472.3 🩺 內科專科考前版

深入：蛇毒病理生理（緩激肽增強因子致休克、消耗性凝血、突觸後 vs 突觸前神經毒）、住院監測與分級、血清劑量與復發性凝血障礙、腔室症候群與 fasciotomy 之爭、神經毒解毒劑判讀、海洋毒素的離子通道機轉、Ciguatera/saxitoxin/domoic acid 的鑑別與治療細節。

472.3.0.1 一、蛇毒的病理生理：休克、凝血、神經毒的機轉

蛇毒是酵素、多胜肽、醣蛋白的高度複雜混合，成分隨種、齡、食性、地理而變，同種個體間也有差異，這解釋了臨床表現為何如此多樣。專科層次要理解的是幾條機轉主線。

早期低血壓並非單一原因：毒素中的緩激肽增強因子（bradykinin-potentiating factors） 引起血管擴張、使血液淤積在肺與內臟血管床；再疊加全身性出血、溶血、以及血管內液體滲漏到軟組織造成的有效容積流失。臨床上若積極容積復甦（等張晶體液 20–40 mL/kg）與血清給予後休克仍持續，要考慮病人正在對「毒素本身」或「血清」產生過敏反應，此時加上升壓劑（norepinephrine、epinephrine）。

凝血病變是蝰蛇咬傷的核心：毒素在凝血路徑多個環節作用，造成凝血因子與纖維蛋白原消耗、血小板下降、纖維蛋白降解產物（D-dimer）上升，形成「venom-induced consumptive coagulopathy」。在缺乏實驗室的地區可用 20 分鐘全血凝固試驗（20-min whole-blood clotting test）：取 1–2 mL 靜脈血置於乾淨乾燥玻璃容器靜置 20 分鐘後傾倒，仍為液態未凝即代表凝血病變。TEG（血栓彈力圖）在 in vitro 對低濃度毒素或許更敏感，但目前證據不足以常規使用。

神經毒要區分突觸前後：以雨傘節（Bungarus）、許多澳洲毒蛇（death adder、tiger snake）、部分眼鏡蛇與少數蝰蛇（C. durissus、Mojave 響尾蛇、某些 Russell’s viper）為代表，臨床由顱神經（ptosis、吞嚥困難）進展到周邊運動無力、終至橫膈麻痺。乙醯膽鹼酯酶抑制劑只對「突觸後」神經毒有效（postsynaptic neurotoxin，類似阻斷型）。

472.3.0.2 二、住院監測、嚴重度分級與實驗室策略

入院先穩定 ABC——臉/頸咬傷可能需早期插管以防軟組織快速腫脹阻塞氣道。在未受影響的肢體建立兩條大號靜脈；因凝血病變風險，盡量減少靜脈穿刺、避開不可壓迫部位（如鎖骨下靜脈）。

監測要客觀化：標記腫脹、瘀斑、壓痛的前緣，並在咬傷處、近端關節、遠端關節三點量肢圍，每 15 分鐘一次直到局部穩定，之後每 1–2 小時。神經毒型要密切觀察顱神經（ptosis 常先於吞嚥/呼吸困難），預警插管時機。

實驗室：CBC（出血/溶血/血小板）、血型與交叉配血、腎肝功能、PT 與纖維蛋白原、FDP/D-dimer、CK（橫紋肌溶解）、尿液血/肌球蛋白。給血清後每 6 小時複檢直到穩定。

嚴重度分級（North America pit viper）： - 無（None）：僅牙痕（乾咬）。 - 輕（Mild）：僅局部（疼痛、瘀斑、非進行性腫脹）。 - 中（Moderate）：明顯進行性腫脹、全身症狀/徵象、或實驗室異常。 - 重（Severe）：神經障礙、呼吸窘迫、心血管不穩/休克。 - 給血清的門檻在中重度；無/輕度不給。

472.3.0.3 三、抗蛇毒血清的進階用法與復發性凝血障礙

血清為馬或羊免疫後採血、分離抗體（或片段）製成，目的是在毒素結合目標組織前中和循環中毒素。單價/多價的選擇必須對應蛇種，無同源即無交叉保護——選錯不僅無效且增加併發症。血清只逆轉活躍中的毒性，已建立的腎衰竭與麻痺逆轉不了。

美國具體用藥（Table 471-1）：pit viper 用 CroFab（羊源 Fab） 或 Anavip（馬源 F(ab’)₂）。中度起始 CroFab 4–6 vials / Anavip 10 vials；重度 CroFab 6 vials / Anavip 10 vials；稀釋於 250 mL NS、一小時內輸完，前 10 分鐘 25–50 mL/h，無反應再加到 250 mL/h。維持劑量 CroFab 每 6 小時 2 vials 共追加 3 次。珊瑚蛇（Micrurus） 用馬源抗毒血清，神經障礙時試乙醯膽鹼酯酶抑制劑，且因症狀延遲，即使無中毒跡象也要住院觀察至少 24 小時。

過敏處理：早發 anaphylaxis vs 晚發 serum sickness（1–2 週，肌痛關節痛發燒蕁麻疹淋巴結腫，治療口服 prednisone 1–2 mg/kg/日漸減）。皮膚測試無用；全球血清過敏率差異大（部分 >50%，CroFab 約 1.1%）。Sri Lanka 的有限證據支持以低劑量皮下 epinephrine（0.25 mg, 1:1000）預先處理以降急性過敏。發生反應 → 停輸注 → IM epinephrine（0.01 mg/kg up to 0.5 mg）+ IV diphenhydramine（1 mg/kg up to 50 mg）+ hydrocortisone（2 mg/kg up to 100 mg）→ 控制後 5–10 mL/h 重啟漸增。

復發性凝血障礙（專科重點）：因為毒素抗原半衰期可能比對應血清更長，凝血病變可在咬傷後 2–3 週內復發。出院要衛教避免擇期手術或高創傷活動、安排回診複檢（CBC、PT、fibrinogen）。出現延遲出血、嚴重孤立血小板低下、或中度血小板低下合併嚴重凝血病變者，考慮以維持劑量再給血清。

472.3.0.4 四、腔室症候群、橫紋肌溶解與 fasciotomy 之爭

多數蛇毒沉積在皮下；偶爾（大蛇、咬在手/前臂/小腿前側）注入較深的肌肉腔室，造成嚴重疼痛、肌力下降、感覺改變、發紺、似無脈——疑似腔室症候群。可用微創法（wick catheter 或數位讀值器）測腔室壓，>30–40 mmHg 是追加血清的指徵（給血清時抬高患肢）。

關鍵觀念：北美 crotalid 咬傷沒有證據支持 fasciotomy，且增加併發症、無實證益處——現代血清能有效降低腔室壓。亞洲某些蛇種有限資料支持在極特定情況下 fasciotomy；發表資料甚至支持容許腔室壓達 55 mmHg 持續 6 小時才考慮手術。Fasciotomy 永遠是最後手段，且整體 compartment syndrome 發生率 <1%。

橫紋肌溶解以標準方式處理（IV 輸液、監測尿量）；急性腎衰竭轉腎臟科評估透析，多為急性腎小管壞死且可逆，但若雙側腎皮質壞死則預後差。血液製品很少需要且要在足量血清後才給。傷口照護：凝血完全恢復後才清創明顯壞死組織；完整水泡/血泡留置，破裂才無菌清創；肌肉清創要保守（血清後可顯著恢復）。盡早物理治療。Russell’s viper 咬傷可致腦垂體功能不全，出院要衛教。

472.3.0.5 五、海洋無脊椎動物的毒素機轉與分物種處置

刺胞動物（Cnidaria） 的刺絲胞含酵素（磷脂酶、金屬蛋白酶）、成孔毒素、神經毒與非蛋白活性物質（tetramine、histamine、serotonin）。Irukandji 症候群（Carukia barnesi、Malo）是毒素誘發大量內生兒茶酚胺釋放，致高血壓、心搏過速、劇痛，重者腦出血/腦水腫/心肌病/肺水腫，偶因兒茶酚胺耗竭而延遲低血壓；處置以鴉片止痛 + 積極降壓（phentolamine、nicardipine、nitroprusside、nitroglycerin、IV Mg），禁單用 β-blocker（失對抗 α 作用惡化血壓），全身反應者觀察 6–8 小時並監測心律。

去汙的物種特異性（核心）：印太地區 C. fleckeri、C. barnesi → 醋（5% 醋酸）去活化刺絲胞後熱水浸泡至 45°C；但醋會增加 Physalia 與 C. quinquecirrha（美國常見）的刺絲胞放電，美國病人改海水去汙 + 熱水，或先小片試醋。無熱水時冰袋可止痛但不去活化毒素。勿搓揉。C. fleckeri 有 Seqirus 抗蛇毒血清（危及生命才用、不取代支持療法；in vitro 有效但動物試驗不一致、無明確人體存活歸因）。

芋螺（cone snail）：conotoxin 有兩大機轉——拮抗神經肌肉 ACh 受體與阻斷鈉/鉀/鈣離子通道。可致暈厥、吞嚥/構音障礙、ptosis、心律不整與呼吸衰竭。處置壓力固定 + 熱水 + 局麻；心律不整用電擊整流（離子通道阻斷型抗心律不整藥可能惡化）；無血清，麻痺可試 edrophonium（試驗陽性者）。

藍環章魚（Hapalochlaena）：唾液共生菌產河豚毒（tetrodotoxin）= 強力鈉通道阻斷劑，阻斷周邊神經傳導。咬傷幾乎不痛，數分鐘內口面麻木，迅速進展到完全鬆弛性麻痺但意識通常清楚；可致周邊血管擴張性休克。處置：環狀壓力固定（靜脈淋巴壓、保留遠端動脈搏動）+ 支持療法 + 必要時呼吸器；因意識清醒須充分鎮痛鎮靜；低血壓用晶體液與升壓劑，動物研究 phenylephrine、norepinephrine 優於 dopamine/epinephrine。多在 24–48 小時恢復。

海膽/海星：熱水浸泡；棘刺易斷，用影像定位殘留，必要時手術；殘留可形成肉芽腫（可切除或注射 triamcinolone）。棘冠海星的 saponin 有溶血/肌毒/肝毒/抗凝特性且較不耐熱，熱水未必能防全身毒性。

472.3.0.6 六、海洋脊椎動物與攝食型中毒的細節

海洋脊椎動物（魟魚、石頭魚、獅子魚）處置相似：患部立即熱水浸泡最高 45°C，30–90 分鐘或至明顯止痛，復發可重複；鴉片或局部/區域阻斷止痛以利探查清創；超音波/MRI 找殘留異物（X 光常漏）。傷口多開放二期癒合。石頭魚（Synanceia）= 毒性最強硬骨魚，毒含成孔毒素、蛋白酶、玻尿酸酶、乙醯膽鹼酯酶、心臟鈣通道阻斷劑，有 Seqirus 抗蛇毒血清（每 1–2 個刺孔給 1 ampule IM，最多 3 ampules）。魟魚死亡多因穿刺外傷而非毒。抗生素涵蓋 Staph/Strep，海水傷口加 Vibrio、淡水加 Aeromonas；做過熱水浸泡者因高溫促菌也要考慮抗生素。

Ciguatera：ciguatoxin 由 Gambierdiscus toxicus 產生、沿食物鏈生物累積於大型肉食礁魚（梭魚、笛鯛、moray eel、石斑、海鱸、西班牙鯖），耐熱不可破壞、不影響外觀氣味，是神經元鈉通道強力活化劑（亦可能拮抗電壓門控鉀通道）。特徵性冷熱溫度感覺顛倒、牙齒鬆動感、腸胃症狀 1–2 天但神經症狀數天到數週；重複暴露反應更重；鸚哥魚（scaritoxin）可有延遲 5–10 天的「第二期」失衡綜合徵。治療支持為主：補液電解質、bradyarrhythmia 用 atropine、姿勢性低血壓用 phenylephrine、中重度容積足者試 IV mannitol 1 g/kg（機轉不明、療效未確證），pruritus/dysesthesia 試 amitriptyline，長期神經痛試 gabapentin/pregabalin；恢復期 6 個月禁魚貝酒堅果與堅果油。

麻痺性貝毒：saxitoxin（Alexandrium/Gonyaulax/Pyrodinium 渦鞭毛藻，紅潮）阻斷鈉傳導，口周麻木快速進展、2–12 小時鬆弛性麻痺與呼吸衰竭，死亡率近 12%；治療支持，早期無嘔吐可給活性碳，重點是觀察呼吸 ≥24 小時，撐過 18 小時預後好。失憶性貝毒：domoic acid（Nitzschia/Pseudonitzschia 矽藻）是興奮性胺基酸，結合 kainate/AMPA 受體致鈣內流神經退化，特徵記憶喪失、抽搐。組織胺（scombroid）中毒：組胺酸經細菌脫羧成組織胺，毒素耐熱，15–90 分鐘潮紅蕁麻疹像過敏，治療 H1+H2 抗組織胺（服 isoniazid 者因抑制 GI histaminase 反應更重）。河豚毒：fugu 與藍環章魚同源毒素，鈉通道阻斷致麻痺。

Ciguatera 的鑑別診斷要納入：麻痺性貝毒、嗜伊紅性腦膜炎、E 型肉毒桿菌中毒、有機磷中毒、河豚毒中毒、心因性過度換氣。

472.3.0.7 🎯 專科考前重點回顧

蛇毒休克非單因：緩激肽增強因子血管擴張 + 出血/溶血/容積流失；血清與容積後仍休克要想到對毒素或血清的過敏。
凝血病變是消耗性；缺實驗室用 20 分鐘全血凝固試驗；TEG 證據不足不常規。凝血障礙可在 2–3 週復發（毒素抗原半衰期 > 血清）。
嚴重度分級（無/輕/中/重），中重度才給血清；血清選對蛇種、只逆轉循環中毒素、皮膚測試無用、過敏先停再 epinephrine/抗組織胺/類固醇。
北美 crotalid 不建議 fasciotomy；腔室壓 >30–40 先追加血清，fasciotomy 是最後手段、發生率 <1%。突觸後神經毒才對 AChE 抑制劑有反應。
水母：印太 C. fleckeri 用醋 + 熱水；美國 Physalia 禁醋；Irukandji 是兒茶酚胺風暴，禁單用 β-blocker；藍環章魚 tetrodotoxin 全癱但清醒，要鎮痛鎮靜、升壓選 phenylephrine/NE。
海洋脊椎動物一律熱水 45°C；石頭魚最毒、有抗蛇毒血清；海水傷口 Vibrio、淡水 Aeromonas。
攝食中毒離子通道機轉：ciguatoxin 與 saxitoxin/tetrodotoxin 皆作用鈉通道（活化 vs 阻斷），domoic acid 作用 kainate/AMPA；ciguatera 冷熱顛倒、貝毒重呼吸支持、scombroid 用抗組織胺。

來源：Harrison 22e Ch.471。蛇毒病理生理、分級、CroFab/Anavip 與珊瑚蛇血清劑量、復發性凝血障礙、fasciotomy 之爭、AChE 抑制劑、海洋毒素離子通道機轉與分物種處置（醋/熱水、Irukandji、藍環章魚、石頭魚血清）、Ciguatera/saxitoxin/domoic acid/scombroid 均對照原文。