484.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：載體比較（慢病毒 vs AAV vs 腺病毒 vs LNP）、CRISPR 的 NHEJ/HDR、插入致突變的 LMO-2 事件、Casgevy 編輯 BCL11A 升 Hgb F、CAR-T 與 CRS、各核准產品配對（產品–載體–適應症）。
484.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
484.2.0.1.1 1. 基因治療三要素與兩種給藥途徑
- 三要素：載體（gene delivery vehicle）+ 轉殖基因（transgene）+ 目標細胞（target cell）；載體進細胞表現的過程 = 轉導（transduction）。
- in vivo：載體直接注射進病人（AAV 療法多屬此）。
- ex vivo：取出細胞（HSC/T 細胞）→ 體外用載體改造 → 回輸自體（autologous）細胞 → 無 GVHD、不需 HLA 配對、無排斥。
484.2.0.1.2 2. 載體比較（最高頻，背熟）
| 特性 | 反轉錄/慢病毒 | 腺病毒 | AAV | LNP（非病毒） |
|---|---|---|---|---|
| 基因組 | RNA | DNA | DNA | RNA |
| 嵌入基因組 | 會 | 差 | 差（episomal） | 不嵌入 |
| 長期表現 | 是 | 否 | 是 | 否（短暫） |
| 包裝容量 | ~8 kb | 8–30 kb | 僅 ~5 kb | 10 kb+ |
| 免疫反應 | 少 | 強烈 | 少 | 少 |
| 關鍵特點 | 反轉錄需分裂細胞；慢病毒可轉導不分裂、較安全；只用 ex vivo | 容量大、轉導效率高，但免疫反應強 | in vivo 首選、非致病、不嵌入、容量小 | mRNA 短暫表現（COVID 疫苗） |
- 慢病毒 > 反轉錄病毒：能轉導不分裂細胞、嵌入型態較安全 → ex vivo 幹細胞治療主力。
- AAV 罩門 = 容量僅 ~5 kb（野生型基因組 ~4.7 kb）→ 大基因要用截短版（B-domain-deleted FVIII、microdystrophin）。
- AAV 不嵌入（episomal）→ 只適合不分裂的長壽細胞（肌肉、神經元、肝細胞）。
484.2.0.1.3 3. CRISPR/Cas9（必考機轉）
- Cas9 + guide RNA 組成 RNP，guide RNA 導引到標靶造成雙股斷裂（DSB）。
- 無模板 → NHEJ：產生小 indel，敲掉基因（失能）。
- 有標靶載體 → HDR（同源導向修復）：精準置換、修正序列。
- 臨床現實：「切」遠比「精準補」有效率；唯一核准的編輯產品（Casgevy）只用「切」。
484.2.0.1.4 4. 插入致突變（insertional mutagenesis）經典事件
- X-SCID（IL2RG 突變）：反轉錄病毒插入 LMO-2 基因附近，LTR 當啟動子過度活化 LMO-2 → T 細胞白血病（20 人中 5 人）。
- 後果：①轉向慢病毒（嵌入型態較安全）；②嵌入型載體治造血細胞需追蹤插入位點/克隆 15 年；③曾用 suicide gene / insulator 對策。
484.2.0.1.5 5. Casgevy（CRISPR 治鐮刀/β 地中海貧血）
- ex vivo 編輯 HSC，敲掉 BCL11A 紅血球增強子 → BCL11A 不再壓制 γ-globin → Hgb F 上升稀釋 Hgb S → 防鐮刀化。
- 核准用於 ≥12 歲鐮刀型貧血合併反覆血管阻塞危機。
484.2.0.1.6 6. CAR-T
- CAR = 抗體抗原辨識部 + T 細胞訊息域 + 共刺激域（CD28 或 4-1BB） → 不依賴 MHC 辨識抗原。
- CD19（B 細胞）CAR-T 治 B-ALL >80% 完全緩解；BCMA CAR-T 治多發性骨髓瘤。
- 黑框警示：繼發性 T 細胞淋巴瘤（需終生監測），但多數繼發惡性與 CAR 轉殖基因無關。
484.2.0.1.7 7. 已核准產品配對（記產品–載體–適應症）
- Luxturna（AAV2，RPE65 遺傳性視網膜失養，視網膜下注射）
- Zolgensma（AAV9，SMA type 1，SMN1，靜脈輸注）
- Roctavian（AAV5，A 型血友病，B-domain-deleted FVIII）/ Hemgenix、Beqvez（AAV，B 型血友病，factor IX Padua）
- Elevidys（AAVrh74，DMD，microdystrophin）
- Zynteglo（慢病毒，β 地中海貧血/鐮刀，βT87Q globin，HSC）
- Casgevy（基因編輯，鐮刀/β 地中海貧血，敲 BCL11A，HSC）
- Kymriah / Yescarta / Tecartus / Breyanzi / Abecma / Carvykti（CAR-T，B 細胞/漿細胞惡性腫瘤）
484.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「in vivo 體內基因治療最常用的載體？為什麼？」→ AAV：非致病、免疫反應小、不嵌入（episomal）、可轉導不分裂的長壽細胞。
- 「AAV 最大限制？」→ 包裝容量僅 ~5 kb，大基因要用截短版。
- 「為什麼血友病基因治療從 B 型先做？」→ F9 cDNA 較小（2.8 kb）好塞進 AAV；突破關鍵是用高活性的 factor IX Padua。
- 「CRISPR 沒給模板會怎樣？」→ 走 NHEJ 產生 indel、敲掉基因；有模板才走 HDR 精準置換。
- 「Casgevy 怎麼治鐮刀型貧血？」→ 編輯 敲掉 BCL11A → γ-globin↑、Hgb F↑ 稀釋 Hgb S。
- 「基因治療導致白血病的經典例子？」→ X-SCID 反轉錄病毒插入 LMO-2（插入致突變）。
- 「ex vivo 自體細胞治療相對異體移植的優點？」→ 無 GVHD、不需 HLA 配對、無排斥。
- 「CAR-T 後發燒、低血壓、缺氧？怎麼處理？」→ CRS（細胞激素釋放症候群），用 tocilizumab / 類固醇；神經毒性用 dexamethasone。
- 「AAV 高劑量全身輸注出現血小板低、溶血、急性腎損傷？」→ 血栓性微血管病（TMA），補體媒介，eculizumab。
484.2.0.3 重點速記
- 副作用四大類：基因沉默、基因毒性（插入致突變）、表現型毒性（過量表現）、免疫毒性（對載體/轉殖基因）。
- AAV 免疫議題：①事前篩中和抗體（排除無法受益者）；②細胞免疫造成數週後轉氨酶升+轉殖蛋白降，劑量依賴，用類固醇/降劑量緩解。
- 生殖系傳播：AAV 序列見於前列腺液不在配子；屏障避孕至連續三次精液載體 DNA 陰性。
- 倫理：本章療法皆針對體細胞（不遺傳），與爭議的生殖系編輯有本質區別。
- 第一個核准的編輯產品（Casgevy）與多數臨床編輯試驗都只需切割步驟，不需切割+置換。
- in vivo 編輯（LNP 送 Cas9 mRNA + guide RNA 到肝）已用於 TTR 類澱粉、遺傳性血管性水腫，並朝降 Lp(a)/PCSK9 心血管應用。
來源：Harrison 22e Ch.483。