、學界、政策制定者、政府，乃至於「一切權威」的不信任。

現代疫苗猶豫的根源因地、因群而異：有人是被偽科學與不實宣稱嚇到（例如麻疹疫苗與自閉症之間那個毫無根據的連結）；有人則是因為真實發生過的安全事件而合理擔憂（例如某支大流行流感疫苗 Pandemrix 與猝睡症 narcolepsy 的關聯）；在少數地區，猶豫源自失能的醫療體系甚至國家失靈；還有一些群體——例如某些基本教義派宗教社群與另類文化社群——的猶豫與反對，其實反映了他們對主流社會與西方醫學的排斥與深層不信任。成因雖然多元，但結局一致：疫苗需求與接種率下降、兒童與成人疫苗涵蓋率下降，可預防疾病、群聚與流行因而增加。要把人從猶豫、拒絕推向接受甚至主動要求，需要在個人、醫療體系（含公衛）、國家三個層面同時介入。

這章聚焦北美（美國與加拿大）。系統與政策層級的策略不在範圍內，但有一個訊息很清楚：研究顯示，可信任醫療人員給出明確而強烈的推薦，最常是病患（包括猶豫者）選擇接種的原因。系統層面的努力固然不可少，但所有醫師都能在個別病患身上發揮影響——這正是你的位置。免疫原則與疫苗使用的細節見 Ch 129。

3.1.0.3 二、群體免疫與疫苗涵蓋率：數字說的故事

過去 15 年北美的麻疹疫情，是觀察疫苗反對與猶豫後果的好例子（麻疹本身見 Ch 211）。

群體免疫（herd immunity） 指的是：當一個族群中有足夠多的人（通常透過接種）獲得免疫力，傳染就會停止。所需的免疫水準（或涵蓋率）會隨疾病而不同。因為麻疹傳染力極強，必須達到 93–95% 的涵蓋率，疫苗才能形成群體免疫、中斷麻疹傳播。然而美國與加拿大 2 歲兒童的單劑麻疹疫苗涵蓋率都約 92%——看起來很高，但 2010 年以來兩國仍爆發多次麻疹疫情。

這裡有幾個容易被誤解、卻很重要的觀念。第一，這些疫情中超過 80% 的病例發生在未完整接種或完全未接種者身上，而且這些「未接種口袋」常常藏在全國平均涵蓋率的數字底下看不出來。很多疫情是由未接種的返國旅客點燃，把疾病帶進未接種或低接種的社區——所以即使本國涵蓋率高，境外輸入仍是破口。第二，也是醫學生最該想通的一點：為什麼打了疫苗還是會感染？ 原文點出幾個原因——個人因素（年齡、免疫低下等）會影響對疫苗的反應與保護程度；疫苗保護力可能隨時間衰退（waning），讓完整接種者重新變得易感；而當群體免疫破裂（社區免疫水準低到擋不住傳播）時，連完整接種者也可能感染。換句話說，疫苗不只保護自己，更保護群體；當涵蓋率不足、群體免疫崩解，受害的不只是沒打的人。

放眼北美以外，狀況更嚴峻：涵蓋率本就較低，且在 COVID-19 期間進一步下滑。2022 年，全球只有 34% 的國家達到 WHO 目標（為至少 95% 的 1 歲兒童接種一劑麻疹疫苗），比疫情前下降了 10%。 二十年前，包括歐洲在內的某些地區涵蓋率夠高，一個來自不接種社區的未接種旅客到了當地仍會被群體免疫保護；今天不再如此——這樣的旅客很可能在麻疹活躍流行的國家受感染，回國後把病傳進自己的社區甚至更遠。無論在國內或國外，活躍的麻疹傳播都讓那些依賴群體免疫的人（免疫低下者、年幼嬰兒）暴露在更高風險中。

3.1.0.4 三、核心定義與 3 C 模型

要先釐清一組常被混淆的概念。涵蓋率只告訴你「打了多少人」，並不告訴你「多少人猶豫」。一個人可能已完整接種卻仍對疫苗安全與有效性存疑；也可能因為「取得困難」而沒打，但本身並不猶豫。所以面對一個沒打疫苗的病患，第一件事是分辨：他是猶豫／拒絕（意願問題），還是需要協助才能進入醫療體系完成接種（管道問題）——兩者的處理完全不同。

WHO SAGE 的正式定義是：「即使有疫苗接種服務可用，仍延遲接受或拒絕接種。」 SAGE 也強調疫苗猶豫「複雜且因情境而異，會隨時間、地點、疫苗種類而變化」。

一個好用的框架是把疫苗接受度想成一座連續金字塔：底部最大的一群是「主動要求所有疫苗」者；頂端最小的一群是「全面拒絕所有疫苗」者；中間則是程度不一的猶豫。值得慶幸的是，就疾病防治而言，大多數人落在「主動要求」這一層，或雖然猶豫但仍接受所有疫苗。中間這群「猶豫但仍會接受」的人，正是醫療人員最能發揮影響力的對象。

影響這座金字塔走向的，就是經典的 3 C 模型：

因素 內涵 臨床畫面
Complacency（自滿） 自我滿足、缺乏對真實風險的警覺；當可預防疾病的感知風險低、接種被認為非必要時就會出現 沒看過麻疹流行 → 覺得不需要打；對流感疫苗尤其常見
Convenience（便利） 接種與相關對話能否在文化安全、方便、舒適的情境下進行 受可負擔性、地理可近性、語言、健康識能影響；曾因不打而被責備的人會不敢再來
Confidence（信心） 對疫苗本身安全與有效性、對遞送疫苗的醫療體系（含醫師）、對決定疫苗政策的政府的信任 信任持續被侵蝕，是今日猶豫的核心驅力

要記住的是：每個 C 都是雙向的。自滿者可能被「可信醫師的強推薦」或「在地流感爆發」推向接種，也可能被一則社群媒體上的疫苗恐慌或不實訊息推離接種。便利與否同樣能把一個有點猶豫的人推向任一邊。而信心——對疫苗、對體系、對政府的信任——的持續流失，正是被底下這些更大的社會文化趨勢一路放大的。

3.1.0.5 四、把猶豫放大的社會文化趨勢

個人化醫療的兩面性。 過去 30 年，醫療重心轉向以病人為中心、為個別病人量身打造的照護。這在疫苗領域表現為要求「客製化接種時程」「個別化疫苗建議」。整體而言這是好事，卻把公衛從「社區與共同善」的焦點上拉開，製造了個人權利與社區健康之間的張力——這個張力在 COVID-19 期間被進一步激化。

親職文化的轉變。 「好家長」的形象被重新定義成「一個理性的健康服務消費者，會依自己看見的處境為孩子做決定，卻較少顧及這個決定對其他孩子的影響」。這樣的好家長不再無條件信任醫師與專家，而是主動尋求為自己孩子量身的醫療建議。這本身不是壞事，但它會直接與「為了社區整體健康、為了有效率地提供照護」而設計的公衛接種時程相衝突。

傳統媒體的「假平衡」。 報紙、廣播、電視長期被批評在 2000 年代初中期，對「MMR 疫苗與自閉症的關聯」給了科學證據與未經證實的指控「同等的報導篇幅」——而同等報導會製造出假等價（false equivalence），等於替偽科學架了一支擴音器，名人代言更進一步放大。後來在多起疫情頭條與外界批評下，部分傳統媒體開始拒絕這種做法、轉而拆穿偽科學。但 COVID-19 期間，傳統媒體對科學證據的態度又因新聞來源的政治立場而分歧；對病患而言，他所看的新聞來源的政治傾向，會直接影響他對疾病的風險感知與對疫苗的接受度。

網路與社群媒體（最大的放大器）。 約 92% 的美國人與 95% 的加拿大人使用網路，90% 的美國人與 86% 的加拿大人有活躍的社群帳號。社群媒體可以賦能，也帶來問題：它要求使用者自己挑選資訊來源，於是形成「同溫層（echo chamber）」——人們選擇與自己既有信念相近的來源，不斷強化原本的觀點。這裡要分清兩個詞：錯誤訊息（misinformation）是因錯誤而不準確；不實訊息（disinformation）是刻意說謊。在這個環境裡，個人故事與軼事被當成「數據」，對疫苗決策的影響力被不成比例地放大，反而傳統、更具權威、以事實為本的來源被弱化。研究也清楚記錄：從網路取得資訊的家長，猶豫程度更高。

2019 年，反疫苗訊息氾濫加上北美麻疹疫情，迫使大型社群平台（Facebook、Instagram、Pinterest）下架相關廣告與推薦、降低其在搜尋結果的能見度；但誤導內容仍廣泛存在，反疫苗使用者轉移到沒有限制的其他平台，互動熱度不減。COVID-19 更把社群上的錯誤與不實訊息加速到被稱為「資訊疫情（infodemic）」的程度，逼得公衛與醫療機構不得不回應（例如 WHO 的 EARS 社群聆聽平台，曾在 30 國用於監測 COVID-19 的社群論述）。但這些做法在大流行以外是否仍適用、資源是否會持續投入，都還是未知數。結果就是：大多數第一線醫師只能靠自己，一個病人一個病人地，去對抗這些不斷變形、病毒式擴散的訊息。

在這樣的脈絡下，一個人會質疑疫苗、被互相矛盾的資訊弄得困惑、不知道該信誰，一點都不令人意外——整個社會環境都在告訴他「凡事都要質疑、誰都別信」。也因此，近年的疫情清楚顯示：單向、由上而下的資訊灌輸（這偏偏還是醫療體系常用的預設做法）行不通；真正有效的是一場考慮到個人決策背後社會脈絡的「對話」。而這場對話最有影響力的地方，就在醫師與病患之間的那個介面——包括那些不親自施打、但與病患已建立信任的醫師，同樣該開口給出強推薦。

3.1.0.6 五、面對病患：心態與 5 個有效推薦要素

理想的猶豫介入會帶來三個結果：病患完全配合接種、對這次就醫滿意、並持續信任醫師的建議。在計畫層面，介入應該是多元組合、以對話為基礎、並針對特定低接種族群量身設計。

要誠實面對的是：和猶豫病患溝通往往困難又耗時。醫師可能覺得對方在質疑自己的專業誠信、權威與溝通能力；有人怕一談這敏感話題會破壞醫病關係而不敢開口；有人則覺得自己沒受過足夠訓練、不敢有信心地推薦與答題。但換個角度，和猶豫病患談疫苗，正是實踐以病人為中心照護的機會——展現你在乎他的看法、願意對話，理想上還能提升他對疫苗建議的信心。

推薦最好建立在已有信任的醫病關係裡，讓病患敢提問、敢說出疑慮，即使他的看法和你相左。沒有單一「最佳做法」，但所有好的疫苗推薦都該具備 5 個要素：

1. 強而清楚（Strong）。 在沒有醫療禁忌的前提下，要明確表態「依建議時程接種是最好的選擇」，用清楚、不模稜兩可的語句說出來。比較「您的孩子今天該打 MMR 了」與「您也許可以考慮打 MMR」——前者明顯有力得多。你仍要花時間聽問題、處理疑慮，但推薦本身要斬釘截鐵。

2. 量身調整（Tailored）。 猶豫是連續光譜，所以最好在看診一開始就掌握病患落在哪個位置。雖然大規模驗證過的猶豫量表還沒有，但可以用幾個問句探詢：「您有機會看過我們給的疫苗單張／線上資料嗎？有什麼疑問？」「您過去曾對自己或孩子的疫苗感到遲疑嗎？原因是什麼？」「生活中有沒有其他壓力讓您難以準時帶孩子接種？」「關於疫苗資訊，您最信任誰／哪些來源？最不信任哪些？」對「主動要求」者與對「猶豫、選擇性、傾向拒絕」者，溝通的風格與內容自然不同（兩種風格見下節）。

3. 誠實透明（Transparent）。 要同時誠實說明好處與風險，並強調「為什麼好處遠大於風險」，而不是隱藏風險。當證據確實支持某疫苗與某不良事件有關時，多半發生率極低且很快緩解（見 Ch 129）。美國聯邦法律（國家兒童疫苗傷害法 NCVIA）要求接種前必須提供 CDC 的疫苗資訊聲明（Vaccine Information Statement, VIS），裡面同時說明好處與風險——但 VIS 不能取代醫師的當面討論。說明時可搭配文字數字、圖表，甚至個人軼事（例如「我自己的孩子也照時程打了」）；個人軼事很有力量，許多猶豫病患正是被它影響。這也是處理具體迷思（如 MMR-自閉症、老人打流感疫苗會心肌梗塞等未經證實的說法）的好時機。最後別忘了強調疫苗的安全把關——上市前臨床試驗、主管機關（如 FDA、加拿大衛生部）審查核准、嚴格製造規範、上市後持續安全監測。

4. 有可信後援（Supported）。 每個推薦都要附上病患離開後能自行查閱的可靠資料。醫師是病患的「資訊中介者」，能幫他在資訊（與錯誤資訊）的洪流中導航、指向可信而合適的資源（CDC、各地衛生主管機關提供的素材；台灣可用衛福部、疾管署資源——台灣臨床）。要依病患或族群挑選合適的媒體形式，別只是口頭講完就算。

5. 持續追蹤再強化（Revisited）。 每一次醫療接觸都是重提與強化的機會。願意看資料但這次不接受的人，安排回診再強化、再答疑；接受接種者，回診確認與記錄是否完成、是否耐受良好、再次強化安全與有效的訊息；主動要求者通常只需確認接種紀錄與後續疑問，往往不必特地回診就能處理。第一次拒絕不等於永遠拒絕——疫苗需求與拒絕都很少是一成不變的。

3.1.0.7 六、兩種溝通風格與臨床對話技巧

研究比較了兩種推薦風格。預設／指示式（presumptive/directive）——例如「您的孩子今天該打 MMR 了」——的接種率明顯高於參與／引導式（participatory/guiding）——例如「您對 MMR 疫苗有什麼想法？」。但若一律採用預設式，可能會疏遠某些位於猶豫金字塔上層的病患，讓他們覺得「疑慮還沒被聽見就被逼著打」。對於疑慮很多的猶豫者、態度遲緩或選擇性的人、以及強烈傾向拒絕的人，參與／引導式更合適——它即使這次沒能讓對方接種，也維繫了未來繼續對話的醫病關係。無論用哪種風格，每一次接觸都要給出一個強推薦。

風格 句型 適合對象
預設／指示式 「您的孩子今天該打 MMR 了。」 接種率最高；適合主動要求者與輕度猶豫者
參與／引導式 「您對 MMR 有什麼想法？」 適合疑慮多的猶豫者、態度遲緩／選擇性者、傾向拒絕者；保留對話空間

幾個臨床對話上的其他重點：

  • 不該錯過的機會（missed opportunity）。 WHO 把它定義為「任何一次符合接種資格者與醫療服務的接觸，卻沒有讓他接種到原本符合資格的疫苗」。研究顯示，若把握每一次接種機會，最多有 45% 接種不足的兒童能補齊所有適齡疫苗、最多有 90% 的青少女能完成 HPV 接種。所以——疫苗諮詢與接種應納入各年齡層的照護，不是只在小兒科。急診、糖尿病門診回診、骨科手術術前評估，都是詢問接種狀態、給予推薦的機會。也要記得對青少年，他們的看法與疑慮可能和照顧者不同，應納入照護中探詢（能否自行同意則依各地法規）。
  • 預先（preemptive）推薦。 懷孕時就先談嬰兒疫苗、孩子還沒到接種年齡就先告知 HPV 疫苗——提前討論特別有助於辨識猶豫者，並給他們充裕時間提問與決定。
  • 新疫苗要能解釋。 COVID-19 凸顯醫師需要能說明 mRNA、DNA、病毒載體等新平台，並舉出用類似技術開發的舊疫苗為例；要誠實描述已知的罕見副作用（例如年輕男性接種 COVID 疫苗後的心肌炎）及其多半良好的後續，並把疫苗風險放回「已知疾病風險」的脈絡中比較。
  • 不良事件後的追蹤。 不論病患原本對疫苗的態度如何，都要辨識並追蹤所有發生不良事件者，並通報相關監測系統（美國 VAERS、加拿大 CAEFISS）。提供「未接種族群中常見健康事件的背景發生率（4 週內）」有助於區分什麼是正常、什麼才是真正該擔心的訊號。
  • 處理接種的公平性。 醫療可近性的落差會造成接種不公，黑人、原住民與有色族群受影響尤深；他們往往既是可預防疾病的高風險群，又因醫療可近性受限與長期歧視而接種不足。某些疫苗未必被公費或保險涵蓋，但即使病患可能負擔不起，也不該因此略過推薦——仍要說明風險與好處、給出強推薦，再讓病患決定是否負擔。
  • 文化安全（cultural safety）。 這是一種以「尊重、並設法處理醫療體系內固有權力不對等」為基礎的照護結果，目標是創造沒有種族主義與歧視、讓人安心受照護的環境。醫師要意識到歧視、種族主義與醫學實驗的歷史，如何在許多個人與社群心中種下對疫苗的不信任，並以文化謙遜與自我反省的態度執業。
  • 面對完全拒絕者。 幸好完全拒絕所有疫苗、且不願與醫師對話的人是少數。即使有時嘗試溝通可能徒勞，也應聚焦於共同的照護目標、維繫治療關係，把拒絕清楚記載於病歷，並對未來的討論保持開放——因為需求與拒絕都很少恆定不變。

3.1.0.8 七、Case 討論：用 Ch 3 框架走一遍

30 歲新手媽媽帶 6 月大寶寶來打 MMR，她說：「我想再等等，朋友說 MMR 跟自閉症有關。」

  1. 先聽，不要說教。 「謝謝您願意把擔心告訴我，可以多說說您的顧慮嗎？」不要 defensive。
  2. 判斷她在光譜何處。 是猶豫但會接受？遲緩／選擇性？還是傾向全面拒絕？從對話中判斷，這決定你用哪種風格。
  3. 核心是 Confidence。 「我理解聽到這個訊息會擔心。那篇引發疑慮的研究（Wakefield 1998）已被撤稿，後續多項大型研究一致顯示 MMR 與自閉症沒有關聯。」——這正是原文點名的「未經證實的連結」。
  4. 誠實透明（Transparent）。 MMR 確有罕見副作用，但麻疹本身的肺炎、腦炎等風險遠遠更高；同時帶到疫苗的安全把關流程。
  5. 個人軼事。 「我自己的孩子也照時程打了」——原文明說個人軼事很有說服力。
  6. 強推薦（Strong）。 「依現有證據，我強烈建議今天讓寶寶接種 MMR。」
  7. 若仍拒絕。 病歷記載、給 CDC VIS 與可信網站、安排回診，不要羞辱她、也不要以「把她踢出診所」威脅。
  8. 下次回診重提（Revisited）。 「上次您對 MMR 的顧慮，現在感覺如何？」

3.1.0.9 八、想深入請看

3.1.0.10 🎯 醫學生最該記住的 5 件事

  1. 猶豫 ≠ 取得困難。 WHO SAGE 定義的關鍵是「即使有疫苗也延遲或拒絕」——先分辨病患是意願問題（猶豫／拒絕）還是管道問題（需協助進入醫療體系），兩者處理完全不同。
  2. 3 C：Complacency、Convenience、Confidence，每個都雙向，信心流失是今日危機的核心，並被個人化醫療、親職文化、傳統媒體假平衡、社群同溫層一路放大。
  3. 群體免疫的數字：麻疹要 93–95% 才擋得住，但美加 2 歲兒童僅約 92%，2022 年全球只有 34% 國家達 WHO 95% 目標（較疫情前降 10%）；打了還會感染是因為個人因素、保護力衰退與群體免疫破裂——所以疫苗保護的是群體，不只是個人。
  4. 醫師的強推薦是最有效的單一介入；有效推薦 5 要素：Strong、Tailored、Transparent、Supported、Revisited。預設／指示式接種率最高，但對上層猶豫者改用參與／引導式，且每次都要給強推薦。
  5. 每次接觸都是不該錯過的機會（missed opportunity）——把握所有機會，最多 45% 接種不足兒童可補齊、90% 青少女可完成 HPV；疫苗諮詢屬於所有年齡層、所有科別。

來源：Harrison 22e Ch.003。