16.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。原文作者 Danny O. Jacobs 開宗明義就點出一句讓人冒冷汗的話——「正確診斷急性腹痛（acute abdominal pain）可以極其困難，因為最災難性的事件往往以最不起眼的症狀與徵象揭開序幕。」腹痛在臨床上是個陷阱重重的主訴：絕大多數病人其實是自限性（self-limited）疾病，會自己好；但藏在其中的少數，卻可能在幾個小時內因為腸缺血、穿孔、腹主動脈瘤破裂或異位妊娠破裂而死亡。本章要學的不是把所有病因背起來，而是建立一套思考方式——先聽懂疼痛在告訴你什麼（機轉），再從病史的時序與部位收斂鑑別診斷，並且永遠先把「會死人」的病因排除掉。讀的時候請記住原文的核心提醒：疼痛的劇烈程度不一定對應病情的嚴重程度，最戲劇化的「急性腹症」可能根本不用開刀，最輕微的腹痛卻可能要命。

16.1.0.1 📌 一頁重點

腹痛三大機轉：①體壁痛（parietal/somatic）——壁層腹膜（parietal peritoneum）發炎，由體神經傳導，疼痛持續、悶而定點、就在發炎處正上方，病人怕動、靜靜躺著；②內臟痛（visceral）——空腔臟器被牽拉、阻塞或缺血，由自律神經傳導，模糊、位於中線、常呈絞痛，病人坐立難安、翻來覆去；③轉移痛（referred）——與病灶共用脊髓節段的體表或他處出現疼痛（如膽囊→右肩胛、心肌梗塞→上腹）。
「pain out of proportion to physical findings」（疼痛與理學發現不成比例）＝腸繫膜缺血（mesenteric ischemia）的特徵，尤其是有心血管疾病的老人，腹軟無壓痛卻喊劇痛時要立刻警覺。
不可漏掉的致命病因：腹主動脈瘤破裂（ruptured AAA）、空腔臟器穿孔（perforated viscus）、腸繫膜缺血、異位妊娠破裂（ruptured ectopic pregnancy），以及偽裝成上腹痛的心肌梗塞（MI）。
任何育齡女性的腹痛都必須問月經史、驗 βhCG——原文明言「準確的月經史是必要的」。
理學檢查要溫柔且完整：反彈痛（rebound tenderness）用輕叩或請病人咳嗽即可引出，不要粗暴猛壓；骨盆與肛門指診是「每一位腹痛病人都必須做」的。
白血球（WBC）不能單獨決定要不要開刀：穿孔可>20,000/μL，但胰臟炎、膽囊炎、PID、腸梗塞也會升高，而穿孔時 WBC 正常也不罕見。
止痛藥不該等到診斷確定才給——原文明確指出適當止痛不太可能掩蓋診斷，這是已被推翻的舊觀念。

16.1.0.2 🎯 為什麼這章重要

腹痛是急診與門診最常見、也最容易被低估的主訴之一。原文點名最常見的入院病因依序是：非特異性腹痛（nonspecific abdominal pain）、急性闌尾炎（acute appendicitis）、泌尿道來源的疼痛（pain of urologic origin）、腸阻塞（intestinal obstruction）。換句話說，大部分人會自己好，但你的工作是從這群人裡把少數會惡化的揪出來。

這裡有兩個原文反覆強調、醫學生最該內化的觀念。第一，「急性腹症」或「外科腹」（acute or surgical abdomen）這種診斷是不被接受的，因為它含糊、誤導，而且常常是錯的——它會讓人誤以為「腹軟就不嚴重、腹硬就要開刀」，但實情是最明顯的急性腹症未必要開刀，最輕的腹痛卻可能需要。第二，疼痛的嚴重度與病情嚴重度不一定相關，連病人有沒有「飢餓感」都不是可靠的判斷依據。

臨床上若沒搞懂這章，最常犯的錯包括：老人輕微腹痛當成腸胃炎放回家，結果是腸繫膜缺血；看到右下腹痛就只想闌尾炎，漏掉女性的異位妊娠或卵巢扭轉；上腹痛只查胃，漏掉下壁心肌梗塞；以及因為怕「掩蓋診斷」而不敢給止痛藥，讓病人白白受苦。

16.1.0.3 機轉一：腹腔內疼痛的來源（內臟痛 vs 體壁痛）

要理解腹痛，先理解疼痛訊號是怎麼產生與傳遞的。原文把「源自腹腔內」的疼痛機轉分成幾類，這是整章的骨幹。

壁層腹膜發炎（體壁痛）：當壁層腹膜被刺激發炎時，產生的疼痛是穩定持續、酸痛性質的，而且就定位在發炎部位的正上方，由體神經（somatic nerves）傳導，所以定位精準。它的強度取決於腹膜在單位時間內接觸到什麼、接觸多少。這裡有個很考究的細節：突然漏出少量無菌的酸性胃液，會比同樣量的、被嚴重汙染但 pH 中性的糞便造成更劇烈的疼痛；有酵素活性的胰液比同量無酵素的無菌膽汁引起更強的疼痛與發炎。而血液與尿液本身只是溫和的刺激物，除非大量且突然進入腹腔，否則可能不被察覺。這解釋了為什麼上消化道潰瘍穿孔的病人表現天差地別——取決於胃液進入腹腔的速度與酸鹼度。

體壁痛還有兩個經典的臨床特徵。其一，疼痛會因為壓迫或腹膜張力改變而加劇，不論是觸診、咳嗽或打噴嚏；所以腹膜炎的病人安靜地躺著不動，與腸絞痛病人翻來覆去的樣子形成鮮明對比——這一個觀察就能幫你大方向分流。其二，發炎處對應的腹肌會反射性僵硬（reflex spasm / guarding），但這個徵象並不絕對可靠：盲腸後位（retrocecal）的闌尾或穿孔到小腹膜囊時，因為有上方臟器保護，僵硬可能很輕微甚至沒有；而在意識不清、重病、虛弱、免疫抑制或精神病患身上，最災難性的腹腔急症可能完全沒有可察覺的疼痛或腹肌僵硬。緩慢進展的病程，也常大幅削弱腹肌僵硬的程度。

空腔臟器阻塞（內臟痛）：管腔內阻塞典型引起間歇性、絞痛性質、定位不如體壁痛精準的疼痛。但要小心一個陷阱——沒有絞痛不代表沒有阻塞，因為空腔臟器擴張也可能只產生穩定的疼痛、偶爾才陣痛。不同部位的阻塞各有特色：小腸阻塞常表現為定位不清、間歇性的臍周或臍上疼痛，隨著腸子越脹越大、肌張力喪失，絞痛的性質反而會減弱；若合併絞窄（strangulation），疼痛可能因牽扯腸繫膜根部而擴散到下腰部。大腸阻塞的絞痛強度較輕、位置多在臍下，常放射到腰部。

膽道系統的疼痛是個常被誤稱的例子：膽道突然擴張產生的是穩定而非絞痛性的疼痛，所以「膽絞痛（biliary colic）」這個詞其實名不副實。膽囊急性擴張典型引起右上腹痛，放射到右後胸或右肩胛尖（也常出現在中線附近）；總膽管擴張則造成上腹痛、可放射到上腰部。胰管擴張的疼痛類似總膽管，但很特別的是——平躺會加重、坐直會緩解。至於泌尿道：膀胱出口阻塞造成恥骨上區鈍痛；輸尿管壁內段急性阻塞則是嚴重的恥骨上與側腰痛，放射到陰莖、陰囊或大腿內側；輸尿管腎盂交界處阻塞痛在肋脊角（costovertebral angle）。

血管性病變：原文特別破除一個常見迷思——腹腔內血管病變的疼痛「不一定」都是突發而災難性的。腸繫膜上動脈（SMA）栓塞或血栓、腹主動脈瘤即將破裂，確實可以表現為瀰漫劇烈的疼痛；但同樣常見的是，SMA 阻塞的病人在血管崩潰或腹膜炎徵象出現「之前」，可能只有 2~3 天輕微的持續性或絞痛性瀰漫疼痛——這早期看似不重要的不適，其實來自腸子的過度蠕動（hyperperistalsis）而非腹膜發炎。因此在可能有血管疾病的病人身上，出現持續、瀰漫的疼痛但沒有壓痛與僵硬（也就是「疼痛與理學發現不成比例」），是 SMA 阻塞極具特徵性的表現。 而疼痛放射到薦部、側腰或生殖器，永遠要想到腹主動脈瘤可能正在破裂——這種痛也可能在真正破裂崩潰前持續好幾天。

腹壁來源的疼痛：通常持續而酸痛，會因活動、久站與壓迫而加重。腹直肌鞘血腫（rectus sheath hematoma）現在最常見於使用抗凝劑的病人，可在下腹摸到腫塊；若身體其他部位的肌肉也同時受累，通常可以把腹壁肌炎與腹腔內病程區分開來。

16.1.0.4 機轉二：轉移痛——上腹痛要永遠想到胸腔

轉移痛是腹痛診斷裡最容易出包的地方。原文給了一句「重要但常被遺忘的鐵律」：每一位腹痛病人都必須考慮胸腔內疾病的可能，尤其當疼痛位於上腹部時。 最常偽裝成腹腔急症的胸內疾病包括心肌梗塞、肺梗塞、肺炎、心包膜炎與食道疾病。橫膈胸膜炎（diaphragmatic pleuritis，常因肺炎或肺梗塞引起）可造成右上腹痛合併鎖骨上區疼痛，後者要與膽道急性擴張引起的肩胛下轉移痛區分。

有幾個床邊技巧能幫你分辨疼痛到底來自胸腔還是腹腔：胸源的轉移痛常伴隨患側胸廓的夾板樣固定（splinting）、呼吸落後與胸廓擴張減少；轉移痛造成的「腹肌僵硬」會在吸氣時減輕，而真正腹腔來源的僵硬則在整個呼吸週期都持續；而且在轉移痛的腹部區域按壓通常不會加重疼痛，反而常常好像讓它緩解。要記得胸腔與腹腔疾病常常並存且難以區分——例如已知有膽道疾病的病人在心肌梗塞時常出現上腹痛，或膽絞痛可能放射到曾有心絞痛病史者的心前區或左肩。脊椎來源的轉移痛（神經根受壓）則會因咳嗽、打噴嚏或用力而加劇，並伴隨對應皮節的痛覺過敏。

16.1.0.5 機轉三：代謝性、神經性與免疫低下的特殊腹痛

有些腹痛根本不是腹腔結構出問題，原文把它們獨立出來提醒。代謝性腹痛（metabolic crises）可以模擬幾乎任何一種腹腔內疾病，當腹痛原因不明時，永遠要把代謝性原因納入考量。幾個具體例子：高血脂本身可能伴隨胰臟炎，沒認出來會導致不必要的剖腹探查；C1 酯酶缺乏（血管神經性水腫）常伴發劇烈腹痛；腹痛也是家族性地中海熱（familial Mediterranean fever）的標誌；少數 COVID-19 病人會以劇烈腹痛表現而無肺部症狀。紫質症（porphyria）與鉛絞痛（lead colic）的疼痛常難與腸阻塞區分，因為兩者都有顯著的過度蠕動。 還有一個很重要的臨床推理——糖尿病酮酸中毒（DKA）可能由急性闌尾炎或腸阻塞「誘發」，所以如果矯正代謝異常後腹痛沒有迅速緩解，就要懷疑底下藏著一個真正的器質性問題。

神經性疼痛也別漏掉：帶狀疱疹（herpes zoster）、脊神經或神經根受壓會造成沿皮節分布、突發突止的刺痛（lancinating pain），與進食、腹脹、呼吸都無關，且常有痛覺過敏；這類疼痛即使輕觸會誘發，腹肌卻不僵硬。功能性疼痛（如腸躁症 IBS）不符合上述任何模式，是最常見的腹痛原因之一，診斷靠臨床準則並排除結構性異常，特徵是壓痛與肌僵硬不一致或缺如、噁心嘔吐罕見。

最後是高風險族群：免疫低下病人（器官移植、免疫抑制治療、化療、類固醇、AIDS、非常年長者）的腹痛極難評估，因為正常的生理反應可能消失或被掩蓋，還可能出現 CMV、分枝桿菌、原蟲、黴菌等不尋常感染，甚至無聲穿孔。化療後骨髓抑制的病人若出現腹痛與發燒，要想到嗜中性球缺乏性腸炎（neutropenic enterocolitis / typhlitis）。

16.1.0.6 致命病因：必須優先排除的「會死人」清單

把前面的機轉收斂到臨床，以下這幾個是腹痛裡最該優先排除的致命病因。它們的共通點是：早期表現可能很輕微、腹部摸起來可能很軟，但一旦惡化就以小時計、死亡率極高。

腹主動脈瘤破裂（ruptured AAA）：典型是中老年、有高血壓、抽菸史的男性，疼痛放射到薦部、側腰或生殖器。原文把它列為唯一一種「必須立刻送開刀房、不能為了做不必要的檢查而耽擱」的腹痛——只有大量腹腔內出血（如破裂動脈瘤）的病人需要立即手術，這時只需幾分鐘評估問題的危急性，建立足夠的靜脈輸液通路，就要開始手術。原文沉痛地提到，許多這類病人就死在放射科或急診室裡，等著做不必要的檢查。大量腹腔內出血時，手術沒有絕對禁忌症。（注意：這不適用於管腔內的腸胃道出血，那類病人多半可用其他方式處理，見 Ch 51。）

腸繫膜缺血（mesenteric ischemia）：這是最容易被漏掉的致命病因，hallmark 就是前面說的「疼痛與理學發現不成比例」——病人喊得很痛，腹部卻軟、無壓痛、無僵硬、可能也不發燒。好發於有心房顫動、心衰、動脈硬化的老人。要記得早期的不適來自過度蠕動而非腹膜發炎，等到出現壓痛、僵硬與反彈痛時，往往已是腸壞死、腹膜炎的晚期。

空腔臟器穿孔（perforated viscus）：突發劇烈疼痛加上腹膜炎徵象，依穿孔內容物與速度，從上消化道潰瘍穿孔到闌尾、結腸穿孔都可能。WBC 可>20,000/μL，但也可能正常。

異位妊娠破裂（ruptured ectopic pregnancy）：育齡女性突發單側下腹劇痛合併休克，是腹腔內出血的另一個典型情境。這就是為什麼原文要求每位育齡女性腹痛都必須問月經史、驗 βhCG，而且懷孕本身會改變正常的解剖關係、也會讓白血球增多等檢驗值出現生理性變化，解讀時要留意。

偽裝成腹痛的心肌梗塞：下壁心肌梗塞可表現為上腹痛、噁心、冒汗，尤其在老人或糖尿病人身上很不典型。這正是「上腹痛要想到胸腔」鐵律的最重要應用——別讓一個 ECG 與心肌酵素就能抓到的診斷溜走。

16.1.0.7 依部位鑑別診斷（Table 16-3）

部位能幫你收斂鑑別診斷，但原文提醒一個重要的優先順序——病史中事件發生的時間順序，往往比疼痛的位置更重要。闌尾炎「先臍周內臟痛、再移到右下腹體壁痛」的經典遷移，就是時序比定點更有診斷價值的最好例子。以下依原文 Table 16-3 整理各部位的常見病因。

右上腹（RUQ）：膽囊炎、膽管炎、胰臟炎、肺炎/膿胸、胸膜炎/胸膜痛、橫膈下膿瘍、肝炎、Budd-Chiari 症候群。
上腹（epigastric）：消化性潰瘍、胃炎、胃食道逆流（GERD）、胰臟炎、心肌梗塞、心包膜炎、腹主動脈瘤破裂。
左上腹（LUQ）：脾梗塞、脾破裂、脾膿瘍、胃炎、胃潰瘍、胰臟炎、橫膈下膿瘍、腹主動脈瘤破裂、食道炎。
右下腹（RLQ）：闌尾炎、輸卵管炎（salpingitis）、腹股溝疝氣、異位妊娠、腎結石、發炎性腸病、腸繫膜淋巴結炎、typhlitis。
左下腹（LLQ）：憩室炎（diverticulitis）、輸卵管炎、腹股溝疝氣、異位妊娠、腎結石、腸躁症、發炎性腸病。
臍周（periumbilical）：早期闌尾炎、腸胃炎、腸阻塞、腹主動脈瘤破裂。
瀰漫/無法定位：腸胃炎、腸繫膜缺血、腸阻塞、腸躁症、腹膜炎、糖尿病、瘧疾、家族性地中海熱、代謝性疾病、精神疾病。

💡 兩個高頻記憶點：老人的左下腹痛先想憩室炎；右下腹痛在女性身上絕不能只想闌尾炎，輸卵管炎、異位妊娠、卵巢扭轉都在清單上。

16.1.0.8 評估病人：問診、理學與檢驗的原則

原文的「Approach to the Patient」段落把腹痛的臨床功夫講得很細，醫學生最該把以下原則內化成反射。

問診：除了極少數需要立刻開刀的情況（如破裂動脈瘤），都不該放棄有條理的評估。Table 16-1 列出病史的關鍵元素：年齡、疼痛發作的時間與方式、疼痛性質、症狀持續時間、疼痛位置與放射部位、伴隨症狀及其與疼痛的關係（噁心、嘔吐、食慾不振、腹瀉、便秘或排便習慣改變）、月經史。再次強調兩件事——事件的時序常比位置更重要；以及止痛藥不該等到診斷或處置計畫確定才給，適當的鎮痛不太可能模糊診斷。

理學檢查：原文用了很大篇幅講「溫柔」這件事。光是觀察病人的面容、在床上的姿勢、呼吸活動，就能提供寶貴線索；而你能蒐集到多少資訊，與檢查的輕柔程度與徹底程度成正比。一個關鍵警告——腹膜炎病人一旦被粗暴地檢查過，下一位檢查者就幾乎無法做出準確評估。引出反彈痛時，不要用深壓後突然放手這種「殘忍且不必要」的方式，改用輕叩腹部（等於微縮版的反彈痛測試）或請病人咳嗽，更精準也更能定位。骨盆與肛門指診是每位腹痛病人都必須做的——骨盆腹膜炎時腹部徵象可能幾乎完全沒有，而在沒有其他腹部徵象的情況下，骨盆或直腸觸痛可能正是穿孔性闌尾炎、憩室炎、扭轉的卵巢囊腫等需要手術病因的唯一線索。至於聽診，原文直言腹部聽診是腹痛理學檢查中最沒幫助的一環——絞窄性小腸阻塞或穿孔性闌尾炎都可能在腸音正常時發生，反之腸音消失也未必代表腹膜炎。

檢驗：實驗室檢查在評估上有價值，但除了少數例外，很少能單獨確立診斷。原文特別點名白血球：白血球增多絕不該是決定要不要開刀的唯一依據。WBC >20,000/μL 可見於臟器穿孔，但胰臟炎、急性膽囊炎、PID、腸梗塞也都可能顯著升高，而穿孔時 WBC 正常並不罕見。原文反而指出——結合病史時，貧血（anemia）的診斷可能比白血球數更有幫助（呼應腹腔內出血這條線）。影像方面，本章未深入展開，臨床上常依病情選用超音波（膽結石、腹腔游離液、AAA）、CT（最廣泛使用）、孕婦則優先以超音波避免輻射。

16.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

疼痛的劇烈程度不等於病情的嚴重程度——最戲劇化的急性腹症未必要開刀，最輕的腹痛卻可能要命。「急性腹症／外科腹」不是可接受的診斷。
三大機轉是整章的骨幹：體壁痛（持續、定點、怕動）／內臟痛（模糊、中線、絞痛、坐立難安）／轉移痛（跨部位）。闌尾炎「臍周→右下腹」的遷移就是內臟痛轉體壁痛的活教材。
「疼痛與理學發現不成比例」＋心血管病史＝腸繫膜缺血，腹軟無壓痛也不能放心。
致命病因優先排除：AAA 破裂、臟器穿孔、腸繫膜缺血、異位妊娠破裂、偽裝成上腹痛的下壁 MI。其中破裂動脈瘤是唯一該立刻送開刀房、不為檢查耽擱的情況。
上腹痛永遠要想到胸腔——MI、肺梗塞、肺炎、心包膜炎、食道疾病都會偽裝成腹痛。
每位育齡女性腹痛都要問月經史、驗 βhCG；懷孕會改變解剖關係與檢驗值。
理學要溫柔且完整：用輕叩或請病人咳嗽引反彈痛，骨盆與肛門指診每位都要做，聽診是最沒幫助的一環。
WBC 不能單獨決定開刀（穿孔可正常、許多非穿孔病因會飆高）；止痛藥不該等診斷確定才給。

來源：Harrison 22e Ch.016。（台灣臨床：育齡女性腹痛常規驗尿/血 βhCG 已是標準做法；老人腹痛因表現不典型、自費與輻射考量需與病人溝通，但會死人的致命病因不應因此延遲影像評估。）