439.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：溶栓時間窗與劑量（4.5h / alteplase 0.9 mg/kg / tenecteplase 0.25 mg/kg）、取栓時間窗（6h / 24h，DAWN/DEFUSE-3）、急性期血壓閾值（220/120、溶栓 185/110）、次級預防三分流（AF→抗凝、頸動脈→CEA、其餘→抗血小板）、CHA₂DS₂-VASc、ABCD²、NASCET ≥70%、CYP2C19 與 clopidogrel。一句話：先判斷能不能再灌流，再追病因防復發。
439.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
439.2.0.1.1 1. 靜脈溶栓：時間窗、劑量、禁忌（最常考）
| 項目 | 重點數字 |
|---|---|
| 時間窗 | 發作到給藥 ≤4.5 小時（美國仿單僅核准 0–3 小時；歐洲/加拿大到 4.5 小時） |
| alteplase（rtPA） | 0.9 mg/kg，最多 90 mg；10% bolus，其餘 1 小時內滴完 |
| tenecteplase | 0.25 mg/kg，最多 25 mg；單次 IV push 5 秒（免滴注，方便轉送取栓；急性中風屬 off-label） |
| 亞洲低劑量 rtPA | 0.6 mg/kg（日本/中國；出血少、療效相近） |
| 影像條件 | CT 無出血、水腫未超過 MCA 區 1/3 |
| 給藥後 | 24 小時內不給其他抗血栓藥；≥2 小時不導尿；惡化或血壓失控→停滴、cryoprecipitate、重做影像 |
禁忌：治療後仍 BP >185/110；出血體質；近期頭部外傷/腦出血；前 14 天大手術；前 21 天腸胃道出血；近期心肌梗塞。
發作時間定義：症狀目擊開始 or 最後看起來正常（last seen normal）；睡醒發現者算上床時間。
關鍵試驗：NINDS（3h 內 rtPA，輕微失能絕對增 12%，症狀性顱內出血 6.4% vs 0.6%）；ECASS III（3–4.5h 確認療效）。
439.2.0.1.2 2. 機械取栓：時間窗
| 時間窗 | 條件 | 試驗 |
|---|---|---|
| <6 小時 | CTA 證實 ICA / MCA 大血管阻塞 | 2015 年六大隨機試驗（mRS 0–2：46% vs 26.5%，OR 2.49） |
| 6–24 小時 | 灌流影像顯示有可救組織（mismatch） | DAWN（47% vs 13%）、DEFUSE-3（16h 內，45% vs 17%） |
| 基底動脈 | 可達 24 小時（非隨機資料安全） | — |
口訣：取栓越快越好（穿刺 2h 內 OR>3，8h 只剩 2）；6–24h 一律靠灌流影像挑人，不再給溶栓。
439.2.0.1.3 3. 急性期血壓 / 血糖 / 體溫（背閾值）
- 血壓只在這幾種情況才降：>220/120 mmHg、惡性高血壓、合併心肌缺血、或要溶栓而 >185/110 mmHg。其餘容許性高血壓（保側枝灌流）。
- 血糖：維持 <180 mg/dL（10.0 mmol/L）且 >60 mg/dL（3.3 mmol/L）；積極控糖無益。
- 發燒：退燒 + 體表降溫（發燒惡化腦傷）。
- 高血糖閾值 >200 mg/dL（11.1 mmol/L）會加重缺血腦傷。
439.2.0.1.4 4. 次級預防選藥（三分流）
| 病因 | 首選 | 重點 |
|---|---|---|
| 非瓣膜性心房顫動 | 口服抗凝（apixaban 5 mg BID，腎差 2.5 mg BID） | CHA₂DS₂-VASc ≥2 → 抗凝；DOAC 優於/不劣於 warfarin |
| 症狀性頸動脈狹窄 ≥70% | 頸動脈內膜切除（CEA） | 最好症狀後 2 週內手術；不論梗塞大小同次住院轉介 |
| 顱內動脈硬化（>50%） | aspirin + clopidogrel 3 個月再單藥 | WASID：warfarin 不優於 aspirin |
| 輕症中風（NIHSS<5）/ TIA | 短期雙抗 21–30 天再單藥 | aspirin + clopidogrel 或 + ticagrelor |
| 其餘非心源性 | aspirin 81 mg/d | 先 load 325 mg |
| 抗磷脂症候群 | warfarin（INR 2–3） | — |
| 癌症相關 | apixaban | — |
| 瓣膜性 AF / 機械瓣膜 | VKA（warfarin） | DOAC 未研究 |
全部加：高強度 statin（atorvastatin 80 / rosuvastatin 40，目標 LDL <70） + 血壓 <130/80（長期 <120）。
439.2.0.1.5 5. CHA₂DS₂-VASc（背計分）
C 心衰 1、H 高血壓 1、A₂ 年齡 ≥75 為 2 分、D 糖尿病 1、S₂ 中風/TIA 為 2 分、V 血管疾病 1、A 年齡 65–74 為 1、Sc 女性 1。 - 0 分 → aspirin 或不用；1 分 → aspirin 或抗凝；≥2 分 → 口服抗凝。
439.2.0.1.6 6. ABCD²（TIA 後中風風險）
A 年齡 ≥60（1）、B 血壓 ≥140/90（1）、C 單側無力（2）/ 言語障礙無無力（1）、D 持續 >60 分（2）/ 10–59 分（1）、D 糖尿病（1）。 - TIA 後 3 個月中風風險 10–15%，多數在頭 2 天 → 緊急評估。
439.2.0.1.7 7. 頸動脈狹窄試驗數字
- NASCET / ECST：症狀性 ≥70% CEA 顯著獲益（2 年 26%→9%，絕對降 17%、相對降 65%）；50–70% 較弱；<30% 手術有害。
- ACAS / ACST：無症狀 ≥60% 絕對獲益小（5 年約 5–6%、每年約 1%）。
- CREST：支架 vs CEA 一般風險者大致相當；≥70 歲老人 CEA 併發症較支架少。
439.2.0.1.8 8. CYP2C19 與 clopidogrel（亞裔必考）
clopidogrel 需經 CYP2C19 活化，常見多型性（尤其亞裔）代謝不良 → 失效。ticagrelor 不受影響，故雙抗時可優先選 ticagrelor。
439.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「缺血中風 4 小時、BP 200/100、NIHSS 12，要溶栓，血壓怎麼處理？」→ 溶栓要求 BP ≤185/110，故先把血壓降到 185/110 以下再給藥。
- 「alteplase 怎麼給？」→ 0.9 mg/kg（max 90），10% bolus + 1 小時滴完。
- 「tenecteplase 劑量？」→ 0.25 mg/kg（max 25）單次 5 秒推完。
- 「6–24 小時才到、大血管阻塞，能不能取栓？」→ 看灌流影像有 mismatch 就可取栓（DAWN/DEFUSE-3）。
- 「中風後何時降血壓？」→ >220/120，或要溶栓 >185/110，或惡性高血壓/心肌缺血。
- 「中風病人查到 AF，CHA₂DS₂-VASc 4，給什麼？」→ 口服抗凝（apixaban）。
- 「症狀性內頸動脈狹窄 80%，下一步？」→ CEA，最好 2 週內。
- 「亞裔病人 clopidogrel 為何可能失效？」→ CYP2C19 多型性代謝不良；改 ticagrelor。
- 「TIA 後評估風險用什麼？」→ ABCD²。