17.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。頭痛（headache）是病人就醫最常見的原因之一，就全球而言，它造成的失能（disability）比任何其他神經科問題都多。讀這章不是要你背完所有頭痛分類，而是要練成一個臨床本能：面對一個喊頭痛的病人，先用幾分鐘問診與神經學檢查，從「絕大多數良性」的人群裡，把那極少數會致命或致殘的『次發性頭痛』揪出來。 把握一條主線：先分原發（primary）vs 次發（secondary）→ 掃描危險紅旗（red flags）→ 決定要不要做影像與腰椎穿刺（LP）→ 才談原發性頭痛怎麼治。
17.1.0.1 📌 一頁重點
- 分類靠 International Headache Society（IHS）系統：分成 primary（頭痛與其伴隨症狀本身就是疾病，如 migraine、tension-type、cluster）與 secondary（由外在疾病引起，如腦膜炎、蜘蛛膜下腔出血、腫瘤）。
- 頻率（Table 17-1）：原發性中 tension-type 69% > migraine 16% > idiopathic stabbing 2% > exertional 1% > cluster 0.1%；初級照護門診裡，主訴頭痛者 >90% 最終是 migraine。
- 致命的次發性頭痛要優先排除：腦膜炎（meningitis）、蜘蛛膜下腔出血（SAH）、硬膜上/下血腫、青光眼（glaucoma）、腫瘤、化膿性鼻竇炎。
- 危險紅旗（Table 17-2 + 臨床整合）：突發性頭痛（thunderclap）、人生第一次的劇烈頭痛、嘔吐先於頭痛、數日到數週內亞急性進行性加重；再加上發燒、神經學缺損、>50 歲新發、姿勢相關、Valsalva 誘發、papilledema。
- 評估流程：完整神經學檢查是第一步；異常檢查或近期新發頭痛 → 腦部 CT 或 MRI（兩者作為初篩同樣敏感）；部分情況需 LP（尤其疑 SAH 而 CT 陰性、或疑腦膜炎）。
- Migraine 急性：NSAID/anti-emetic、triptan、gepant；預防：propranolol、amitriptyline、topiramate、valproate、candesartan、CGRP 單株抗體與 gepant。
- Cluster：100% O2 + sumatriptan SC 是 first-line（口服 triptan 太慢）。
- Medication-overuse headache（MOH）：頭痛 ≥15 天/月 + 長期過用止痛藥；要減藥同時起步預防藥。
17.1.0.2 一、先把頭痛分成兩大類：原發 vs 次發
IHS 把頭痛疾患分成 primary（原發性） 與 secondary（次發性） 兩大類，這個二分法是整章的骨幹。原發性頭痛指的是頭痛及其伴隨特徵本身就構成這個疾病——沒有別的病在背後作怪，頭痛就是主角，典型代表是 migraine、tension-type headache 與三叉神經自律神經頭痛（trigeminal autonomic cephalalgias, TACs，其中以 cluster headache 最為人熟知）。次發性頭痛則是被外在疾病引起的，頭痛只是某個更根本問題的表象，例如上呼吸道感染伴隨的頭痛、腦膜炎、腫瘤或出血。
這裡有個臨床上很重要、卻容易被直覺帶偏的事實：原發性頭痛雖然不致命，卻常造成相當程度的失能與生活品質下降；而輕微的次發性頭痛（例如感冒時的頭痛）雖然常見，卻很少令人擔心。真正威脅生命的頭痛相對不常見，但正因為少，才需要保持高度警覺去辨識並適當處理。換句話說，醫師的任務不是把所有頭痛都當成炸彈，而是在「99% 良性、1% 致命」的分布裡，靠系統化的問診與檢查把那 1% 篩出來。
要理解頭痛從何而來，要先知道顱內其實「會痛的構造很少」。痛覺多半來自頭皮、腦膜動脈、硬腦膜竇（dural sinuses）、大腦鐮（falx cerebri）以及大型軟腦膜動脈的近端；相對地，腦室室管膜、脈絡叢、軟腦膜靜脈與大部分腦實質本身是不會痛的。原發性頭痛的關鍵構造是三叉血管系統（trigeminovascular system）——三叉神經支配大型顱內血管與硬腦膜，訊號經三叉神經尾核（延伸到上頸脊髓背角，與第一、二頸神經根整合成「三叉頸複合體」）上傳到視丘與皮質，再由下視丘與腦幹的疼痛調控系統去調節。理解這套解剖有個實用價值：它解釋了為什麼 cluster 與 migraine 會出現流淚、結膜充血、鼻塞等顱自律症狀（cranial autonomic symptoms）——這些是三叉神經副交感路徑被活化的「結果」，不是頭痛的「原因」。原文特別澄清：migraine 與其他原發性頭痛不是「血管性頭痛」，血管變化只是繼發現象，migraine 本質是一種腦部疾病，要當成腦病來理解與治療，而不是去「修血管」。這也提醒我們別把這些自律症狀誤判為鼻竇發炎而過度診斷、亂開抗生素。
17.1.0.3 二、危險紅旗：哪些頭痛要當成急症
面對「新發、嚴重」的頭痛，其鑑別診斷與「已經反覆頭痛多年」的病人完全不同——新發劇烈頭痛找到嚴重病因的機率高得多，必須立即評估。原文 Table 17-2 列出四個提示嚴重底層疾病的核心警訊，這四個是國考與臨床都要直接背起來的：
- 突發性頭痛（sudden-onset headache）：尤其在 5 分鐘內達到最高峰的「霹靂頭痛（thunderclap headache）」，要先想 SAH。
- 人生第一次出現的劇烈頭痛（first severe headache）：沒有舊頭痛史的新劇痛，門檻要放低。
- 嘔吐先於頭痛（vomiting that precedes headache）：嘔吐比頭痛早出現數週，是後顱窩腫瘤的高度特徵性表現。
- 數日到數週的亞急性進行性加重（subacute worsening over days or weeks）：穩定漸進惡化，要想腫瘤、顱內壓問題等。
臨床上常把這些核心警訊再擴充成一組更完整的紅旗清單，方便系統化掃描（記憶口訣常見為 SNOOP / SNNOOP10 系列，內容大同小異）：Systemic 全身症狀（發燒、體重減輕、免疫低下 → 腦膜炎、膿瘍、惡性腫瘤）、Neurologic 神經學徵象（局部缺損、papilledema、意識改變 → 腫瘤、出血）、Onset sudden 突發（→ SAH）、Older 年長新發（>50 歲 → 顳動脈炎、腫瘤）、Pattern change/Progressive/Postural（姿勢相關 → 低或高 CSF 壓）/Precipitated by Valsalva（彎腰、咳嗽、提重後 → 後顱窩腫塊、Chiari、低 CSF）/Pregnancy/Papilledema。實務上不必糾結口訣字母，重點是看到上述任何一項，就要把次發性致命病因放進鑑別並主動排除。
要建立的心態是一個「分流漏斗」：第一層先問「是不是會致命的次發性頭痛？」（SAH、腦膜炎、顳動脈炎、腫瘤、急性閉角型青光眼這幾個 must-not-miss）；第二層問「是不是其他次發性原因？」（MOH、鼻竇炎、顱內壓異常）；確定都不是，第三層才去分類「是哪一種原發性頭痛」（migraine / tension / cluster）。
17.1.0.4 三、評估流程與影像／LP 的時機
完整的神經學檢查是評估的第一步，也是最關鍵的一步。 原文的原則很清楚：大多數情況下，檢查異常、或近期才新發的頭痛病人，都應該做腦部 CT 或 MRI；作為顱內病灶的初篩工具，CT 與 MRI 的敏感度大致相當，所以在急診常以 CT 起手（快、可近性高），門診評估慢性問題則偏好 MRI。除了影像，部分情況還需要 腰椎穿刺（LP）——除非能用其他方式確立良性病因，否則疑似 SAH 或腦膜炎時 LP 是必要的。
急性頭痛的一般評估還應涵蓋：觸診顱動脈（找顳動脈炎的壓痛、結節）、頸椎（被動活動頭部與影像）、心血管與腎臟狀態（量血壓、驗尿）、眼睛（眼底鏡看 papilledema、量眼壓、驗光）。同時也要評估病人的心理狀態，因為頭痛、憂鬱、焦慮三者之間存在關聯——但這是為了辨識共病，而不是把頭痛簡單歸因於情緒；困擾人的頭痛很少單純是情緒造成的。順帶一提，有些具抗憂鬱作用的藥物（如三環類）同時對 tension-type headache 與 migraine 的預防有效，這也是為什麼預防用藥常見它們的身影。
接下來逐一看五個 must-not-miss 的次發性頭痛。
17.1.0.4.1 1. 蜘蛛膜下腔出血（SAH）／顱內出血
原文的定義很精準：急性、在 5 分鐘內達到最高峰、持續超過 5 分鐘的劇烈頭痛，伴頸部僵硬但無發燒，要懷疑 SAH。 破裂的動脈瘤、動靜脈畸形或腦實質內出血都可能單以頭痛表現。關鍵陷阱在於：若出血量少、或位於枕骨大孔以下，頭部 CT 可能是正常的，因此 CT 陰性不能排除 SAH，必要時需靠 LP 確診（找紅血球與黃變 xanthochromia）。臨床上 thunderclap headache 即使 CT 陰性也常需 LP，這是醫學生最容易漏的一步。SAH 細節見 Ch.440、顱內出血見 Ch.439。
17.1.0.4.2 2. 腦膜炎（meningitis）
原文一句話抓重點：急性劇烈頭痛 + 頸部僵硬 + 發燒，要想腦膜炎，LP 是強制必做的（mandatory）。 常見伴隨眼球轉動時疼痛明顯加劇。要小心腦膜炎很容易被誤當成 migraine，因為搏動性頭痛、畏光、噁心嘔吐這些主徵在兩者都會出現。臨床上若有顱內壓升高跡象，先做 CT 再 LP。腦膜炎詳見 Ch.143、144。
17.1.0.4.3 3. 顳（巨細胞）動脈炎（temporal / giant cell arteritis）
這是年長者新發頭痛最不能漏的診斷，因為它會致盲。它是動脈的發炎性疾病，常侵犯顱外頸動脈循環，是老年人的常見病：年發生率為每 10 萬名 ≥50 歲者中 77 例，平均發病年齡 70 歲，女性佔 65%。 未治療者約半數會因眼動脈及其分支受侵而失明；事實上巨細胞動脈炎引起的缺血性視神經病變，是 >60 歲病人迅速進展的雙側失明之主因。
典型表現包括頭痛、風濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica, PMR）、下顎跛行（jaw claudication，咀嚼幾下下顎就酸軟無力）、發燒、體重減輕。頭痛是主導症狀，50% 位於顳側（但可侵犯顱部任何位置），常被描述為鈍痛、鑽痛（dull and boring），夜間較重、遇冷加劇；病人通常能察覺痛點是「淺層、在顱骨外」而非深在顱內。頭皮壓痛常很明顯，痛到無法梳頭或把頭靠在枕頭上；顳動脈表面可見發紅、壓痛的結節或紅色條紋。ESR 常升高但不一定，ESR 正常並不能排除巨細胞動脈炎。 處置原則：臨床高度懷疑時，做顳動脈切片後立即給 prednisone 80 mg/日，連續 4–6 週——關鍵是不要為了等切片結果而延誤類固醇，因為延誤等於賭上視力。要注意一個判讀陷阱：老年人 migraine 的盛行率遠高於巨細胞動脈炎，而 migraine 病人的頭痛也常對 prednisone 有反應，所以不能單憑「吃類固醇有效」就回推診斷。詳見 Ch.34、375。
17.1.0.4.4 4. 腦瘤／腫塊病灶（brain tumor / mass lesion）
要先破除一個迷思：腦瘤其實是孤立性頭痛的少見原因，造成劇痛的更少——絕大多數因劇烈頭痛求診的病人是良性的（通常就是 migraine）。約 30% 的腦瘤病人會把頭痛當成主訴，但這種頭痛通常不具特異性：間歇、深部、鈍的中等強度疼痛，可隨用力或姿勢改變而加劇，可伴噁心嘔吐——這個型態其實由 migraine 引起的次數遠多於腦瘤。腦瘤頭痛只有約 10% 會干擾睡眠。幾個高特異性的警訊要記：嘔吐先於頭痛數週是後顱窩腫瘤的高度特徵；頭痛伴閉經或乳漏要想分泌泌乳素的腦下垂體腺瘤（或多囊卵巢）；已知惡性腫瘤的病人新發頭痛要想腦轉移或癌性腦膜炎；彎腰、提重、咳嗽後突發的頭痛可能是後顱窩腫塊、Chiari 畸形或低 CSF 容積。影像首選 MRI（CT 可初篩）。詳見 Ch.95。
17.1.0.5 四、原發性頭痛：migraine、tension-type、cluster
原發性頭痛是在沒有任何外因下，以頭痛及其伴隨特徵表現的疾病，最常見的是 migraine、tension-type headache 與 TACs（尤以 cluster 為代表）。原文把這三者的詳細機轉與治療放在 Ch.441，本章只做臨床速覽；以下整合常用的確立準則供醫學生臨床辨識。
17.1.0.5.1 Migraine（偏頭痛）
辨識重點是「反覆發作、4–72 小時、單側搏動性中重度、活動加劇，伴噁心嘔吐或畏光怕聲」。約四分之一病人有預兆（aura），最常見是視覺預兆（鋸齒線、暗點），持續數分鐘到一小時。發作可分四期：前驅期（情緒、食慾變化）→ 預兆 → 頭痛 → 後期。急性治療循階梯：NSAID（ibuprofen、naproxen）加止吐劑 → triptan（sumatriptan 等，5HT-1B/1D 致效劑）→ gepant（rimegepant、ubrogepant，CGRP 受體拮抗劑）→ 嚴重者靜脈用 ketorolac、prochlorperazine、valproate、magnesium、DHE。Triptan 禁忌於心血管疾病、中風、未控制高血壓等。預防（發作頻繁時）：propranolol、amitriptyline、topiramate、valproate、candesartan，以及CGRP 單株抗體（erenumab 等）——近年治療的重大進展；慢性偏頭痛也可用 Botox。
17.1.0.5.2 Tension-type headache（緊張型頭痛）
雙側、緊箍帶狀（band-like）、輕到中度、無噁心嘔吐、無或僅一項畏光怕聲，與 migraine 的「單側搏動 + 伴隨症狀」恰成對比。治療用 acetaminophen、NSAID；預防可用 amitriptyline、規律運動與正念。
17.1.0.5.3 Cluster headache（叢集性頭痛）
屬 TACs，特徵是單側眼眶/顳側極劇烈疼痛、每次 15–180 分鐘、群集發作（一段叢集期內每天可發作數次），常伴同側顱自律症狀（結膜充血、流淚、鼻塞流涕、眼瞼下垂、瞳孔縮小，即部分 Horner 表現）。一個很有鑑別力的行為線索：cluster 病人坐立難安、來回踱步，而 migraine 病人傾向躺在暗處不動。急性治療 first-line 是 100% O2（高流量、面罩）加 sumatriptan 皮下注射；口服 triptan 太慢、效果不佳，這是急診常把 cluster 誤當 migraine 而治療無效的關鍵。預防用 verapamil、lithium、topiramate，難治型可考慮 galcanezumab。
17.1.0.6 五、慢性每日頭痛與藥物過度使用頭痛（MOH）
當病人一個月有 15 天以上頭痛，就用「慢性每日頭痛（chronic daily headache, CDH）」這個廣義描述來概括——但要強調：CDH 不是單一疾病，也不是診斷，它涵蓋多種原發與次發症候群（原文 Table 17-3）。族群調查顯示，約 4% 的成人有每日或近乎每日的頭痛，整體造成可觀失能。處理 CDH 的第一步永遠是先診斷並治療任何次發性病因，再依原發性頭痛的型態選藥；預防用藥常以三環類（amitriptyline 或 nortriptyline，低劑量起始）為主力，migraine 相關者也可用 topiramate、valproate、propranolol、candesartan 與 CGRP 路徑藥物。
藥物過度使用頭痛（medication-overuse headache, MOH） 是 CDH 裡很常見、也很容易被忽略的次發原因。過度使用止痛藥本身會增加頭痛頻率、嚴重削弱預防藥效果，並把病人推入一種難治的每日或近乎每日頭痛狀態。處置的核心是減藥：可每 1–2 週減 10% 劑量，或在無禁忌下直接停藥；過程中可用長效 NSAID（如 naproxen 500 mg 每日兩次）緩解殘餘疼痛當作橋接。很重要的衛教：要先告訴病人「停藥初期頭痛幾乎一定會先變嚴重一段時間」，撐過這段才會好轉，否則病人會自行放棄。原文支持「減藥的同時就開始預防用藥」這個做法（有對照試驗證據）；一個常見的治療無效原因，正是病人一邊規律用止痛藥、一邊吃預防藥。嚴重或門診戒斷失敗者需住院，第一天完全停藥，數天後可用靜脈 dihydroergotamine（DHE）每 8 小時一次連續 5 天誘導緩解，搭配止吐處理。
此外有幾個值得認識的特殊次發性頭痛：低 CSF 容積頭痛（姿勢性，站坐時痛、平躺數分鐘內緩解，最常見於 LP 後的腦脊髓液滲漏，post-LP 頭痛發生率約 10–30%，初治為臥床、靜脈咖啡因，難治者打自體血液貼片 blood patch）；特發性顱內高壓（idiopathic intracranial hypertension／假性腦瘤，好發於肥胖女性，晨起頭痛、平躺加重、可有 papilledema 與短暫視力模糊，需 MRI＋MR 靜脈攝影與 LP 測壓，初治用 acetazolamide 250–500 mg 每日兩次加減重）；以及創傷後頭痛（頭部外傷、病毒性腦膜炎或流感樣疾病後可持續數月至數年，影像多正常，多在 3–5 年內緩解）。
17.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 8 件事
- 第一步永遠先分原發 vs 次發：原發性頭痛（migraine、tension、cluster）頭痛本身就是病、雖失能但不致命；次發性頭痛是別的病引起的，致命的就藏在這裡。
- 頻率順序記牢：原發性 tension-type 69% > migraine 16%；初級照護主訴頭痛者 >90% 是 migraine——但不能因此鬆懈紅旗掃描。
- 四大核心紅旗（Table 17-2）：突發霹靂頭痛、人生第一次劇痛、嘔吐先於頭痛、數日數週亞急性進行性加重；再加發燒、神經缺損、>50 歲新發、姿勢/Valsalva 相關。
- SAH 是頭號 must-not-miss：<5 分鐘達峰、持續 >5 分鐘、頸僵無燒 → 先 CT；CT 可能正常，陰性不能排除，必要時 LP。
- >50 歲新發頭痛要想顳動脈炎：jaw claudication、頭皮壓痛、ESR 常升高（正常也不能排除）；高度懷疑就先給 prednisone 80 mg/日，別等切片——拖延等於賭視力。約半數未治療者會失明。
- 影像時機：檢查異常或近期新發頭痛 → CT 或 MRI（初篩敏感度相當）；疑 SAH 而 CT 陰性、或疑腦膜炎 → LP。
- Cluster 給 O2，不要給口服 triptan：100% O2 + sumatriptan SC 是 first-line；口服太慢，是急診常見誤治。
- MOH 要先減藥再加預防，並衛教病人「停藥初期會先更痛」；CDH 是描述不是診斷，先找次發病因。
來源：Harrison 22e Ch.017。原發/次發分類、Table 17-1 頻率、Table 17-2 警訊、顳動脈炎流行病學與 prednisone 80 mg、影像/LP 時機、>90% 初級照護為 migraine、post-LP 頭痛 10–30%、約 4% 成人近乎每日頭痛均對照原文；migraine/cluster 治療細節見 Ch.441、SAH 見 Ch.440、腦膜炎見 Ch.143-144、顳動脈炎見 Ch.375。（台灣臨床：>50 歲新發頭痛合併視力或下顎症狀務必及早轉眼科/風濕科並先給類固醇，避免不可逆失明。）