14.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
對象：M6 / PGY，準備醫師國考。配 Harrison 22E Ch 415 原文 + 醫學生版 一起複習。
14.2.0.1 📌 一頁重點整理 (One-page Cram Sheet)
14.2.0.1.1 🎯 必背數字 mini table（一定要背！）
| 指標 | Normal | Prediabetes | DM |
|---|---|---|---|
| HbA1c | < 5.7% | 5.7–6.4% | ≥ 6.5% (≥ 48 mmol/mol) |
| FPG（空腹 ≥ 8h） | < 100 mg/dL (5.6 mmol/L) | 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L) ← IFG | ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) |
| 2h-PG（OGTT 75g） | < 140 mg/dL (7.8 mmol/L) | 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L) ← IGT | ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) |
| Random PG + 症狀 | — | — | ≥ 200 mg/dL + polyuria/polydipsia/weight loss → 直接確診 |
14.2.0.1.2 ⚡ 高 Yield 6 條（考前一夜複習）
- 診斷需重複測一次（除非有典型症狀 + 顯著高血糖 / 急性代謝失調）
- HbA1c ≥ 6.5% 是 cut-off，因為這個閾值開始出現 retinopathy（DM 特異併發症）
- Type 1 DM 25–50% 以 DKA 表現；Type 1 DM 約 40% 在 30 歲以後才發病
- Type 2 DM ≥ 80% 患者肥胖；亞洲族群 BMI ≥ 23 即視為超標（白人 25）
- GDM：產後 35–60% 在 10–20 年內發 type 2 DM → 終生每 3 年篩
- DPP 研究：lifestyle 改變（飲食 + 運動 30 min × 5/週）對 IGT → DM 預防達 58%，metformin 31%
14.2.0.2 ⭐ 高 yield 一頁摘要
14.2.0.2.1 診斷四條路（任一條即可，無症狀者要重複）
- HbA1c ≥ 6.5%（用 NGSP-certified 方法）
- FPG ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL)（空腹 ≥ 8h）
- OGTT 2h-PG ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)（75g 葡萄糖）
- Random PG ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL) + 典型症狀（直接確診，不需重測）
14.2.0.2.2 四大分類（ADA 2024）
- Type 1 DM (immune-mediated β-cell destruction) → 絕對 insulin 缺乏
- Type 2 DM (insulin resistance + secretory defect) → 相對缺乏
- Other specific types：MODY、neonatal、type 3c (胰臟病)、endocrinopathies、藥物
- GDM（妊娠第 2-3 trimester）
14.2.0.3 📊 診斷標準（精確數字）
14.2.0.3.1 主表：DM / Prediabetes / Normal cut-offs
| 指標 | Normal | Prediabetes | DM |
|---|---|---|---|
| HbA1c | < 5.7% (< 41 mmol/mol) | 5.7–6.4% (42–47 mmol/mol) | ≥ 6.5% (≥ 48 mmol/mol) |
| FPG | < 5.6 mmol/L (100 mg/dL) | 5.6–6.9 mmol/L (100–125 mg/dL) → IFG | ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL) |
| 2-h PG (OGTT) | < 7.8 mmol/L (140 mg/dL) | 7.8–11.0 mmol/L (140–199 mg/dL) → IGT | ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL) |
14.2.0.3.2 補充規則（容易考！）
- 空腹定義：no caloric intake ≥ 8 小時
- OGTT 標準負荷：75g anhydrous glucose 溶水（不建議常規臨床用，主要在妊娠 / cystic fibrosis）
- 重測規則：無 acute metabolic decompensation 或顯著高血糖時，需 不同日重測
- Random PG：定義為「不論距上次進食多久」
- WHO IFG cut-off：> 6.1 mmol/L（110 mg/dL）— 比 ADA 的 5.6 嚴格，題目要看是哪個系統
14.2.0.3.3 ADA 篩檢標準（Type 2 DM, Table 415-2）
- BMI ≥ 25 kg/m² (亞裔 ≥ 23 kg/m²) + 任一風險因子：
- 一等親家族史
- High-risk race (African American、Latino、Native American、Asian、Pacific Islander)
- HTN ≥ 130/80
- HDL < 35 mg/dL 或 TG > 250 mg/dL
- PCOS / acanthosis nigricans
- 心血管病史
- 不動 + 嚴重肥胖
- 沒風險因子者：35 歲起常規篩，每 3 年一次
- IFG/IGT/HbA1c 5.7–6.4%：每年篩
- GDM 病史：終生每 3 年篩
- 服 HIV / 抗精神病藥 / 類固醇者
- Pancreatitis 後 3-6 個月內篩
- Cystic fibrosis：10 歲起 OGTT
- 移植後：OGTT
14.2.0.4 🏆 易混淆觀念對照
14.2.0.4.1 Type 1 DM vs Type 2 DM
| 特徵 | Type 1 DM | Type 2 DM |
|---|---|---|
| 機轉 | Autoimmune β-cell destruction | Insulin resistance + β-cell dysfunction |
| Insulin | 絕對缺乏 | 相對缺乏（後期） |
| Onset | 急性、戲劇性 | 隱匿、可數年無症狀 |
| DKA 首發 | 25–50% | 較少（但 ketosis-prone phenotype 會） |
| 體重 | 可能消瘦 | 多半 overweight / obese (≥ 80%) |
| C-peptide | 低 / 測不到 | 正常或高（後期才低） |
| ICA antibody | > 85% 陽性 | 陰性 |
| HLA association | 強（DR3-DQ2、DR4-DQ8） | 弱 |
| Twin concordance | 30–70% | 70–90% |
| 家族史 | 弱（< 20% 一等親） | 強（雙親有則 70%） |
| 自體免疫共病 | 常合併（thyroid、celiac、Addison’s） | 較少 |
| 起始治療 | Insulin（沒選項） | Lifestyle ± metformin |
14.2.0.4.2 IFG vs IGT vs HbA1c-defined Prediabetes
- 三者不重疊 — 同一人 IFG 陽性不代表 IGT 也陽性（biologic mechanisms 不同）
- 但任一陽性都算 prediabetes，都要 lifestyle + 每年追蹤
- HbA1c 6.0–6.5% 者：5 年內進展到 DM 風險 25.5%
14.2.0.5 💊 治療口訣 / 一線用藥（Ch 416 詳述）
14.2.0.5.1 Type 2 DM 一線
- Metformin + lifestyle（除非 eGFR < 30）
- 第二線視 ASCVD/HF/CKD：GLP-1 RA、SGLT-2i、DPP-4i 等
14.2.0.5.2 Type 1 DM
- Insulin（沒選項）：基礎 + 餐前
- Stage 2 type 1 DM：可考慮 teplizumab（anti-CD3 monoclonal Ab，14 天療程）→ 延緩 stage 3 達 32.5 個月
14.2.0.6 🔢 必背數字 (Number Bank)
14.2.0.6.1 診斷 / 分類
- HbA1c ≥ 6.5% = DM；5.7–6.4% = pre
- FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) = DM；100–125 = IFG
- 2h-PG ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) = DM；140–199 = IGT
- Random PG ≥ 200 mg/dL + 症狀 = DM（直接確診）
- 空腹定義：≥ 8 小時 no caloric intake
- BMI 篩檢 cut-off：25 kg/m²（白人）/ 23 kg/m²（亞裔）
14.2.0.6.2 流行病學
- 全球 DM (2021)：5.37 億（盛行率 10.5%）
- 預測 2030：6.43 億（11.3%）/ 2045：7.83 億（12.2%）
- 美國成人 prediabetes：38%
- 美國 DM 未診斷率：~22.8%
- 全球低中所得國家 DM 未診斷率：~50%
- ~75% DM 患者在中低所得國家
- 美國 DM 死亡：第 8 位死因（被低估）
14.2.0.6.3 Type 1 DM 數字
- HLA 區占 type 1 DM 遺傳風險 ~50%
- DKA 首發：25–50%
- 成人發病比例：~40%（≥ 30 歲）
- ICA 陽性率（新發 type 1）：> 85%
- 兩種以上 ICA 陽性高風險兒童：10 年內發 DM ~70%，15 年 ~80%
- Teplizumab 延緩 stage 3：中位數 32.5 個月
14.2.0.7 📝 過去考題類型（題型分析，不出題）
14.2.0.7.1 必考（每年都會出）
- 「下列哪一項符合 DM 診斷？」→ 數字記憶題
- Type 1 vs Type 2 機轉與表現差異
- Prediabetes 三個指標（IFG / IGT / HbA1c 5.7-6.4%）
- 篩檢標準（年齡、BMI、風險因子）
14.2.0.7.2 偶爾考
- MODY 各型對藥物反應（特別 MODY 2 不需治療、MODY 3 對 sulfonylurea 反應好）
- C-peptide 解讀
- DPP 預防研究數字（58% vs 31%）
14.2.0.8 🎯 自我檢測 (Quick Recall)
14.2.0.8.1 診斷
- Q: HbA1c 診斷 DM 的 cut-off？ A: ≥ 6.5%（≥ 48 mmol/mol），無症狀者需另一日重複確認。
- Q: 75g OGTT 2 小時 PG 多少算 DM？ A: ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)
- Q: 不需重測就能確診 DM 的條件？ A: Random PG ≥ 200 mg/dL + 典型症狀（polyuria, polydipsia, weight loss），或 acute metabolic decompensation
- Q: IFG 的 ADA 與 WHO cut-off 差別？ A: ADA：FPG 5.6–6.9（100–125 mg/dL）；WHO：FPG > 6.1（110 mg/dL）
- Q: 為什麼 cut-off 是 HbA1c 6.5% 不是其他數字？ A: 這個閾值開始出現 retinopathy（DM 特異併發症）
14.2.0.8.2 分類
- Q: Type 1 DM 中 HLA 占多少遺傳風險？ A: ~50%（DR3-DQ2、DR4-DQ8 是高風險 haplotypes）
- Q: 4 種 ICA 抗體？ A: anti-insulin (IAA)、anti-GAD、anti-IA-2、anti-ZnT8（任意 2 種陽性 = stage 1）
- Q: MODY 哪一型對 sulfonylurea 反應最好？ A: MODY 3 (HNF-1α 突變)；MODY 2 (glucokinase) 通常不需治療
- Q: Type 2 DM 雙胞胎一致率？ A: 70–90%（比 type 1 的 30–70% 高很多）
14.2.0.9 📚 想深入請看
- 醫學生概念 → Ch 415 medstudent.md
- 內科專科考前版 → Ch 415 specialist.md（待產出）
- 治療詳述 → Ch 416 DM Management
- 併發症 → Ch 417 DM Complications
- 低血糖 → Ch 418 Hypoglycemia
- Harrison 22E 原文 → Ch 415
⚠️ 本 md 為 gemma4 草稿 + claude-opus-4-7 修正版（2026-05-07），未經盧醫師驗證。所有數字已對照原章節，但仍建議交叉確認。