130 Ch 130. Health Recommendations for International Travel

旅遊醫學是「pre-travel + during-travel + post-travel」三段式」，內科最常碰到的是「回國發燒」 — 看到 traveler with fever 第一個鑑別永遠是 malaria，第一個檢查永遠是 smear × 3 (q12 小時，即使前次 negative 也要 repeat)。Pre-travel clinic 三大支柱：(1) 疫苗 — yellow fever、typhoid、Hep A、Hep B、polio booster、Men ACWY、Men B、JEV、cholera、rabies pre-exposure，依目的地客製化；(2) Malaria prophylaxis — 依目的地抗藥 pattern 選 atovaquone-proguanil (first-line, 出發前 1-2 天開始, 回國後 7 天) / doxycycline (便宜但光敏感) / mefloquine (週投, 出發前 2-3 週開始, 精神病史禁用) / tafenoquine (2018 新藥, G6PD test 必須) / primaquine (P. vivax/ovale radical cure, G6PD test)；(3) Traveler’s diarrhea (TD) 預防 + 自治套組 — 60-80% 熱帶旅行會中標，主要 ETEC > EAEC > Campylobacter > Shigella > Salmonella > Norovirus > Giardia/Cryptosporidium，原則 “Boil it, cook it, peel it, or forget it”，自治套組含 loperamide (4 mg loading + 2 mg/stool, max 16 mg/d) + azithromycin 1 g 單劑 (取代 Cipro 因 resistance 上升) + ORS。Pre-travel timing：4-6 週前 必須 travel clinic，因為 yellow fever 要 10 天才能產生抗體、Hep B 完整 3 劑要半年、rabies pre-exposure 要 21 天 3 劑。Yellow fever 關鍵：2016 WHO 更新後改為單劑終身免疫 (取代舊的 10 年 booster)、唯一強制 entry vaccine (需 ICVP 黃皮書)、Live vaccine 孕婦/免疫低下/> 60 歲首次劑要謹慎 (老人首次有 viscerotropic disease 風險)。Malaria 區域 + 物種：P. falciparum (非洲、東南亞，最致命，24-48 hr 內可致死，可造成 cerebral / ARDS / AKI / 低血糖 / DIC); P. vivax (亞洲、南美，有 hypnozoites 肝期 → 數月後 relapse, 必須 primaquine 或 tafenoquine 根除); P. ovale (西非, 同 vivax 有 hypnozoites); P. malariae (全球, 72 小時發燒週期, 慢性無症狀); P. knowlesi (東南亞 Borneo / 馬來西亞, 來自獼猴, 可重症)。Severe malaria 治療：IV Artesunate (2.4 mg/kg at 0, 12, 24 hr, then daily) 取代 quinidine 為所有地區首選, 配合 supportive (血糖監測、謹慎 fluid、parasitemia > 10% 考慮 exchange transfusion); artesunate 完成後接 oral ACT (artemisinin-based combination)。Personal protection 防蚊：DEET 30-50% 驅蚊液、permethrin-treated 衣物、黎明黃昏穿長袖、insecticide-treated bed nets、避免靜水。Returned traveler with fever 鑑別 (高 yield)：Malaria #1 (任何熱帶, 7-30 天潛伏, P. vivax 可數月後)、Dengue (亞洲/南美/加勒比, 4-14 天, 後眼痛 + sunburn-like rash + thrombocytopenia)、Typhoid (南亞, 7-21 天, sustained fever + rose spots + bradycardia)、Hep A (任何 developing, 15-45 天, 黃疸 + transaminase ↑↑)、Leptospirosis (熱帶、淹水、水上活動, 7-14 天, conjunctival suffusion + AKI + jaundice = Weil 病)、Rickettsia (RMSF / scrub typhus, 5-14 天, fever + rash + eschar)、Schistosomiasis (非洲尼羅河、Lake Malawi, 4-8 週後 acute Katayama fever)、Mpox (中西非 / MSM exposure, 5-21 天, vesicular rash + lymphadenopathy)。Initial workup：CBC (eosinophilia 想寄生蟲, thrombocytopenia 想 dengue/malaria) + LFT + BUN/Cr + blood culture × 3 + malaria smear × 3 (q12h) + rapid antigen (HRP-2) + dengue NS1 + IgM/IgG + 大便 O&P + PCR multiplex + HBV/HCV serology + rickettsia/lepto serology 依疑診加做。22e 重點：Tafenoquine 2018 核准 單劑 300 mg 根除 P. vivax (取代 14 天 primaquine, G6PD test 必須避免溶血)、Mpox 2022 outbreak MVA-BN 疫苗給高風險 traveler、COVID 旅行限制 逐年放寬、mRNA 疫苗開發中 (norovirus, dengue)。台灣 context：疾管署旅遊醫學門診各醫學中心、公費黃熱疫苗必須指定中心 + 提供 ICVP、回國 fever > 38.0 + travel history 為法定通報 (malaria, dengue 等)。特殊族群：孕婦避免 malaria-endemic 高風險區, LA 禁用, 若必去用 atovaquone-proguanil (有限數據) 或 chloroquine-sensitive area 用 chloroquine; 免疫低下 yellow fever 禁，多劑 typhoid Vi + Hep A; 兒童 doxycycline 避免 < 8 歲、mefloquine OK > 5 kg; 老人 + 共病 出發前 cardiology eval 若有心臟病史。