446.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。路易體病（Lewy body disease, LBD）是僅次於阿茲海默症（Alzheimer’s disease, AD）的第二常見神經退化性失智症，它在臨床上有兩張面孔：巴金森氏病失智症（Parkinson’s disease dementia, PDD）與路易體失智症（dementia with Lewy bodies, DLB）。讀這章請先抓住三件事：①PDD 與 DLB 是同一條病理光譜（spectrum）的兩端，共同的分子病灶是 α-synuclein 聚積成的路易體；②區分 PDD 與 DLB 靠「巴金森症與失智誰先出現」的時間先後（一年規則）；③它的認知障礙樣貌、波動性、視幻覺、快速動眼期睡眠行為障礙（RBD），跟 AD 那種以記憶為主的退化長得很不一樣。
446.1.0.1 📌 一頁重點
- LBD = PDD + DLB，兩者是 α-synuclein 病理光譜上的兩個點，屬於突觸核蛋白病（synucleinopathy）。是僅次於 AD 的第二常見神經退化性失智。
- 認知側寫：以執行功能、注意力、視空間（visuospatial）缺損嚴重為主，情節記憶（episodic memory）相對保留——這跟 AD「先壞記憶」剛好相反。若病人記憶障礙明顯，要懷疑合併 AD 共病理。
- DLB 四大核心臨床特徵：①波動性認知（fluctuating cognition）：注意力與警醒度時好時壞，可短暫陷入混亂或嚴重嗜睡又快速恢復；②反覆且成形的視幻覺（well-formed visual hallucinations），有時先出現「背後有人的感覺（sense of a presence）」；③RBD（快速動眼期睡眠行為障礙）：做夢時把夢境演出來、常激烈到傷到自己或床伴；④自發性巴金森症（parkinsonism），常合併早發的姿勢不穩。
- 一年規則（區分 PDD vs DLB）：長期巴金森氏病（PD）病人之後才出現失智 → PDD；失智與神經精神症狀先於或與巴金森症同時出現 → DLB。
- 高度敏感體質：PDD/DLB 病人對感染、代謝紊亂、新藥物極度敏感，有些病人第一次發病表現就是譫妄（delirium），常由感染或新開的藥物誘發。
- 自律神經失調可早發：姿勢性低血壓（可致昏厥）、勃起障礙、便秘，有時早期出現，會讓 DLB 與多系統萎縮（MSA）難以區分。
- 生物標記：DAT scan（多巴胺轉運體掃描）顯示基底核（尤其殼核 putamen）多巴胺轉運體下降；其他見內文與對照表。
446.1.0.2 一、α-synuclein 與路易體：這是一種「突觸核蛋白病」
要理解這章，先理解病理。LBD 的核心病灶是路易體（Lewy bodies）與路易神經突（Lewy neurites），它們依序出現在特定的腦幹核、黑質（substantia nigra）、杏仁核、扣帶迴，最終擴散到新皮質（neocortex）。路易體是神經元胞質內的包涵體（intraneuronal cytoplasmic inclusions），組織染色上會被 PAS 與 ubiquitin 染上，但現在標準的辨識方法是用抗 α-synuclein 抗體——α-synuclein 是一種突觸前蛋白（presynaptic protein），也是路易體的主要成分。正因為 PDD 與 DLB 的神經元與膠細胞內都堆積了 α-synuclein 聚積物，這兩個病在分子層次被歸類為突觸核蛋白病（synucleinopathies）。
有一個臨床上很重要的觀念：真正預測臨床缺損嚴重度的，是神經元與突觸的喪失，而不是路易體本身的多寡。換句話說，看到路易體不等於症狀嚴重，神經與突觸死了多少才是關鍵。
病理進展有正式的三階段分期：①腦幹為主（brainstem predominant）→②過渡型邊緣系統（transitional limbic）→③瀰漫性新皮質（diffuse neocortical）。要注意的是，健康老人的黑質、杏仁核或嗅球也可能出現零星孤立的路易體病理，所以單看病理不能一概而論。
病理研究還揭示了一個有趣的擴散路徑：PD 通常從腸道神經系統（enteric nervous system）起始，沿著迷走神經傳到心臟、下腦幹、黑質、邊緣系統，最後才到大腦皮質；也可能從嗅球（olfactory bulb）起始沿嗅覺連結擴散。動物模型與人體解剖證據都暗示 LBD 可能以類普利昂（prion-like）機轉擴散——異常摺疊的 α-synuclein 聚積物沿著神經連結路徑跨神經元傳播。這個「從周邊往腦部」的擴散，正好對應臨床症狀的演化順序：先是便秘、嗅覺喪失等非運動症狀，接著焦慮、憂鬱、RBD，再來是巴金森症，最後才是失智。當病理侵犯到邊緣與皮質區，PDD 才在臨床上現形。
最後兩個跟症狀直接相關的化學缺損值得記住：深度的膽鹼性缺損（cholinergic deficit）源自基底前腦（basal forebrain）與橋腦腳橋核（pedunculopontine nucleus）受侵，這跟 DLB 的波動、注意力不集中、視幻覺有關；而藍斑核（locus coeruleus）受侵造成的腎上腺素性缺損，進一步損害病人的警醒與喚醒能力。
446.1.0.3 二、四大核心臨床特徵（DLB 的招牌）
LBD 的認知障礙跟 AD 不同：它以嚴重的執行功能、注意力與視空間缺損為主，情節記憶相對保留。而且這種認知衰退會在巴金森症之外，額外影響日常生活功能。DLB 最主要的診斷特徵有四個：
①波動性認知（fluctuating cognition）——各種失智多少都有日復一日的小波動，但 DLB 的波動可以非常明顯：病人可能突然陷入一段短暫的混亂或嚴重嗜睡，又能快速恢復。波動性注意力與專注力是 DLB 的標誌性表現。
②反覆且成形的視幻覺（well-formed visual hallucinations）——這是早期精神病性症狀的代表。有些病人在出現成形幻覺之前，會先有一種「背後有人在（sense of a presence）」的感覺。妄想（delusions）比幻覺少見，內容通常跟錯認、配偶不忠、被偷、被害有關。
③RBD（rapid eye movement sleep behavior disorder，快速動眼期睡眠行為障礙）——這是一個標誌性、而且常常是前驅期（prodromal）就出現的特徵。正常作夢時骨骼肌是麻痺的，但 RBD 病人會把夢境演出來，常常很激烈，導致傷到自己或床伴。RBD 可能比 LBD 相關症候群早出現好多年，後續演變成 PD 或 DLB。
④自發性巴金森症（parkinsonism）——DLB 的巴金森症通常合併早發的姿勢不穩（postural instability），可早可晚出現於病程中。
此外，PDD 與 DLB 都可能伴隨或先出現嗅覺喪失（anosmia）、便秘、RBD、憂鬱與焦慮這些非運動前驅症狀。
446.1.0.4 三、PDD vs DLB：靠「一年規則」的時間先後來分
PDD 與 DLB 的症狀側寫高度重疊，但臨床上靠巴金森症與失智的時間間隔來區分：
- PDD：發生在長期已有 PD 的病人身上，他們在病程後期才出現失智，常合併視幻覺、波動性注意力/警醒、RBD。
- DLB：當失智與神經精神症狀先於、或與巴金森症同時出現時，診斷為 DLB。
臨床上常用的記法是「一年規則」：若失智在巴金森運動症狀出現後一年內（或先於）發生，傾向 DLB；若巴金森症已存在多年後才失智，傾向 PDD。
還有一個常考的鑑別點：DLB 比 PDD 更常合併 AD 共病理（co-pathology），這讓臨床預測底層病理變得困難。若病人有明顯的情節記憶障礙，反而指向合併 AD。
446.1.0.5 四、自律神經失調與「對藥物高度敏感」這件大事
DLB 早期就可能出現自律神經失調：姿勢性低血壓（orthostatic hypotension）可導致昏厥（syncope）、勃起障礙、便秘。這會帶來一個重要的鑑別難題——DLB vs 多系統萎縮（MSA）：在 MSA，自律神經障礙出現得更早、也通常更嚴重，而且認知相對保留；此外嗅覺喪失（anosmia）較常見於 LBD，而非 MSA。皮膚切片與血清中針對 α-synuclein 寡聚體（oligomers）的生物標記，已顯示有潛力區分 PD 與 MSA，未來若驗證成功，或許也能用來區分 DLB/PDD 與 MSA。
最該記住的安全議題是：PDD/DLB 病人對感染、代謝紊亂與新藥物極度敏感。有些病人第一次發病的表現就是譫妄（delirium），常由感染、新開的一種藥物或其他全身性擾動誘發。臨床上看到一個老人家突然譫妄、又有視幻覺與輕微巴金森徵象，要把 DLB 放進鑑別診斷。
（台灣臨床）老年病人突發譫妄合併視幻覺時，照會團隊常需審視近期新增藥物與感染源；對這類「波動 + 幻覺 + 巴金森徵象」的病人，用藥前要特別審慎評估風險，複雜處置請依主治醫師判斷。
446.1.0.6 五、前驅期（prodromal phase）：在失智之前就有跡可循
DLB 與 PDD 都有一個前驅期，此時病人處於輕度認知障礙（mild cognitive impairment, MCI），認知缺損還沒對日常生活造成實質衝擊。
- PD-MCI：以執行、注意力、視空間障礙為特徵，但也可能表現為遺忘型（amnestic）或多領域 MCI。
- 前驅期 DLB：有類似的認知障礙，但同時合併下列之一：與藥物無關的幻覺、RBD、注意力波動、或巴金森症。
當主要特徵是 RBD 與巴金森症時，要區分前驅期 MCI-DLB 與 PD-MCI 其實很困難，因此近年提出了「前驅期 MCI–路易體（prodromal MCI-LB）」這個統稱。RBD 本身可能比 LBD 症候群早出現許多年，最終演變成 PD 或 DLB。
446.1.0.7 六、生物標記與診斷輔助（對照 MCI-LB vs MCI-AD）
原文 Table 445-1 用一系列生物標記區分「源自路易體病的 MCI」與「源自 AD 的 MCI」，這是高 yield 的對照：
| 特徵／生物標記 | 前驅期 MCI-LB（路易體） | 前驅期 MCI-AD（阿茲海默） |
|---|---|---|
| MCI 型態 | 多影響執行、注意力、視空間 | 記憶受損、語意命名障礙 |
| 波動性認知/注意力變異 | 頻繁且嚴重 | 罕見或不嚴重 |
| 睡眠 | RBD | 失眠、頻繁醒來 |
| 反覆視幻覺 | 頻繁 | 罕見 |
| 多導睡眠圖（PSG） | 無肌張力消失的 RBD（RBD without atonia） | 正常 |
| 腦脊髓液（CSF） | RT-QuIC 測得 α-synuclein 異常 | β-amyloid 下降、phospho-tau 上升（現可抽血測） |
| MRI | 杏仁核萎縮 | 海馬旁迴/海馬萎縮 |
| 18F-FDG PET | 枕葉低代謝、後扣帶代謝升高（扣帶島徵 cingulate island sign） | 頂顳葉低代謝 |
| 類澱粉 PET（amyloid PET） | 正常，除非合併 AD | 頂顳葉異常 |
| MIBG 心肌掃描 | 節後交感神經去神經化 | 正常 |
| DAT scan / 多巴胺 PET | 基底核（尤其殼核 putamen）多巴胺轉運體下降 | 正常 |
對醫學生來說，最該記的幾條：①扣帶島徵（cingulate island sign）是 DLB 在 FDG PET 上的特徵；②DAT scan 顯示殼核多巴胺轉運體下降支持 LBD；③PSG 上「無肌張力消失的 RBD」是客觀的 RBD 證據；④CSF/血液生物標記用 RT-QuIC 抓 α-synuclein。
446.1.0.8 七、致病機轉（基因與環境）
LBD 被認為由基因與環境因子共同造成。正因為路易體裡有 α-synuclein 聚積，研究者才發現 α-synuclein 基因的重複（duplication）與三倍（triplication），臨床上可表現為 PD 或 DLB。PD 相關基因很多，但其中 glucocerebrosidase（GBA）突變特別容易導致 PDD 或 DLB 的表現型——這是基因諮詢與研究上的重點。
446.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事
- LBD 是僅次於 AD 的第二常見神經退化性失智，含 PDD 與 DLB 兩端，分子上屬 α-synuclein 突觸核蛋白病。
- 認知側寫：執行/注意力/視空間缺損為主，情節記憶相對保留（與 AD 相反）；記憶明顯受損反而提示合併 AD 共病理。
- DLB 四核心特徵：波動性認知、成形視幻覺、RBD、自發性巴金森症（常早發姿勢不穩）。
- 一年規則分 PDD（PD 多年後才失智）vs DLB（失智先於或與巴金森症同時）。
- PDD/DLB 對感染、代謝、新藥物極度敏感，首發可為譫妄。
- 自律神經失調可早發（姿勢性低血壓/昏厥、便秘、勃起障礙），與 MSA 鑑別（MSA 自律障礙更早更重、認知相對保留、anosmia 少見）。
- 生物標記：DAT scan 殼核多巴胺轉運體下降、FDG-PET 扣帶島徵、PSG 無肌張力 RBD、RT-QuIC 抓 α-synuclein。
來源：Harrison 22e Ch.445。所有臨床特徵、一年規則、病理分期、生物標記對照（Table 445-1）、GBA 與 α-synuclein 基因均對照原文；原文未列 DLB 之獨立治療段落，故本講義不杜撰治療細節。