📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：GCS 分項與分級、硬膜上 vs 硬膜下（形狀/血管/清醒期）、顱底骨折三徵、CT 適應症、運動腦震盪重返賽場與二次撞擊症候群、CTE 病理。
⭐ 必背 high-yield
1. Glasgow Coma Scale（GCS）— 背熟分項
| 睜眼 E |
4 |
自發 4 / 對聲音 3 / 對壓力 2 / 無 1 |
| 語言 V |
5 |
切題 5 / 混亂 4 / 字句 3 / 聲音 2 / 無 1 |
| 動作 M |
6 |
遵命 6 / 定位痛 5 / 正常屈曲 4 / 異常屈曲 3 / 伸直 2 / 無 1 |
- 總分 3–15。個別病人記三分項（E3V4M6）才精確；總分只用於描述群體。
- 評估須在給鎮靜/麻痺藥或插管前做。
2. TBI 嚴重度分級（GCS 切點）
| 輕度 mTBI（腦震盪） |
13–15 |
| 中度 |
9–12 |
| 重度 |
3–8 |
- 70–90%（多估 ~85%）的 TBI 是輕度。 腦震盪「就是一種 TBI」。
- 中/重度：GCS + LOC + 創傷後失憶（PTA）持續時間 = 預後有力預測因子。輕度：PTA/LOC 預測力較差。
3. 四種顱內出血（最常考的對照）
| 形狀 |
凸透鏡（lenticular） |
新月（crescentic） |
新月，凸面 |
不均質高密度 |
| 出血來源 |
中腦膜動脈 |
橋靜脈（venous） |
靜脈、包膜 |
點狀出血 |
| 典型病人 |
顳骨骨折＋清醒期 |
老人/抗凝、揮鞭傷 |
老人腦萎縮、輕傷後數週 |
coup/contrecoup |
| 臨床 |
lucid interval 後急惡化 |
多半一開始就昏迷 |
嗜睡/頭痛/認知遲鈍>偏癱 |
額眶面、顳前下 |
| 處置 |
緊急清除＋結紮血管，預後好 |
緊急開顱，死亡率高 |
鑽孔 burr hole 引流 |
多保守＋追蹤 |
- 質量效應重點：急性硬膜下血腫的 mass effect 常超過厚度所能解釋（因沿腦表延伸範圍大）。
- 慢性硬膜下血腫 2–6 週變等密度（isodense）難辨，易漏 → 打顯影劑看包膜增強或用 MRI。
4. 顱底骨折三徵（必背）
- 鼓室積血（hemotympanum）
- 乳突部瘀斑 = Battle sign
- 眼眶周瘀斑 = raccoon eyes（浣熊眼）
- 並發症：CSF 漏（→ 姿勢性頭痛、腦膜炎風險）、氣腦、延遲性海綿竇-頸動脈瘻管。
5. 頭部 CT 適應症（敏感但不特異指標）
- 年齡 > 65 歲
- 兩次以上嘔吐
- 逆行性失憶 > 30 分鐘，或持續性順行性失憶
- 癲癇
- 合併藥物或酒精中毒
- 其他：可觸及顱骨骨折、持續混亂、合併其他嚴重外傷、凝血功能異常。
- MRI 對小出血更敏感（CT 陰性者 27% MRI 有異常）；血液標記 GFAP（星狀膠細胞）、UCH-L1（神經元）。
6. 軸突損傷
- TAI：高速減速傷剪切軸突＋微出血；≥4 處 = DAI（瀰漫性軸突損傷），可解釋持續昏迷/植物狀態。
- CT 多看不到，需 MRI 梯度回波 / SWI（磁敏感加權） 看含鐵血黃素微出血。
7. 運動腦震盪復原與重返
- 症狀消退中位數 ~6.4 天、重返運動中位數 ~12.8 天；1 個月 92% 症狀消退、85% 重返。
- 症狀負荷 = 最強預測因子；延長復原相關：受傷前精神疾患、偏頭痛、先前腦震盪、受傷後繼續比賽。
- 重返賽場：立即離場 → 症狀全消 → 有經驗醫療人員評估 → 漸進式恢復。
- 二次撞擊症候群（second-impact syndrome）：第一次未復原又遭第二次輕撞 → 瀰漫致命腦腫脹。
- 初期休息有益，但 > 5 天過度不活動有害 → 改次閾值（subthreshold）主動復健。
8. CTE 與長期結果
- CTE 病理特徵性病灶 = tau 蛋白沉積於皮質淺層神經元、血管周圍、特別腦溝深部，與反覆頭部撞擊（RHI）相關。
- TBI（整體）與全因失智風險增加 63–96%，重度最高。
- LOC > 1 小時 與後續巴金森氏病、路易體沉積有關。
📝 OSCE / 口試提點
- 「車禍後清醒一陣子又昏迷，CT 凸透鏡狀？」→ 硬膜上血腫（中腦膜動脈，顳骨骨折），緊急手術，預後好。
- 「老人/吃 warfarin 輕微撞頭，CT 新月狀？」→ 急性硬膜下血腫（橋靜脈），死亡率高。
- 「老人數週前小跌倒，現在嗜睡、思考慢、CT 等密度難辨？」→ 慢性硬膜下血腫，鑽孔引流。
- 「耳後瘀青＋眼眶瘀青＋耳膜後積血？」→ 顱底骨折（Battle sign＋浣熊眼＋鼓室積血）。
- 「頭部外傷哪些情況一定照 CT？」→ >65 歲、≥2 次嘔吐、失憶 >30 分、癲癇、酒/藥中毒、可觸及骨折。
- 「GCS 怎麼記錄才正確？」→ 三分項（E_V_M_），不要只報總分。
- 「運動員腦震盪何時能回場？」→ 症狀全消＋專業評估後漸進恢復；避免二次撞擊症候群。
- 「CT 看不到但懷疑瀰漫性軸突損傷，下一步影像？」→ MRI 梯度回波/SWI。
- 「拳擊手/美式足球員晚年失智、屍檢腦溝深部 tau？」→ CTE。
治療大原則（速記）
- 輕度（腦震盪）：觀察數小時可由家人陪同回家，書面衛教「惡化即返診」；兒童注意延遲性嗜睡/嘔吐/易怒。
- 持續嚴重頭痛＋反覆嘔吐但意識正常：通常良性，但仍要 CT＋延長觀察。
- 中度：住院＋影像；夜間躁動用小劑量抗精神病藥。
- 重度（昏迷）：插管＋固定頸椎 → 評瞳孔/動作/Babinski → 頸椎 X 光＋CT → ICU；矯正缺氧、生理食鹽水復甦（優於白蛋白）；血腫/大出血緊急手術減壓；高滲透壓輸液降 ICP；預防性抗癲癇藥 7 天。
- 無效的介入：例行 ICP 監測未改善預後、誘導性低體溫無益。
- 不要過早放棄：無腦死者急性期至少積極治療 72 小時；重度 TBI 恢復可達數年。
- PPCS：頭痛用 acetaminophen＋小劑量 amitriptyline；頭暈用前庭運動＋promethazine；睡眠用 melatonin；情緒問題轉介＋CBT。
來源：Harrison 22e Ch.454。