442.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。頭痛是門診最常見的主訴之一，而偏頭痛（migraine）是全世界導致失能最嚴重的神經疾病。讀這章請先建立三層思考：①第一步永遠是分「原發性頭痛 vs 次發性（危險）頭痛」——靠紅旗徵象篩掉腦瘤、出血、感染這些會致命的病；②原發性頭痛裡最重要的三大類是偏頭痛、緊張型頭痛（TTH）、三叉自律性頭痛（TACs，以叢發性頭痛為代表）；③同一群病人，「急性止痛」與「長期預防」是兩套完全不同的策略。把這個架構記熟，臨床上看頭痛病人就不會慌。

442.1.0.1 📌 一頁重點

  • 第一要務是排除次發性頭痛：先用病史與神經學檢查找紅旗徵象（突發雷擊式、最劇烈的一次、發燒合併頸僵硬、神經學缺損、年長者新發頭痛、姿勢性、咳嗽或用力誘發、漸進惡化、有癌症或免疫低下背景），有紅旗就影像/腰椎穿刺。原發性頭痛是「神經學檢查正常、找不到其他合理病因」之後的診斷。
  • 偏頭痛病生理核心是三叉血管系統（trigeminovascular system）：三叉神經活化後在血管末梢與三叉神經核釋放 CGRP（降鈣素基因相關胜肽）與 PACAP；血清素（5-HT）、多巴胺也參與。這條 CGRP 路徑正是新藥（gepants、CGRP 單株抗體）的作用標的。
  • 偏頭痛分四期：前驅期（premonitory，打哈欠、疲倦、情緒變化、頸部不適、想吃東西）→ 約 20-25% 病人有預兆（aura，最典型是閃爍暗點/鋸齒線等視覺症狀，逐漸擴散） → 頭痛期（單側、搏動、活動加重、中重度，合併噁心嘔吐、畏光畏聲）→ 後期（postdrome，疲憊、注意力差）。
  • 偏頭痛簡化診斷準則：反覆發作、每次 4-72 小時、檢查正常、無其他原因，且疼痛 4 特徵中 ≥2（單側／搏動／活動加重／中重度）＋ 伴隨症狀 ≥1（噁心嘔吐／畏光且畏聲）。每月偏頭痛 ≥8 天且總頭痛 ≥15 天 = 慢性偏頭痛。
  • 急性治療要趁早、足量：階梯由 NSAIDs → triptans（5-HT₁ᴮ/₁ᴰ 致效劑）/ gepants（CGRP 拮抗劑）/ ditans（5-HT₁ꜰ 致效劑），多巴胺拮抗劑（metoclopramide）為輔助。triptans 禁用於缺血性心、腦、周邊血管疾病。
  • 預防治療適應症：每月 ≥4 天偏頭痛、或對急性藥反應差、失能明顯。藥物含 β-blocker（propranolol）、抗癲癇藥（topiramate、valproate）、三環抗鬱劑（amitriptyline）、candesartan，以及新一代 CGRP 單株抗體與口服 gepant（rimegepant、atogepant）。
  • 叢發性頭痛（cluster headache）：男 > 女，極劇烈單側眼眶後痛、合併同側自律症狀（流淚、結膜充血、鼻塞、Horner），有週期性（每天同一時間發作、成串數週），病人坐立不安。急性靠高流量純氧 + sumatriptan 皮下注射，預防首選 verapamil（需追蹤心電圖）。

442.1.0.2 一、第一步：原發性 vs 次發性頭痛，先找紅旗

看任何頭痛病人，腦中第一個問題不是「這是不是偏頭痛」，而是「這會不會是會致命的次發性頭痛」。原發性頭痛（偏頭痛、緊張型、TACs）的定義就是「頭痛與其伴隨症狀的發生沒有任何外在病因」；換句話說，要先把腦出血、蛛網膜下腔出血、腦膜炎、腫瘤、顳動脈炎、低或高顱內壓等次發性原因排除掉，才能下原發性頭痛的診斷。原文（Table 441-3）的偏頭痛準則本身就明白寫著前提是「神經學檢查正常、且沒有其他合理的頭痛病因」。

臨床上靠病史與神經學檢查抓「紅旗徵象」。雖然詳細的紅旗清單在第 17 章，醫學生階段請至少把這些會讓你警覺的情境記起來：突發如雷擊般、瞬間到頂的頭痛（要想蛛網膜下腔出血、可逆性腦血管收縮症候群 RCVS、動脈剝離）、「這輩子最痛的一次」或型態與以往完全不同、合併發燒與頸僵硬（腦膜炎）、伴隨神經學缺損或意識改變、年長者新發頭痛（顳動脈炎、腫瘤）、姿勢相關（低顱壓或高顱壓）、咳嗽用力性行為誘發（後顱窩病變、Chiari）、以及有癌症或免疫低下病史。有紅旗就該安排神經影像（CT/MRI ± 血管攝影）甚至腰椎穿刺，而不是直接當偏頭痛開藥。

原文也提醒一個臨床陷阱：TACs 病人因為鼻塞流鼻水，常被誤診為「鼻竇性頭痛」而開減充血劑，但那是無效的。所以分類錯誤不只是學術問題，會直接影響治療對不對。

442.1.0.3 二、偏頭痛的病生理：三叉血管系統與 CGRP

偏頭痛遠不只是「血管擴張」這麼簡單。原文把它描述為「一個反覆發作的症候群，頭痛伴隨各種比例混合的神經功能失調症狀」。其核心的感覺敏感度（對光、聲音、動作過度敏感）來自腦幹與下視丘的單胺類（monoaminergic）等感覺調控系統失調——偏頭痛體質的人對感覺刺激「不容易習慣化（habituate）」，這也解釋了為什麼光、聲、氣味會讓他們不舒服。

疼痛的關鍵路徑是三叉血管系統（trigeminovascular system）：腦膜血管的痛覺訊號經三叉神經節，在腦幹的三叉頸複合體（trigeminocervical complex）換第二級神經元，這些神經元活化後會在血管末梢與三叉神經核釋放血管活性神經胜肽，最重要的就是 CGRP（calcitonin gene–related peptide，降鈣素基因相關胜肽），以及 PACAP（腦下垂體腺苷酸環化酶活化多胜肽）。第二級神經元接著跨過中線投射到視丘做進一步處理，並連到中腦導水管周圍灰質與下視丘，啟動下行的抗痛覺系統。這條 CGRP 路徑是近十年偏頭痛治療最大的突破點：CGRP 受體拮抗劑（gepants）對急性與預防都有效，四種針對 CGRP 或其受體的單株抗體已證實能預防偏頭痛。

另外兩個重要的神經傳遞物：血清素（5-HT）——triptans 就是設計來選擇性活化 5-HT₁ᴮ 與 5-HT₁ᴰ 受體（部分也作用於 5-HT₁ꜰ，而專一作用於 5-HT₁ꜰ 的稱為 ditans），藉此在三叉神經核與視丘阻斷痛覺訊號傳遞，triptans 還會促使顱內血管收縮，ditans 則只作用於神經而無血管效應。多巴胺（dopamine）——偏頭痛者有多巴胺受體過度敏感，低劑量多巴胺致效劑就能誘發打哈欠、噁心、嘔吐、低血壓等症狀，因此多巴胺受體拮抗劑（如 metoclopramide）能作為治療。最後，研究家族性偏癱型偏頭痛（FHM）發現的致病基因都跟離子通道有關（CACNA1A 鈣通道→FHM1 約 50%、ATP1A2 鈉鉀幫浦→FHM2 約 20%、SCN1A 鈉通道→FHM3），提示膜興奮性改變會讓人易出現偏頭痛預兆。

442.1.0.4 三、偏頭痛的臨床分期、診斷準則與分型

四個分期（Table 441-2，按發作順序）： - 前驅期（premonitory / prodrome）：最早出現，可持續數小時到數天。包括打哈欠、嗜睡、疲倦、認知功能下降（腦霧）、情緒改變、頸部不適、多尿、想吃特定食物。注意：很多看似「誘因」的東西（例如對光敏感）其實可能已經是前驅期的一部分。 - 預兆（aura）：只有約 20-25% 病人有。最典型是視覺症狀——閃光、鋸齒線在視野中移動，或閃爍暗點（scintillating scotoma）逐漸擴散；也可以是其他神經學症狀。要與「visual snow（整個視野像電視雪花）」區分。少數預兆以腦幹症狀為主，舊稱 basilar migraine，現改名「有腦幹預兆的偏頭痛（migraine with brainstem aura）」。 - 頭痛期：典型伴隨噁心、畏光（photophobia）、畏聲（phonophobia）、畏氣味、皮膚觸痛（allodynia）、眩暈。 - 後期（postdrome）：頭痛緩解後仍疲憊、注意力不集中、輕微頸部不適，可達數小時甚至一天。

簡化診斷準則（Table 441-3，務必背）：反覆發作的頭痛，每次持續 4-72 小時，病人神經學檢查正常、無其他合理病因，且符合—— - 疼痛 4 特徵中至少 2 項：①單側；②搏動性；③活動會加重；④中或重度。 - 加上伴隨症狀至少 1 項：①噁心／嘔吐；②畏光「且」畏聲。

重要分型與名詞：最重要的是「有預兆／無預兆偏頭痛」與「慢性偏頭痛」。慢性偏頭痛定義為每月偏頭痛 ≥8 天且總頭痛天數每月 ≥15 天。「無頭痛預兆（acephalgic migraine）」者只有反覆神經症狀（常伴噁心）而幾乎沒頭痛，眩暈可能很明顯——被轉診看眩暈的病人約三分之一其實是偏頭痛，這時常用「前庭性偏頭痛（vestibular migraine）」這個詞。臨床上可用頭痛日記（headache diary）幫助診斷與評估失能；MIDAS（偏頭痛失能評估量表）是常用且驗證良好的工具（Grade I 0-5 分到 Grade IV >20 分）。

442.1.0.5 四、偏頭痛的急性治療階梯

治療分非藥物與藥物。非藥物包括辨識並避免可靠的誘因、規律生活（健康飲食、規律運動與睡眠、避免過量咖啡因與酒精、避免壓力劇烈起伏，特別小心「壓力放鬆後（let-down）」的反彈），以及瑜伽、冥想、生物回饋等減壓技巧；但對多數門診病人這些只是藥物的輔助。

藥物的核心原則：選藥最重要的決定因素是發作嚴重度。輕度發作多半口服藥就可控制（止痛率約 50-70%），重度可能需要非口服（注射）。關鍵是發作一開始就足量給藥、越早越好；如果 60 分鐘內症狀又回來或沒緩解，下次發作就提高初始劑量或換另一類藥當第一線。原文還指出一個對比：triptans 在 2 小時重複給同一顆是無效的，但 gepants 重複給藥則有效。五大主要藥物類別如下：

類別 機轉 代表藥與劑量（原文） 重點
NSAIDs 抗發炎 naproxen 220-550 mg PO bid、ibuprofen 400 mg PO、diclofenac K（Cambia）50 mg 越早吃越有效；中重度發作常不夠力。acetaminophen+aspirin+caffeine 複方（Excedrin Migraine）FDA 核准用於輕中度
Triptans（5-HT₁ᴮ/₁ᴰ） 阻斷三叉痛覺傳遞 + 顱血管收縮 sumatriptan 50-100 mg PO 或 6 mg SC、rizatriptan 5-10 mg、eletriptan 40/80 mg、zolmitriptan 2.5 mg、naratriptan/frovatriptan 2.5 mg rizatriptan、eletriptan 效力最強；naratriptan、frovatriptan 起效慢但耐受好。禁用於缺血性心/腦/周邊血管病。合併 naproxen 500 mg 可加強並減少頭痛復發
Gepants（CGRP 受體拮抗劑） 阻斷 CGRP 受體 rimegepant 75 mg ODT、ubrogepant 50-100 mg（口服）、zavegepant 10 mg 鼻噴 耐受性極佳，副作用少（輕微噁心）；2 小時重複給藥有效
Ditans（5-HT₁ꜰ） 只作用於神經、無血管效應 lasmiditan 50/100/200 mg PO 填補心腦血管病患無法用 triptan 的空缺；主要副作用頭暈（~15%）、嗜睡，治療後 8 小時內勿開車
多巴胺受體拮抗劑 止吐、恢復胃排空、輔助止痛 metoclopramide 10 mg、prochlorperazine 10 mg、domperidone 10 mg 偏頭痛時胃排空變慢使口服藥吸收差，加這類可改善吸收並止吐；可口服或注射

幾個臨床要點：ergotamine / dihydroergotamine（DHE）是非選擇性 5-HT 致效劑，DHE 注射對未到高峰的發作約 80-90% 有效，但 ergotamine 噁心比 triptan 多、頭痛復發較少。鼻噴劑（DHE、zolmitriptan、sumatriptan）適合需要非口服途徑者，30-60 分內達血中濃度。鴉片類只是改變痛覺、不治本，且可能降低未來對 triptan 的反應，原文明確建議僅限於嚴重但不頻繁、其他藥無效或有禁忌者。此外有多種神經調節（neuromodulation）裝置經 FDA 核可用於急性治療：單脈衝經顱磁刺激（sTMS）、非侵入性迷走神經刺激（nVNS）、遠端電神經調節（REN，手臂貼片）、經皮眶上神經刺激等。

442.1.0.6 五、偏頭痛的預防治療

什麼時候該加預防藥？ 一般原則是每月 ≥4 天偏頭痛、或發作頻率增加、或對急性藥反應差、失能明顯的病人。預防藥要從低劑量開始慢慢往上加到合理上限，且大多需每天服用、通常要 2-12 週才看到效果——這點一定要先跟病人說清楚，否則他們會以為無效而自行停藥。任一種預防藥的成功率約 40-50%。達到穩定後通常持續 6-12 個月再慢慢減量評估是否還需要。

FDA 核准用於偏頭痛預防的藥物包括：propranolol、timolol（β-blocker）；sodium valproate、topiramate（抗癲癇）；以及 CGRP 路徑藥物——eptinezumab、erenumab、fremanezumab、galcanezumab（單株抗體）、rimegepant 與 atogepant（口服 gepant）。另有療效不錯但非正式核可的：amitriptyline、nortriptyline（三環）、candesartan（ARB）、flunarizine、phenelzine（MAOI，需避酪胺食物）、cyproheptadine。臨床上多數病人用 candesartan、propranolol、amitriptyline、topiramate 或 valproate 就能控制良好。要特別注意：topiramate 與 valproate 對育齡女性都因胎兒風險而較不建議（valproate 致畸、topiramate 也有發育疑慮）。慢性偏頭痛可考慮 onabotulinum toxin A（肉毒桿菌素）（在發作性偏頭痛的試驗是陰性，但慢性偏頭痛整體陽性）。原文強調 CGRP 單株抗體與口服 gepant 大幅改變了預防治療的版圖——常在第一個月就見效且耐受性極佳。

藥物過度使用頭痛（medication-overuse headache, MOH）：急性藥（特別是含鴉片或巴比妥的複方止痛藥）用太頻繁，會讓頭痛變成每天或近乎每天的難治狀態。它不是獨立的疾病，而是病人本身偏頭痛體質對藥物的反應。每週有 ≥2 個頭痛日的病人就要被告誡避免頻繁使用止痛藥——這是預防 MOH 的關鍵衛教（台灣臨床）。

442.1.0.7 六、緊張型頭痛（TTH）

緊張型頭痛是「雙側、緊箍帶狀」的不適，疼痛緩慢累積、起伏、可持續多天。它據報是最常見的原發性頭痛。臨床上最實用的辨認法是「沒有任何伴隨症狀」——也就是沒有噁心嘔吐、畏光畏聲畏氣味、搏動感或活動加重。這樣就乾淨地把「有這些特徵的偏頭痛」與「沒有特徵、featureless 的 TTH」區分開。原文有個很重要的數字提醒臨床直覺常是錯的：在基層醫療，因頭痛 3 個月以上、無神經症狀徵象來就醫的病人中，真正是 TTH 的不到 10%，超過 90% 其實是偏頭痛。

病生理上 TTH 可能單純是中樞痛覺調控的問題（不像偏頭痛是更廣泛的感覺調控失調）；「tension（緊張）」這個名稱其實沒有證據支持，肌肉收縮程度在 TTH 與偏頭痛間也無差異。治療以簡單止痛藥（acetaminophen、aspirin、NSAIDs）與放鬆等行為療法為主；triptans 對純 TTH 無效（但若病人同時也有偏頭痛則有效）。慢性 TTH 唯一被證實有效的預防藥是 amitriptyline；針灸與肉毒桿菌素在慢性 TTH 的對照試驗皆為陰性。

442.1.0.8 七、三叉自律性頭痛（TACs），重點是叢發性頭痛

TACs 是一群「短時發作、合併同側顱自律症狀（流淚、結膜充血、耳脹、鼻塞）」的原發性頭痛，疼痛通常很劇烈、一天可發作多次，包含叢發性頭痛、陣發性偏頭痛（PH）、SUNCT/SUNA、持續性偏側頭痛（hemicrania continua）。臨床上要靠發作的長度、頻率、時間型態（cycling pattern）來分類。一個重要提醒：TACs 病人若臨床有指徵，應考慮做腦下垂體影像與功能檢查，因為實務上 TAC 表現的病人中泌乳素瘤、生長激素瘤等垂體腫瘤比例偏高。

叢發性頭痛（cluster headache）是 TACs 的代表（盛行率約 0.1%）。特徵： - 疼痛：深部、通常在眼眶後、極劇烈、無起伏、爆炸性；男性是女性的 3 倍。 - 週期性（核心特徵）：每天的發作常在同一時間重現，典型一年裡有 8-10 週的成串發作期、每天 1-2 次、每次短時間單側痛，之後是平均近一年的無痛間期。約 50% 病人是夜間發作。間期完全正常。連續無治療緩解 <3 個月則歸為慢性叢發性頭痛。 - 行為：與偏頭痛病人喜歡靜止不動相反，叢發性頭痛病人發作時坐立不安、踱步、搖晃、搓頭，甚至變得有攻擊性。 - 自律症狀：同側副交感活化（結膜充血、流淚、耳脹、流鼻水/鼻塞）或交感缺損（眼瞼下垂 ptosis，即部分 Horner）。當有畏光畏聲時，TACs 的特色是單側、同側（與偏頭痛的雙側不同）。

治療——急性發作峰值來得快，需要快速起效的方法：100% 純氧 10-12 L/min 吸 15-20 分（高流量高濃度很重要）、sumatriptan 6 mg 皮下注射（通常 10-15 分內止痛、無快速耐受性）、sumatriptan 20 mg 或 zolmitriptan 5 mg 鼻噴；nVNS 經 FDA 核可用於發作性叢發性頭痛的急性治療。口服 sumatriptan 對叢發性頭痛無效（不論急性或預防）。預防：短期可用口服類固醇（prednisone 60 mg/天 7 天再快速減量）或枕大神經注射（局麻+類固醇，效果可維持 6-8 週）；長期首選 verapamil（160-960 mg/天）——但因為高劑量 verapamil 會經房室結傳導減慢造成心臟阻滯，所有病人都要做基線心電圖、增量後追蹤 PR interval、長期每 6 個月追蹤一次。CGRP 單株抗體 galcanezumab 已核准用於發作性叢發性頭痛預防。

其他 TACs（簡記）：陣發性偏頭痛（PH）——男女比近 1:1、發作很頻繁（>5 次/天）、每次 2-45 分、對 indomethacin 完全反應（治療首選 indomethacin 25-75 mg tid），這個「indomethacin 完全有效」是 PH 與 hemicrania continua 的標誌。SUNCT/SUNA——極短（5-240 秒）、可被皮膚觸碰誘發、預防首選 lamotrigine 200-400 mg/天；要與三叉神經痛（TN）鑑別（TN 自律症狀少、且觸發後有不反應期 refractory period）。持續性偏側頭痛（hemicrania continua）——持續單側痛合併陣發加劇、對 indomethacin 完全有效，女性約為男性 2 倍。

442.1.0.9 八、其他原發性頭痛（快速認識）

這些較少見，但有共同教訓——幾個都對 indomethacin 有效，且都必須先排除次發性病因： - 原發性咳嗽頭痛：咳嗽/用力誘發、數秒到數分。務必排除 Chiari 畸形與後顱窩病變、動脈瘤、頸動脈狹窄。治療 indomethacin；少數做腰椎穿刺即可緩解。 - 原發性運動頭痛：運動誘發、搏動性、雙側、<48 小時。要排除心因性（心絞痛轉移到頭部 = cardiac cephalgia）、嗜鉻細胞瘤、顱內病變、頸動脈狹窄。indomethacin 預防有效。 - 性活動相關頭痛：高潮時的爆炸性頭痛要小心——5-12% 的蛛網膜下腔出血是性交誘發，第一次發作要查清楚。 - 原發性雷擊頭痛（thunderclap）：必須查蛛網膜下腔出血、RCVS、動脈剝離、腦靜脈血栓。第一次發作一律影像（CT 或 MRI/MRA）+ 腰椎穿刺。 - 冷刺激頭痛（brain-freeze）、外壓性頭痛（安全帽、泳鏡、馬尾過緊）、原發性刺戳痛（ice-pick）（indomethacin 有效）、錢幣狀頭痛（nummular）——多為良性，但同樣要先排除局部或結構病灶。

442.1.0.10 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

  1. 看頭痛第一步永遠是找紅旗、排除次發性頭痛；原發性頭痛是「檢查正常、無其他病因」之後的診斷。
  2. 偏頭痛病生理核心是三叉血管系統釋放 CGRP；CGRP、5-HT、dopamine 是三個治療標靶。
  3. 偏頭痛簡化診斷準則：4-72 小時、檢查正常無他因，疼痛特徵（單側／搏動／活動加重／中重度）≥2 ＋ 伴隨（噁心嘔吐／畏光且畏聲）≥1。
  4. 偏頭痛分四期，aura 只佔 20-25%；慢性偏頭痛 = 每月偏頭痛 ≥8 天且總頭痛 ≥15 天。
  5. 急性治療趁早足量，五大類：NSAIDs、triptans、gepants、ditans、多巴胺拮抗劑；triptans 禁用於缺血性心腦周邊血管病，這時改用無血管效應的 ditans / gepants。
  6. 預防適應症 = 每月 ≥4 偏頭痛天；藥要 2-12 週才見效；topiramate/valproate 對育齡女性較不建議；CGRP 單抗與口服 gepant 改變了預防版圖。
  7. TTH = 沒有任何伴隨症狀的雙側緊箍痛；基層因頭痛就醫者 >90% 其實是偏頭痛而非 TTH；慢性 TTH 唯一證實有效的預防藥是 amitriptyline。
  8. 叢發性頭痛：男 > 女、週期性、極劇烈單側眼眶後痛 + 同側自律症狀、坐立不安；急性 = 純氧 + sumatriptan SC，預防首選 verapamil（追蹤心電圖）。PH/hemicrania continua 對 indomethacin 完全有效。

來源：Harrison 22e Ch.441。診斷準則（Table 441-3）、四期症狀（Table 441-2）、急性與預防藥物劑量、TAC 特徵（Table 441-7）、叢發性頭痛處置（Table 441-8）均對照原文。標「（台灣臨床）」者為非數字之臨床常識補充。