59.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。皮膚是全身最大、也是唯一肉眼可見、可隨時切片的器官——這既是優勢，也是陷阱。優勢在於不需特殊儀器、切片併發症極低；陷阱在於觀察者很容易被五花八門的表象牽著走，漏掉皮膚或全身性疾病的細微線索。本章的核心不是要你背完所有皮膚病，而是要你學會皮膚科的「描述語言」：用對的字詞描述病灶，才能查文獻、跟皮膚科溝通，並把症狀整合成一個合理的鑑別診斷。學習主軸只有一條心法：分布（distribution）→ 原發/續發病灶（primary/secondary lesion）→ 形狀（shape）→ 排列（arrangement）→ 鑑別診斷與輔助檢查。

59.1.0.1 📌 一頁重點

原發病灶（primary lesion） 是疾病直接造成的最初病灶，靠「平 vs 隆起」「實心 vs 含液」「大小」三軸分類：macule（平、<2 cm）／patch（平、>2 cm）／papule（隆起實心、<0.5 cm）／nodule（隆起實心、0.5–5.0 cm）／tumor（>5 cm）／plaque（隆起平頂、>1 cm）／vesicle（含液、<0.5 cm）／bulla（含液、>0.5 cm）／pustule（含白血球的水疱）／wheal（風疹塊）／telangiectasia（微血管擴張）。
續發病灶（secondary lesion） 是原發病灶演變或被搔抓、處置後的結果：scale（鱗屑）、crust（痂）、erosion（糜爛，只缺表皮）、ulcer（潰瘍，深及真皮）、excoriation（抓痕）、lichenification（苔蘚化）、atrophy（萎縮）、scar（疤痕）。
檢查順序反直覺：先看後問。先讓病人盡量脫衣、從 1.5–2 公尺外看整體分布，再近看單一病灶、最後問病史。
分布常與診斷高度相關：手肘膝蓋頭皮 → 乾癬或疱疹樣皮膚炎；日曬部位的全身紅疹比一般紅疹更指向光敏感而非單純藥疹。
觸診是關鍵：壓了會褪色的紅色丘疹意義很廣，但壓不褪色的出血性丘疹 = palpable purpura（可觸知性紫斑），是壞死性血管炎的特徵。
形狀與排列：target（靶形）→ erythema multiforme；線狀排列 → 外來病因（接觸性皮膚炎）；全身散布 → 多為全身性病因。
床邊三大檢查：KOH（找黴菌）、Tzanck smear（找 HSV/VZV 多核巨細胞）、皮膚切片（punch / shave / excisional）。

59.1.0.2 一、為什麼皮膚科要先建立「描述語言」

Harrison 開宗明義點出皮膚檢查的三道難關：分辨正常與異常、分辨重要與瑣碎、把相關徵候與症狀整合成合理的鑑別診斷。原文舉了一個經典對比：惡性黑色素瘤（melanoma）與良性的痣（nevomelanocytic nevus），兩者在顏色與形狀上有時只差一點點，連有經驗的人都可能看走眼。淺表擴散型黑色素瘤的警訊就是 ABCDE 那一套——不對稱（asymmetry）、邊緣不規則（border irregularity）、顏色斑駁（黑、藍、棕、粉、白）、直徑 >6 mm，以及病史上的變化（變大、出現搔癢或疼痛）。

正因為差異常常很細微，皮膚科發展出一整套描述用語（對應原文 Tables 59-1、59-2、59-3），目的就是把模糊的「紅疹」翻譯成可分析、可查證、可鑑別的精確語言。一個很實際的例子：有鱗屑的丘疹（scaling papules） 把病人歸到乾癬或異位性皮膚炎這一類，而出血性的丘疹（hemorrhagic papules） 卻可能指向血管炎或敗血症——同樣是「丘疹」，加上一個修飾詞，鑑別診斷的方向就完全不同。這就是為什麼描述語言不是學究式的咬文嚼字，而是診斷的第一步。

59.1.0.3 二、原發病灶：用三軸把 11 種病灶分類

原發病灶是疾病過程「直接」造成的最初病灶。記憶的訣竅不是死背，而是抓住三個分類軸：病灶是平的還是隆起的？是實心的還是含液體的？大小多少？ 把這三軸套上去，原文 Table 59-1 的病灶就各就各位。

平的、變色的病灶靠大小分兩種：macule（斑） 是平的、與周圍膚色不同、直徑 <2 cm、摸不出來的病灶，雀斑（freckle/ephelid）就是最典型的色素性斑；patch（斑片） 跟 macule 唯一差別就是大小，>2 cm。

隆起、實心（摸得到、不含液）的病灶靠大小分成一系列：papule（丘疹） 是 <0.5 cm 的小實心隆起，像青春痘裡閉鎖性的白頭粉刺；nodule（結節） 跟 papule 只差在大小，是 0.5–5.0 cm 較大、較硬的隆起，例如較大的真皮內痣；再更大、>5 cm 的實心隆起則稱 tumor（腫瘤/瘤）。另外一類是 plaque（斑塊）：>1 cm、平頂、隆起的病灶，邊緣可能很清楚（如乾癬）或漸漸融入周圍皮膚（如濕疹性皮膚炎）。

含液體的病灶同樣靠大小區分：vesicle（小水疱） 是 <0.5 cm、隆起、常呈半透明、可見內含液的小病灶，例如毒藤（poison ivy）引起的過敏性接觸性皮膚炎的水疱；bulla（大水疱） 是 >0.5 cm 的含液隆起病灶。pustule（膿疱） 是「裝了白血球的 vesicle」——這裡有一個常被誤會的重點：膿疱的存在不必然代表感染（許多無菌性發炎也會有膿疱）。

最後兩個特別的原發病灶：wheal（風疹塊） 是隆起、紅斑、水腫的丘疹或斑塊，通常代表短暫的血管擴張與通透性增加（蕁麻疹）；telangiectasia（微血管擴張） 則是擴張的表淺血管。

59.1.0.4 三、續發病灶與「別把果當因」

續發病灶是原發病灶演變、退化，或被搔抓、處置之後才出現的變化。常見的有：scale（鱗屑） 是角質層過度堆積；crust（痂） 是體液乾掉的滲出物，漿液性的呈黃色、出血性的呈紅色；erosion（糜爛） 是只失去表皮、未傷及真皮；ulcer（潰瘍） 則是表皮加上至少一部分真皮的缺損；excoriation（抓痕） 是搔抓造成的線狀或角狀糜爛，常覆有痂；lichenification（苔蘚化） 是皮膚因反覆摩擦而增厚、皮紋加深；atrophy（萎縮） 是組織後天流失，可能表現為表皮完整但凹陷（真皮或皮下流失），或表現為光亮、細薄、皺褶的病灶（表皮萎縮）；scar（疤痕） 是創傷或發炎後的變化，依新舊可呈紅斑、色素過少或過多，長毛部位的疤痕還可能伴隨毛囊破壞。

原文特別強調一個臨床陷阱：一定要分清楚原發與續發病灶，別把「果」當成「因」。 假設病人有一片紅斑加鱗屑，上面又有線狀糜爛。若檢查者把注意力放在糜爛，誤以為糜爛是原發病灶、紅與鱗屑是續發，就會走錯方向；正確的解讀應該是——病人本來是一個會癢的濕疹性皮膚炎（紅斑＋鱗屑才是原發），那些糜爛只是搔抓造成的續發病灶。看懂這一層因果，鑑別診斷才會對。

59.1.0.5 四、系統性的皮膚檢查：先看後問，四大特徵

檢查皮膚有一個和其他科很不一樣的原則：通常先做理學檢查，再詳細問病史。 這樣做的好處是確保整個皮膚表面都被評估到，再把客觀所見與相關病史整合在一起，避免被病人的主訴帶偏。理想的皮膚檢查不只看皮膚，還要涵蓋頭髮、指甲，以及口腔、眼、鼻、鼻咽與肛門生殖器的黏膜。初次檢查時要讓病人盡量脫衣，以免漏掉重要的個別病灶，也才能準確評估分布。

具體操作上分兩個尺度：先從約 1.5–2 公尺（4–6 英尺） 外觀察，掌握皮膚的整體性質與病灶的分布；再走近看單一病灶的細節。原文反覆強調分布常與診斷高度相關：同樣是全身性紅斑性皮疹，住院病人比較可能是藥物疹（drug eruption），但若紅疹只侷限在臉部的日曬部位，就更指向光敏感。又如病灶分布在手肘、膝蓋、頭皮，光憑分布最可能就是乾癬或疱疹樣皮膚炎（dermatitis herpetiformis）——這時再看原發病灶就能定案：乾癬的原發病灶是鱗屑性丘疹，很快形成覆有白色鱗屑的紅色斑塊；疱疹樣皮膚炎的原發病灶則是蕁麻疹樣丘疹，迅速變成小水疱。

確立分布後就要判定原發病灶的性質，續發變化也很有幫助（鱗屑代表表皮過多、痂代表上皮層不連續）。觸診（palpation） 是另一把利器：下肢的紅色丘疹若一壓就褪色，可能是很多種疾病；但若是壓不褪色的出血性紅色丘疹，就是 palpable purpura（可觸知性紫斑），這是壞死性血管炎（necrotizing vasculitis）的特徵——這個「壓不褪色」的觸診動作往往是床邊最快的鑑別關鍵。

原文把理學檢查要注意的四大特徵整理為：(1) 皮疹的分布、(2) 原發與續發病灶的類型、(3) 個別病灶的形狀、(4) 病灶的排列。

59.1.0.6 五、形狀與排列：靶形、線狀、全身散布

形狀（shape） 本身就帶診斷訊息。扁平、圓形的紅色丘疹與斑塊在許多皮膚病都常見，沒有特異性；但靶形（target / iris）病灶——由同心圓組成、部分為紅斑性斑塊——則是 erythema multiforme（多形性紅斑） 的特異表現，它通常是對藥物（如磺胺類 sulfonamides）或感染（如單純疱疹病毒）的過敏反應。

排列（arrangement） 同樣重要。紅色丘疹與水疱可出現在很多疾病，但若它們排成特定的線狀（linear array），就強烈暗示外來病因，例如過敏性接觸性皮膚炎或原發性刺激性皮膚炎（皮膚沿著接觸物移動的軌跡長病灶）。相對地，病灶呈全身散布（generalized） 排列則常見且通常暗示全身性病因。

幾個常用的形狀/排列術語（對應原文 Table 59-3）值得一併記住：annular（環形）、nummular（錢幣形）、herpetiform（成群排列）、morbilliform（麻疹樣，全身性小紅斑/丘疹）、polycyclic（多環形，由融合或不完整的環組成）、poikiloderma（皮膚異色症，色素斑駁＋萎縮＋微血管擴張並存）。

59.1.0.7 六、完整病史要問什麼

理學檢查之後，病史要圍繞以下重點補齊（對應原文）：(1) 病灶的演變——發作部位、如何進展或擴散、持續多久、慢性病灶有無緩解期；(2) 伴隨症狀——癢、灼、痛、麻，什麼能緩解、一天中何時最嚴重；(3) 目前或近期用藥（處方藥與成藥都要問）；(4) 伴隨的全身症狀（倦怠、發燒、關節痛）；(5) 過去或現有疾病；(6) 過敏史；(7) 有無光敏感；(8) 系統回顧；(9) 家族史（對黑色素瘤、異位性體質、乾癬、青春痘特別相關）；(10) 社會史、性史與旅遊史。其中用藥史與光敏感是醫學生最常漏問、卻最影響診斷方向的兩項。

59.1.0.8 七、床邊與門診的輔助檢查

許多皮膚病靠肉眼外觀就能診斷，但幾個簡單的床邊檢查能提供很有價值的資訊，且多半只需要極少設備。

皮膚切片（skin biopsy） 是一個直接的小手術，但關鍵在於選對最可能有診斷意義的病灶來切，這往往需要對皮膚病與淺層解剖的了解。做法是先用 1% lidocaine（加或不加 epinephrine） 局部麻醉，再以手術刀切除/削切，或用 punch（環鑽） 切片。punch 的操作是把環鑽壓在皮膚表面、向下旋轉施壓直到穿透到皮下組織，再用鑷子提起圓柱狀檢體、以虹膜剪剪斷底部；切片處是否縫合視大小與位置而定。臨床上的常識性對應（通用準則）：削切（shave）適合表淺病灶，punch 是評估皮疹/斑塊的標準工具，懷疑黑色素瘤時要做能保留深度資訊的切除式切片（excisional biopsy）（台灣臨床）。

KOH 製片（KOH preparation） 用在懷疑黴菌感染的鱗屑性病灶。做法是用 15 號刀片輕刮病灶邊緣，把刮下的鱗屑收集在玻片上，滴 1–2 滴 10–20% KOH 後蓋上蓋玻片。KOH 會溶解角質、讓黴菌成分更容易看清；稍微加熱可加速溶解。觀察時把光調暗、聚光鏡降低，更容易看到折光的菌絲（hyphae）。這個技術可辨認皮癬菌的菌絲、念珠菌的假菌絲與出芽酵母，以及汗斑（tinea versicolor）那種「義大利麵加肉丸（spaghetti and meatballs）」的酵母形態；同樣的取樣也可送黴菌培養。

Tzanck 抹片（Tzanck smear） 是診斷疱疹病毒感染（HSV 或 VZV） 最常用的細胞學技術。要選早期的水疱（不是膿疱或結痂病灶），掀開疱頂、用刀片輕刮病灶底部，把材料抹在玻片上、風乾後以 Giemsa 或 Wright 染色。看到多核上皮巨細胞（multinucleated giant cells） 就提示 HSV 或 VZV——但要注意 Tzanck 無法區分是哪一種病毒，確診仍須靠培養、免疫螢光顯微鏡或基因檢測。

59.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

皮膚科先建立「描述語言」：用對 macule/papule/plaque/vesicle 等精確術語，加上修飾詞（鱗屑性 vs 出血性），鑑別診斷的方向才會對。
原發病灶用三軸分類：平 vs 隆起、實心 vs 含液、大小。記住關鍵尺寸——macule <2 cm、papule <0.5 cm、nodule 0.5–5.0 cm、tumor >5 cm、plaque >1 cm、vesicle <0.5 cm、bulla >0.5 cm。
分清原發與續發，別把果當因：紅斑＋鱗屑（原發濕疹）才是病因，線狀糜爛只是搔抓造成的續發病灶。
檢查先看後問：脫衣、從 1.5–2 公尺外看整體分布，再近看病灶、最後問病史；分布常與診斷高度相關。
觸診抓 palpable purpura：壓不褪色的出血性丘疹 = 可觸知性紫斑 = 壞死性血管炎；靶形病灶 = erythema multiforme；線狀排列 = 外來病因。
床邊三檢查：KOH 找黴菌（菌絲）、Tzanck 找 HSV/VZV（多核巨細胞、但不分種類）、punch biopsy 是皮膚切片的標準工具。

來源：Harrison 22e Ch.059。