5.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

對象：M6 / PGY 國考前。本章高 yield：6 omics、convergent/divergent phenotype、pharmacogenomics 經典例、cancer targeted therapy。

5.2.0.1 📌 一頁重點整理 (Cram Sheet)

5.2.0.1.1 🔥 高 yield 6 條
  1. Precision medicine = phenotype + endophenotype + genomic + social determinants 整合
  2. Convergent phenotype：不同病同表現（LVH 多原因）
  3. Divergent phenotype：同病異表現（SCD 異質併發症）
  4. 6 Omics：Genomics / Epigenetics / Proteomics / Microbiomics / Metabolomics / Exposomics
  5. Pharmacogenomics 經典 4 個：TPMT / CYP2C19 / HLA-B*57:01 / HLA-B*15:02
  6. Cancer 是 precision medicine 最成熟領域：CML imatinib、EGFR erlotinib、CLL ibrutinib
5.2.0.1.2 ⚠️ 易錯陷阱
  1. Precision medicine ≠ genomics-only（要四層整合）
  2. Convergent ≠ divergent（搞反方向）
  3. Cancer targeted therapy 還是會 resistance
  4. 「越精準越好」（其實 actionable 即可）

5.2.0.2 ⭐ 高 yield 重點

5.2.0.2.1 Disease Nosology 進化
年代 Paradigm 代表
Galen Holistic 古代醫學
1761 Morgagni Clinicopathologic 屍檢與器官
19-20 世紀 Reductionist 單分子 cause
20 世紀末 Genomic 單基因
21 世紀 Precision / Network 多層整合
5.2.0.2.2 Convergent vs Divergent

Convergent（多 → 一）： - LVH causes：HCM、HTN、AS、infiltrative cardiomyopathy、Athletic - TMA causes：malignant HTN、scleroderma renal crisis、TTP、HUS、HELLP、APS - 末期腎病：DM、HTN、IgAN、ADPKD、各種 GN

Divergent（一 → 多）： - Sickle cell disease：stroke、acute chest、painful crisis - Cystic fibrosis：lung、pancreas、infertility、CF-related DM 各表現比例不同 - Familial Hypercholesterolemia：CV event 年齡差異大

5.2.0.2.3 6 Omics 整合
Omics 研究 例
Genomics DNA 癌症突變、germline
Epigenetics DNA 甲基化、組蛋白 環境影響、癌症
Proteomics Proteins (含 PTM) Biomarker、disease module
Microbiomics 微生物相 免疫、代謝
Metabolomics 代謝產物 老化、early disease
Exposomics 環境暴露 飲食、吸菸、暴力
5.2.0.2.4 Pharmacogenomics 必背
基因 藥物 變異後果
TPMT Azathioprine / 6-MP 慢代謝 → 嚴重 myelosuppression
CYP2C19 Clopidogrel Poor metabolizer → 失效
HLA-B*57:01 Abacavir Hypersensitivity reaction
HLA-B*15:02 Carbamazepine SJS（亞裔）
HLA-B*38:02 Methimazole / PTU Agranulocytosis（漢人）📍
CYP2D6 Codeine、SSRI、tamoxifen 慢/快代謝者效果差異
DPD 5-FU 缺乏 → 嚴重 toxicity
5.2.0.2.5 Cancer Targeted Therapy 經典
Cancer Driver Drug
CML BCR-ABL Imatinib (and 後續 TKI)
EGFR-mut NSCLC EGFR Erlotinib、Osimertinib
HER2+ Breast HER2 Trastuzumab、Pertuzumab
BRAF V600E Melanoma BRAF Vemurafenib + Cobimetinib
ALK-rearranged NSCLC ALK Crizotinib、Alectinib
CLL BTK Ibrutinib
5.2.0.2.6 Cancer Precision 4 大限制
  1. Mutation 持續變化 + resistance
  2. 單藥難 cure，需 polypharmacy
  3. Tumor 內 heterogeneity
  4. Host response variability
5.2.0.2.7 HF Phenotype 細分（pre-genomic 例）
  • HFrEF (LVEF ≤ 40%)：完整 GDMT
  • HFmrEF (41-49%)：介於
  • HFpEF (≥ 50%)：SGLT-2i + spironolactone（其他 GDMT 反應差）
5.2.0.2.8 Reticulome / Network Medicine
  • Loscalzo 概念
  • Patient-specific 網路圖譜
  • 把 individual variants + expression 放上 protein-protein interaction network
  • 找 disease module → 標靶選擇

5.2.0.3 🏆 易混淆對照

5.2.0.3.1 Convergent vs Divergent
  • Con-VERgent = 不同 source 看起來都像（ER 的 ER）
  • Di-VERgent = 同 source 各種變化（ER 的 ER）
  • 助記：「Con→One」「Di→Many」
5.2.0.3.2 Phenotype vs Endophenotype vs Genotype
  • Phenotype：臨床直接看到（symptom、sign、basic lab）
  • Endophenotype：間接 marker（autoantibody pattern、imaging subtype）
  • Genotype：DNA 層面
5.2.0.3.3 EBM vs Precision Medicine
面向 EBM Precision
對象 Population Individual
證據 RCT mean Subgroup or single patient
工具 Guidelines Biomarkers + genomics
互補 是！ 兩者並用 同左

5.2.0.4 🔢 必背概念點

  • 6 Omics：Genomics、Epigenetics、Proteomics、Microbiomics、Metabolomics、Exposomics
  • PEGS 四層：Phenotype、Endophenotype、Genomic、Social
  • Pharmacogenomics 4 個必記：TPMT、CYP2C19、HLA-B*57:01、HLA-B*15:02
  • Cancer targeted 6 個經典：BCR-ABL/imatinib、EGFR/erlotinib、HER2/trastuzumab、BRAF V600E/vemurafenib、ALK/crizotinib、BTK/ibrutinib
  • HF 三型：HFrEF (≤40%) / HFmrEF (41-49%) / HFpEF (≥50%)
  • Castleman’s disease + sirolimus（mTOR pathway repurposing 例）
  • NEDD-9 / aldosterone（PAH endophenotype 例）

5.2.0.5 📝 過去考題類型

5.2.0.5.1 必考
  • Pharmacogenomics：給 case 問驗哪個基因、換哪個藥
  • Convergent vs Divergent 辨識
  • Cancer 標靶治療配對
5.2.0.5.2 偶爾考
  • 6 Omics 概念
  • HF phenotype 細分
  • Sickle cell / CF 的 divergent phenotype 機轉
5.2.0.5.3 陷阱題
  • Precision = genomics only（錯，PEGS 四層）
  • Cancer 標靶治療 = cure（錯，常 resistance）
  • TPMT 用於 chemo 全部（錯，僅 thiopurines）
  • CAGE 篩 pharmacogenomics（錯，CAGE 是酒癮）

5.2.0.6 🎯 自我檢測

  1. Q: Precision medicine 整合哪 4 層資訊？ A: Phenotype、Endophenotype、Genomic、Social determinants
  2. Q: HCM、AS、HTN、infiltrative cardiomyopathy 都有 LVH 是哪種 phenotype？ A: Convergent
  3. Q: SCD 同一個突變但不同病人發 stroke / acute chest / painful crisis 是哪種？ A: Divergent
  4. Q: Azathioprine 給藥前測哪個基因？ A: TPMT
  5. Q: 亞洲人服 carbamazepine 前測哪個 HLA？ A: HLA-B*15:02（防 SJS）
  6. Q: HER2+ 乳癌的 targeted therapy？ A: Trastuzumab（Herceptin）
  7. Q: CML 一線靶向藥？ A: Imatinib (Gleevec)
  8. Q: HFpEF 主要對哪兩類藥反應？ A: SGLT-2i + spironolactone

5.2.0.7 📚 想深入請看

⚠️ AI 草稿，未經盧醫師驗證。