21.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。發燒合併皮疹（fever and rash）是臨床上最容易讓人「鬆懈」也最容易出大事的組合。絕大多數是自限性病毒疹，但其中藏著幾個會在數小時到數天內奪命的急症，而皮膚常常就是它們最早、最明顯的窗口。Harrison 對這章的開場白講得很實在：「急性發燒合併皮疹的病人常讓醫師面臨診斷難題，然而皮疹的特徵外觀加上臨床症候群，往往能促成迅速診斷與及時的救命治療或關鍵的感染管制。」換句話說，學這章不是要你背完所有疹子，而是要建立一條反射弧——看到「發燒＋皮疹」，先問「這會不會是會死人的那幾個」，再從容做型態分類。心法只有三軸：疹子的型態（morphology）＋分布（distribution）＋病程與全身症狀，三者一起看，就能把一團紅疹收斂成幾個鑑別診斷。
21.1.0.1 📌 一頁重點
- 先排除致命急症：腦膜炎雙球菌血症（meningococcemia）、毒性休克症候群（TSS）、Stevens-Johnson 症候群／毒性表皮溶解（SJS/TEN）、落磯山斑疹熱（RMSF）。看到「發燒＋瘀斑/紫斑（petechiae/purpura）」或「發燒＋低血壓＋瀰漫紅疹」就要把這幾個放在最前面，因為延遲治療等於提高死亡率。
- 病史是診斷骨幹：免疫狀態、過去一個月用過的藥、旅遊史、疫苗史、接觸動物（含節肢動物叮咬）、近期飲食、心臟異常或人工植入物、近期接觸病人、性接觸史，以及皮疹從哪裡開始、往哪個方向、多快擴散。
- 依型態分類（Harrison Table 21-1）：中央分布丘疹斑疹（centrally distributed maculopapular）、周邊型（peripheral/acral）、融合性脫屑紅斑（confluent desquamative）、水疱膿疱型（vesiculobullous/pustular）、蕁麻疹樣（urticaria-like）、結節型（nodular）、紫斑型（purpuric）、以及帶潰瘍/焦痂（ulcers/eschars）。
- 掌跖（手掌腳底）受侵犯是高 yield 線索：落磯山斑疹熱、二期梅毒、手足口病、川崎病都會侵犯手掌腳底。
- Nikolsky 徵象陽性（在疹緣側向加壓使表皮剝離）：見於 SJS/TEN、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS）。
21.1.0.2 一、為什麼這章值得認真學
急診裡「發燒＋皮疹」非常常見，多數是病毒疹、會自己好，但少數是致命急症，而且這些急症在早期常「看起來不嚴重」。腦膜炎雙球菌血症一開始可能只是會褪色的粉紅斑丘疹或像蕁麻疹，幾小時後才變成瘀斑、紫斑；落磯山斑疹熱的疹子要到第幾天才從手腕腳踝冒出來；SJS/TEN 初期可能像普通藥疹。漏掉它們的代價極高，所以這章的核心訓練是「先用最壞情況思考」：在還沒有培養或血清學結果時，就要憑型態、分布與全身狀態做出「要不要立刻給藥、要不要當敗血症處理」的決定。Harrison 也提醒一個經典陷阱——echovirus 9 感染可以模擬急性腦膜炎雙球菌血症，無法及時區分時，就當細菌性敗血症處理，因為猜錯的後果不對等。
理學檢查第一步是精確描述病灶，這是後面所有分類的基礎。斑（macule）是平的、僅顏色改變且可褪色；丘疹（papule）是 <5 mm 的隆起實心病灶；斑塊（plaque）是 >5 mm 的平頂病灶；結節（nodule）是 >5 mm 較圓的病灶。風疹塊（wheal，蕁麻疹）是淡粉紅、放大時可呈環狀的丘疹或斑塊，典型不具血管炎者在同一處只持續約 24 小時。水疱（vesicle <5 mm）與大疱（bulla >5 mm）含液體；膿疱（pustule）含膿性滲出物，水痘或單純疱疹的水疱可演變成膿疱。不可觸知的紫斑（nonpalpable purpura）是皮膚出血造成的平病灶，<3 mm 稱瘀點（petechiae）、>3 mm 稱瘀斑（ecchymoses）；可觸知的紫斑（palpable purpura）則是血管壁發炎（血管炎）後出血造成的隆起病灶——這個「摸得到」的差別，是把血管炎從單純出血裡分出來的關鍵。潰瘍（ulcer）是至少深及真皮上層的缺損，焦痂（eschar，tâche noire）是覆有黑色硬痂的壞死病灶。
21.1.0.3 二、四個不能漏的致命急症
把致命急症記在最前面，再回頭做型態分類，臨床思考才不會出意外。以下四個是 Harrison Ch 21 明確強調「早期診斷與治療攸關存活」的代表。
21.1.0.3.1 腦膜炎雙球菌血症（Acute meningococcemia）
病原是腦膜炎雙球菌（Neisseria meningitidis）。典型在兒童以瘀點（petechiae）疹表現，但 Harrison 特別提醒：初期病灶可能只是會褪色的斑或像蕁麻疹，這正是它容易被當成病毒疹而延誤的地方。病灶可變多、變大、甚至變成水疱，最常見於軀幹與四肢，也可出現在臉、手、腳。當病情進展為嚴重瀰漫性血管內凝血（DIC），就會出現大片不規則瘀斑、演變成出血性大疱再變黑色壞死的暴發性紫斑（purpura fulminans）。高危險族群是兒童、無脾（asplenia）者、與末端補體成分缺乏（如 C8 缺乏）者。臨床上常見低血壓與腦膜炎，有時前驅有上呼吸道感染。處置原則很清楚：懷疑就立刻給抗生素、不要等腰椎穿刺結果，同時抽血培養、支持性治療與加護照護，並對密切接觸者做預防性投藥與公衛通報。在鑑別上，落磯山斑疹熱與 echovirus 9 都可能長得像它，無法區分時一律當細菌性敗血症處理。
21.1.0.3.2 毒性休克症候群（Toxic shock syndrome, TSS）
TSS 屬於「融合性脫屑紅斑」這一大類，由 A 群鏈球菌（group A Streptococcus）或金黃色葡萄球菌（S. aureus）的毒素媒介。鏈球菌型 TSS 常合併嚴重的 A 群鏈球菌感染（例如壞死性筋膜炎、菌血症或肺炎），表現為低血壓與多器官衰竭，有疹時常呈猩紅熱樣（scarlatiniform），死亡率約 30%。葡萄球菌型 TSS 同樣以低血壓與多器官功能異常表現，但通常只證實有產毒 S. aureus 的「移生（colonization）」、而非嚴重的金黃色葡萄球菌「感染」；典型有 發燒 >39°C（>102°F）、侵犯手掌的瀰漫紅斑、黏膜表面明顯發紅、結膜炎，並在病程 第 7-10 天出現脫屑。處置上要移除感染源（如填塞物、感染裝置或清創），給予抗生素並大量輸液、必要時升壓劑與加護照護。
21.1.0.3.3 Stevens-Johnson 症候群／毒性表皮溶解（SJS/TEN）
這是同一光譜的藥物相關表皮壞死，80% 的病例由藥物引起（常見如 allopurinol、抗癲癇藥、抗生素），其餘為感染或特發性。依表皮剝離面積分級：SJS 侵犯 <10% 表皮、SJS/TEN overlap 為 10-30%、TEN >30%（最嚴重型）。臨床表現為紅斑與紫斑性斑（有時呈靶狀）或瀰漫紅斑，進展為大疱，伴整層表皮剝離與壞死，並侵犯黏膜表面（眼、口、生殖器），Nikolsky 徵象陽性。脫水與因皮膚屏障喪失導致的敗血症是主要死因，死亡率可達 30%。處置最關鍵的一步是立刻停掉可疑藥物，並比照燒傷處理：大量輸液、傷口照護、營養支持、預防感染，眼科會診以減少後遺症。值得一提的是，與 SJS/TEN 同屬藥物反應的 DRESS（藥物反應伴嗜酸性球增多與全身症狀，又稱 DIHS） 初期像一般藥疹，可進展為脫屑性紅皮症，伴多器官衰竭，死亡率約 10%——它會「模擬敗血症」，是另一個容易被誤判的陷阱。（通用準則：某些 HLA 型別與特定藥物的 SJS/TEN 風險相關，臨床上熟知的有 HLA-B*1502 與 carbamazepine、HLA-B*5801 與 allopurinol、HLA-B*5701 與 abacavir；其中 B*1502 在亞洲族群盛行率較高。)（台灣臨床）
21.1.0.3.4 落磯山斑疹熱（Rocky Mountain spotted fever, RMSF）
病原是立克次體 Rickettsia rickettsii，由壁蝨（tick）傳播，在美國分布廣但以東南部與中南部較常見；台灣本土少見，主要靠旅遊輸入（台灣臨床）。Harrison 把它歸在「周邊型」，因為疹子由斑（macular）演變為瘀點（petechial），從手腕與腳踝開始向中心擴散，要到病程後期才出現在手掌腳底——這也是它早期容易漏診、必須靠病史（壁蝨叮咬、戶外活動、流行地區）來提高警覺的原因。它「若不治療預後嚴重」，未治療死亡率可達 40%，所以早期診斷與早期治療是存活關鍵。臨床上常合併頭痛、肌痛、腹痛。原文也強調 RMSF 的鑑別要與急性腦膜炎雙球菌血症並列。
21.1.0.4 三、依疹型分類（Harrison Table 21-1 的實戰版）
中央分布丘疹斑疹是最常見的型態（病灶主要在軀幹）；周邊型則在肢端最明顯或從肢端開始。以下依型態整理出醫學生最該認得的代表病。
21.1.0.4.1 中央分布丘疹斑疹（Centrally distributed maculopapular）
- 麻疹（measles, rubeola）：發病第 2-3 天從髮際線開始往下蔓延，典型不侵犯手掌腳底；起初是離散紅斑、隨擴散而融合。Koplik 斑（頰黏膜上 1-2 mm 帶紅暈的白或藍色病灶）是病理學特徵（pathognomonic），通常在症狀頭兩天出現，別跟沒有紅暈、健康人也有的 Fordyce 斑（異位皮脂腺）搞混。臨床三 C：咳嗽（cough）、結膜炎（conjunctivitis）、鼻炎（coryza）＋嚴重倦怠。
- 德國麻疹（rubella）：也從髮際線往下，但與麻疹不同的是疹子會邊移動邊從原處消退，可能會癢；可有 Forchheimer 斑（顎部瘀點，但不具特異性，傳染性單核球增多症、猩紅熱、Zika 也會有）；成人常見耳後與枕下淋巴結腫、關節炎。孕婦接觸要避免，因德國麻疹可致嚴重先天異常。
- 第五病／傳染性紅斑（erythema infectiosum）：人類微小病毒 B19（parvovirus B19）引起，好發 3-12 歲兒童，疹子在退燒後才出現，先是雙頰鮮紅可褪色的「拍紅的臉頰（slapped cheeks）」加口周蒼白，隔天軀幹四肢出現較瀰漫（常癢）的疹子並快速變成網狀花邊樣，可隨溫度起伏在 3 週內反覆。成人常合併關節炎，孕婦感染可致胎兒水腫。
- 玫瑰疹／第六病（roseola，exanthem subitum）：人類疱疹病毒 6（HHV-6，較少為 HHV-7）引起，好發 <3 歲幼兒，同樣是退燒後才出疹，為 2-3 mm 玫瑰粉色斑丘疹、很少融合、先在軀幹（有時四肢、不侵犯臉），2 天內消退。
- 傳染性單核球增多症（EBV）：可有瀰漫斑丘疹。Harrison 給的數字值得記：歷史上約 5% 有疹，給抗生素（尤其 ampicillin）後升到約 90%；但近期觀察未用抗生素者約 20% 有疹、用了抗生素也增加不多。另可有眼周水腫（50%）、顎部瘀點（25%）。
- 藥物疹（exanthematous drug eruption）：是最常見的藥物反應之一，常難與病毒疹區分；藥物疹通常更紅、更癢，但這不可靠。新增藥物史＋沒有明顯倦怠有助於把它與其他病因區分；停藥後疹子可持續達 2 週。特定族群風險高——HIV 感染者中有 50-60% 對磺胺類藥物起疹。
- 其他需想到的：立克次體疾病（流行性斑疹傷寒由 R. prowazekii 經體蝨傳播；地方性斑疹傷寒、鉤端螺旋體在鼠多的都市環境）、傷寒（Salmonella typhi，玫瑰斑 rose spots）、登革熱（約 50% 有疹）、萊姆病的遊走性紅斑（erythema migrans，平均直徑約 15 cm 的環狀病灶）、急性風濕熱的邊緣性紅斑、SLE 蝶形紅斑、成人 Still 氏病（隨發燒高峰出現的鮭魚色短暫疹）、Zika（常癢且伴結膜充血）。
21.1.0.4.2 周邊型（Peripheral / acral）
最明顯在肢端或從肢端開始向中心擴散。除了上面講過的 RMSF 外： - 二期梅毒（secondary syphilis）：可全身分布但在手掌腳底特別明顯，銅色脫屑丘疹，成人的疹子從不是水疱性；約 10% 病例同時有原發硬性下疳。性活躍者出現掌跖疹要想到它。 - 手足口病（hand-foot-and-mouth disease）：常由 coxsackievirus A16 或 enterovirus 71 引起，手、腳、口腔出現壓痛性水疱（coxsackievirus A6 則造成病灶更廣的非典型型）。 - 多形性紅斑（erythema multiforme）：對稱靶狀病灶出現在手肘、膝、手掌、腳底與臉；嚴重且侵犯黏膜時稱 EM major。 - 感染性心內膜炎：手腳可出現病灶（Osler 結節、Janeway 病灶、瘀點、線狀出血）。 - COVID-19：輕症可有肢端的觸痛紫色病灶（凍瘡樣 pernio），重症肢端與臀部可出現網狀紫斑（retiform purpura）。
21.1.0.4.3 融合性脫屑紅斑（Confluent desquamative erythemas）
瀰漫紅斑後常接著脫屑，鏈球菌與金黃色葡萄球菌引起者為毒素媒介。 - 猩紅熱（scarlet fever）：常接在咽炎之後，臉部潮紅、草莓舌、皮膚皺褶處線狀瘀點（Pastia 線）、皮膚呈砂紙感。 - 川崎病（Kawasaki disease）：兒童出現嘴唇龜裂、草莓舌、結膜炎、淋巴結腫，有時心臟異常。 - TSS（鏈球菌型／葡萄球菌型）：見上節致命急症。 - 葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS）：主要見於兒童與免疫低下成人，發燒倦怠前驅期常有瀰漫紅斑，皮膚劇烈壓痛為特徵，剝脫期 Nikolsky 徵象陽性。要與 TEN 區別：SSSS 的剝離面在表皮淺層，而 TEN（SJS 的最大變異型）是整層表皮剝脫，病情嚴重得多。 - 脫屑性紅皮症（exfoliative erythroderma）：常因濕疹、乾癬、藥物反應或蕈樣肉芽腫，伴全身毒性的嚴重反應。 - DRESS/DIHS：見上節，死亡率約 10%。
21.1.0.4.4 水疱膿疱型（Vesiculobullous / pustular）
- 水痘（varicella）：高度傳染、好發冬末春初，特徵是同一區域內病灶處於不同發展期（斑→丘疹→水疱→膿疱→結痂同時並存），典型描述「玫瑰花瓣上的露珠（dewdrops on a rose petal）」，軀幹最明顯，劇癢。
- 天花（variola）/ 猴痘（mpox）：病灶外觀類似水痘，但關鍵差別是同一區域的病灶都在同一發展期，且臉與四肢（含手掌腳底）分布明顯。2022 年的猴痘疫情則表現病灶較少、病情較輕。
- 單純疱疹（HSV）：紅斑基底上成簇水疱為標誌；原發感染伴發燒與毒性，復發較輕。
- Pseudomonas 熱水浴池毛囊炎、急性泛發性發疹性膿疱症（AGEP，常與新用抗癲癇或抗菌藥相關）、免疫低下者敗血症合併出血性大疱要想到 disseminated Vibrio vulnificus 或 壞疽性臁瘡（ecthyma gangrenosum，Pseudomonas）。
- 反應性感染性黏膜皮膚疹（RIME，含 MIRM）：兒童在黴漿菌或其他呼吸道病原感染後，出現稀疏水疱大疱疹伴明顯口、眼、泌尿生殖黏膜炎。
21.1.0.4.5 蕁麻疹樣（Urticaria-like）
典型蕁麻疹通常不發燒。若伴發燒，最常見是蕁麻疹性血管炎（urticarial vasculitis）——與一般蕁麻疹單一病灶只持續 24 小時不同，這類病灶可持續 3-5 天，且加壓不完全褪色（因有出血）。病因包括血清病（常因 penicillin、磺胺、salicylate、barbiturate）、結締組織病（如 SLE、Sjögren）、感染（B 肝、腸病毒、寄生蟲）；惡性腫瘤（尤其淋巴瘤）可伴發燒與慢性蕁麻疹。
21.1.0.4.6 結節型（Nodular）
在免疫低下宿主，結節常代表播散性感染：播散性念珠菌症（常為 Candida tropicalis，可有發燒、肌痛、發疹性結節三聯）、播散性隱球菌症（可像傳染性軟疣）、結節壞死要懷疑麴菌症或毛黴菌症。結節性紅斑（erythema nodosum）為小腿前極度壓痛的結節，好發 15-30 歲女性，常伴關節痛（約 50%），病因有鏈球菌、結核、黴菌、yersinia、結節病、IBD、藥物（磺胺、penicillin、口服避孕藥）等。Sweet 症候群為多發的結節與斑塊，水腫到看似水疱大疱，可伴感染、IBD 或惡性腫瘤、也可由藥物誘發。
21.1.0.4.7 紫斑型（Purpuric）
這一類是最該繃緊神經的型態。急性腦膜炎雙球菌血症（見前）、RMSF、暴發性紫斑（嚴重 DIC）、慢性腦膜炎雙球菌血症、播散性淋球菌感染（disseminated gonococcal infection）——後者病灶獨特：稀疏、可數的出血性膿疱（通常 <40 個），多在關節附近；慢性腦膜炎雙球菌血症與淋球菌血症的病灶在外觀與分布上可能難以區分。此外還有病毒性出血熱（有相應旅遊史＋瘀點疹，登革、Ebola 等）、TTP/HUS（非感染性發燒＋瘀點，凝血功能正常）、皮膚小血管炎（白血球碎裂性血管炎）（典型為可觸知紫斑，常見於 Henoch-Schönlein 紫斑）。記住那條鑑別原則：echovirus 9 可模擬腦膜炎雙球菌血症，分不出來時當細菌性敗血症處理。
21.1.0.5 四、危險警訊（看到就要立刻升級處置）
- 發燒＋瘀點/紫斑：先當腦膜炎雙球菌血症與 RMSF 處理，不要把紫斑當成單純瘀青。
- 發燒 >39°C＋瀰漫紅斑＋低血壓：想 TSS，找並移除感染源。
- 發燒＋黏膜炎（眼/口/生殖器）＋皮膚劇痛＋Nikolsky 陽性：想 SJS/TEN，立刻停可疑藥。
- 紫斑進展為大片不規則瘀斑、出血性大疱、黑色壞死：暴發性紫斑（嚴重 DIC），通常已是敗血症。
- 壁蝨叮咬／流行地區史＋疹從手腕腳踝起：想 RMSF，早期治療攸關存活。
- 免疫低下宿主＋敗血症＋出血性大疱：想 Vibrio vulnificus、ecthyma gangrenosum。
- 無法區分病毒性與細菌性敗血症時：一律當細菌性敗血症處理。
21.1.0.6 🎯 醫學生最該記住的 6 件事
- 先排致命四急症：腦膜炎雙球菌血症、TSS、SJS/TEN、RMSF。看到「發燒＋紫斑」或「發燒＋低血壓＋瀰漫紅斑」就把它們放最前面，懷疑就立刻治療、不要等檢驗。
- 診斷三軸：型態（morphology）＋分布（distribution）＋病程與全身症狀；理學第一步是精確描述病灶（macule/papule/petechiae <3 mm/ecchymoses >3 mm；可觸知紫斑＝血管炎）。
- 掌跖受侵犯要想到 RMSF、二期梅毒、手足口病、川崎病；Nikolsky 陽性想 SJS/TEN 與 SSSS。
- 退燒後才出疹是第五病（parvovirus B19）與玫瑰疹（HHV-6）的特徵；同一區不同發展期是水痘、同期是天花/猴痘。
- 記住關鍵數字：SJS <10%、overlap 10-30%、TEN >30% 表皮剝離，SJS/TEN 由藥物引起占 80%、死亡率達 30%，DRESS 死亡率約 10%；RMSF 與未治療流行性斑疹傷寒死亡率可達 40%；腦膜炎雙球菌血症好發兒童、無脾、末端補體缺乏者。
- 無法區分時當最壞處理：echovirus 9 可模擬腦膜炎雙球菌血症，分不出來就當細菌性敗血症 cover。
來源：Harrison 22e Ch.021。