454.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：傳導路交叉（痛溫對側、後索與運動同側）、五大脊髓症候群定位、感覺平面 T4/T10、急性壓迫先給類固醇 + 全脊椎 MRI、圓錐 vs 馬尾、B12 缺乏、脊髓空洞症 Chiari I、前脊髓動脈梗塞保留振動覺。
454.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
454.2.0.1.1 1. 三條傳導路（背熟同側/對側）
- 後索（posterior column）= 位置覺/振動覺 = 同側上行。
- 皮質脊髓徑（corticospinal）= 運動 = 同側下行。
- 脊髓視丘徑（spinothalamic）= 痛覺/溫度覺 = 對側上行（先上升 1–2 節再交叉）。
- 一句話：痛溫交叉、後索與運動不交叉。
454.2.0.1.2 2. 感覺平面與脊髓節-椎體錯位
- 體表標記：乳頭 = T4、肚臍 = T10；T9–T10 病灶 → Beevor 徵象（收腹時肚臍上移）。
- 脊髓節比椎體高：頸下段高 1 節、胸上段高 2 節、胸下段高 2–3 節；腰段脊髓擠在 T10–T12 椎體、薦段在 T12–L1。
- 單側病灶的對側痛溫覺平面比病灶低 1–2 節（交叉前先上升所致）。
454.2.0.1.3 3. 五大脊髓症候群（定位對照表）
| 症候群 | 運動 | 後索（位置/振動） | 痛溫覺 | 病因關鍵字 |
|---|---|---|---|---|
| Brown-Séquard 半切 | 同側無力 | 同側喪失 | 對側喪失（低 1–2 節） | 半邊壓迫、刀傷 |
| 中央脊髓 | 手 > 腿無力 | 保留 | 披肩狀分離性喪失 | 外傷過度後仰、空洞症、髓內瘤 |
| 前脊髓動脈 | 雙側癱 | 保留（戲劇性例外） | 雙側喪失 | 缺血、主動脈手術/低血壓 |
| 後索症候群 | 保留 | 喪失 | 保留 | 後脊髓動脈梗塞（少見） |
| 圓錐 (conus) | 大致保留 | — | 鞍區（S3–S5）對稱麻木 | 膀胱腸道早且重、肛門/球海綿體反射消失 |
| 馬尾 (cauda equina) | 不對稱腿無力 | — | 不對稱、根性 | 下背根性痛、膀胱相對保留 |
454.2.0.1.4 4. 圓錐 vs 馬尾（最常考的對照）
- 圓錐：對稱、鞍區麻木、膀胱腸道障礙早且重、肛門/球海綿體反射消失、肌力保留。
- 馬尾：不對稱、根性下背痛與腿痛、下肢可變反射消失、膀胱腸道相對保留。
- 下脊椎管腫塊常呈兩者混合。
454.2.0.1.5 5. 髓內 vs 髓外
- 髓外：明顯神經根痛、早期薦區感覺喪失、痙攣性腿無力 + 失禁。
- 髓內：定位不清的灼痛、出現「薦區保留 sacral sparing」（脊髓視丘徑薦纖維在最外層）。
- 髓外再分：硬膜外多惡性、硬膜內多良性（神經纖維瘤） → 症狀越久越偏良性硬膜內。
454.2.0.1.6 6. 急性脊髓壓迫處置（背流程）
- 第一步永遠是排除可治療的壓迫（腫瘤、膿瘍、血腫、椎間盤、退化）。
- 疑似就先給 dexamethasone（10 mg IV，可在影像前給，續 4 mg q6h PO）。
- 含 gadolinium 的 MRI，且通常掃全脊椎（40% 單節壓迫他處還有無症狀轉移）。
- 盡早放療 ±手術減壓；單節硬膜外腫瘤壓迫先手術再放療優於單純放療。
- 時間窗：運動缺損固定 >12 小時難恢復、>48 小時預後差；就診時能走者預後最好。
- 胸椎本身少退化 → 新發持續胸椎背痛 + 夜間痛醒 = 警覺脊椎轉移。
454.2.0.1.7 7. 硬膜外膿瘍
- 三聯：中線背/頸痛 + 發燒 + 進行性無力；ESR/CRP/WBC 上升。
- 最常見金黃色葡萄球菌（含 MRSA）；Pott 病（結核）在開發中國家重要。
- 治療：減壓椎板切除清創 + 長期抗生素 6–8 週（vancomycin + ceftriaxone ± metronidazole）。
454.2.0.1.8 8. 非壓迫性：缺血 vs 發炎
- 缺血：超急性、背/頸痛、前脊髓動脈型；推定血栓栓塞者不常規抗凝（抗磷脂症候群例外要抗凝）。
- 前脊髓動脈梗塞：保留振動/位置覺、owl’s eyes（貓頭鷹眼）、鉛筆徵；T3–T4 為分水嶺好發區；Adamkiewicz 動脈在 T11–L2。
- 發炎：亞急性、全身症狀、CSF oligoclonal bands、多灶 MRI。
454.2.0.1.9 9. 發炎/免疫性脊髓炎
- MS：已開發世界最常見發炎病因，但多部分性而非完整橫貫；治療 IV methylprednisolone。
- NMO：縱向延伸性（≥3 椎節）嚴重脊髓病 + 視神經炎；AQP-4 抗體 90% 陽性（陰性者驗 MOG）。
- 類肉瘤：MRI「三叉戟徵 trident sign」（背側軟膜下 + 中央管顯影）。
454.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「同側無力 + 同側位置覺喪失 + 對側痛溫覺喪失？」→ Brown-Séquard 半切。
- 「手臂無力比腿嚴重、披肩狀痛溫覺喪失？」→ 中央脊髓症候群（想到外傷/空洞症）。
- 「下肢癱但振動位置覺保留？」→ 前脊髓動脈梗塞。
- 「鞍區麻木對稱、膀胱障礙早、肌力保留？」→ 圓錐；「不對稱根性腿痛、膀胱相對正常？」→ 馬尾。
- 「疑似脊髓壓迫第一步給什麼？做什麼影像？」→ 先給 dexamethasone、全脊椎含顯影 MRI。
- 「Babinski 陽性卻反射消失？」→ B12 缺乏（亞急性合併退化），驗 B12/homocysteine/MMA。
- 「年輕人頸髓分離性感覺喪失、手常燙傷？」→ 脊髓空洞症，找 Chiari I。
- 「肚臍以下感覺喪失對應哪節？收腹肚臍上移叫什麼？」→ T10；Beevor 徵象。
- 「NMO 該驗什麼抗體？」→ 抗 AQP-4（陰性驗 MOG）。
454.2.0.3 治療大原則（速記）
- 腫瘤壓迫：dexamethasone + 盡早放療/手術；單節先手術再放療優於單純放療；爭取在能走時介入。
- 硬膜外膿瘍：減壓清創 + vancomycin（涵蓋 MRSA）+ ceftriaxone ± metronidazole，6–8 週。
- 硬膜外血腫：矯正凝血 + 手術減壓；凝血病變避免腰椎穿刺。
- MS 脊髓炎：IV methylprednisolone 500 mg ×3 天 → 口服漸減；無效可血漿置換。
- NMO 急性：類固醇 ±血漿置換；預防 eculizumab/inebilizumab/satralizumab。
- B12 缺乏：1000 μg IM ×5–7 天 → 每週 → 每月維持（或高劑量口服）。
- 脊髓梗塞（血栓栓塞）：不常規抗凝；抗磷脂症候群要抗凝。
- 脊髓空洞症：手術減壓（Chiari 行枕下減壓）。
來源：Harrison 22e Ch.453。