470.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

重金屬中毒是考試最愛的「暴露史 → 特徵徵象 → 特定螯合劑」三段式題型。命題者只要給你一個職業或環境暴露（電池廠、舊房油漆、深水井、製帽工、鮪魚壽司控），配上一個 pathognomonic 徵象（牙齦鉛線、Mees’ lines、意向性顫抖、痛痛病），就要你選出正確的螯合劑——而陷阱往往藏在「哪一個不能螯合（鎘）」「哪一個活性碳才有用（鉈）」「鉛要測全血不是血清」這些反差題上。本版把這些 high-yield 對照濃縮成可直接背誦的表與口訣。

470.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield

470.2.0.1.1 四大金屬對照表（暴露源 — 特徵臨床 — 螯合劑）
金屬 主要暴露源 標誌性臨床（pathognomonic） 診斷關鍵 螯合劑
砷 Arsenic 冶煉、微電子、木材防腐劑/農藥、深水井、煤、民俗療法 急性出血性腸胃炎＋蒜味口氣＋低血壓；慢性 Mees’ lines＋過度角化/色素沉著＋感覺運動神經病變＋多種癌症 24h 尿砷 >50 μg/d（先 24h 禁海鮮）；近期血砷 >7 μg/dL；腹部 X 光 radiopaque Dimercaprol（BAL）為主；口服 succimer（DMSA）替代
鎘 Cadmium 金屬電鍍、顏料、冶煉、電池、塑膠、菸草 itai-itai 痛痛病（骨軟化＋骨折）；急性吸入→肺炎/肺水腫；慢性→腎小管病、anosmia、牙齒變黃 尿鎘 >10 μg/g Cr；尿 β2-microglobulin↑；血鎘 >5 μg/dL 無有效治療！螯合無用，dimercaprol 加重腎毒性；只能避免暴露＋支持＋維生素 D
鉛 Lead 1978 前舊房油漆/灰塵、電池製造/回收、靶場、含鉛釉陶器、水管、香料/草藥/糖果 兒童：智能↓/IQ↓無閾值、骨骺鉛線；成人：牙齦鉛線、垂腕（wrist drop）、貧血＋嗜鹼性斑點、腹痛、神經病變 測全血鉛（whole blood，非血清）；KXRF 骨鉛測長期負荷；血中 protoporphyrin↑ 口服 DMSA（succimer）；急性重症 IV/IM CaEDTA＋腦病變時加 dimercaprol
汞 Mercury 溫度計、牙科汞合金、電池、化學/電氣產業；甲基汞濃縮於鮪魚/旗魚 元素汞蒸氣慢性→意向性顫抖＋mercurial erethism（瘋帽匠）；兒童→acrodynia 粉紅病；有機汞→小腦/基底核病變 元素/無機汞：血 >3.6、尿 >15 μg/dL；有機汞測血（近期）或毛髮（慢性，母髮 >6 μg/g） Dimercaprol、DMSA 或 penicillamine；慢性無機汞首選 N-acetyl penicillamine
470.2.0.1.2 螯合劑速記（哪個金屬配哪個藥）
  • Dimercaprol（BAL）：砷、汞（急性）、鉛腦病變（加在 CaEDTA 上防惡化）。禁用於鎘（加重腎毒性）。
  • CaEDTA（calcium disodium EDTA）：鉛急性重症的 IV/IM 主力。
  • Succimer（DMSA）：口服，鉛（首選口服）、砷與汞的替代。
  • Penicillamine / N-acetyl penicillamine：汞；慢性無機汞中毒首選 N-acetyl penicillamine。
  • 普魯士藍（Prussian blue）：鉈專用（非標準螯合劑，中斷腸肝循環）。
470.2.0.1.3 反差題（命題陷阱集中區）
  1. 活性碳對金屬無用 → 唯一例外是鉈（中斷腸肝循環）。
  2. 鎘不能螯合 → 是四大金屬中唯一「不要給螯合劑」的（dimercaprol 反而傷腎）。
  3. 鉛測全血不測血清（95–99% 在 RBC 內）。
  4. 海鮮的有機砷（arsenobetaine/arsenocholine）無毒 → 驗尿砷前禁海鮮 24h 防偽陽性；汞剛好相反，魚是甲基汞主要來源。
  5. 錳中毒的巴金森症候群對 L-dopa 無反應（與真正巴金森不同）。
  6. CDC 兒童篩檢介入閾值 BPb >3.5 μg/dL；OSHA 成人移除 BPb >40 μg/dL。

470.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點

  • 問診抓暴露史：問職業（電池廠、冶煉、銲接、製帽、電鍍）、居住（房屋年份 <1978、含鉛水管）、飲食（大型魚、深水井水、釉陶炊具、進口香料/草藥/糖果）、嗜好（靶場、彩繪玻璃、釣魚鉛錘）、兒童手到口行為。
  • 看到指甲想到什麼：橫向白紋 = Mees’ lines → 砷。
  • 看到牙齦藍灰色線：鉛線（Burton’s line 概念） → 鉛；同時找垂腕（wrist drop，橈神經運動病變）。
  • 看到顫抖＋人格改變＋失眠：意向性顫抖 + erethism → 汞（瘋帽匠）。
  • 看到孩童手腳發紅脫皮：acrodynia 粉紅病 → 汞。
  • 看到骨痛骨折＋腎小管病＋抽菸或礦區史：痛痛病 → 鎘。
  • 末梢血片題：嗜鹼性斑點（basophilic stippling）＋正球性貧血 → 鉛；記得查 protoporphyrin。
  • 被問治療順序：永遠先答「辨識並終止暴露」，再講支持治療，最後才講螯合（且強調僅用於急性、有症狀者）。
  • 被問鉛中毒兒童要不要螯合無症狀者：引用大型隨機試驗——無症狀（BPb 20–40）螯合不改善智力，重點在源頭移除。

470.2.0.3 治療大原則（速記）

  1. 終止暴露 > 一切：找源頭、移除、職業者依 OSHA 移除（BPb >40）。
  2. 支持性治療：ICU、輸液、矯正電解質、必要時透析（汞致腎衰）。
  3. 螯合僅限急性有症狀：依金屬選藥（見上表）；活性碳對金屬無用（鉈例外）。
  4. 鉛腦病變：CaEDTA + dimercaprol（先給 BAL 再給 EDTA，防 EDTA 把鉛重新分布進腦）。
  5. 鎘：不螯合，避免暴露 + 支持 + 維生素 D（骨軟化）。
  6. 營養矯正降鉛吸收：補鐵、鈣、鎂、鋅；孕婦睡前鈣 1200 mg 降血鉛；維生素 C 為弱天然螯合劑。
  7. 鉈：普魯士藍 + 氯化鉀（促排）+ 活性碳 + 強迫利尿 ± 腹膜透析。

來源：Harrison 22e Ch.469（Table 469-1 與內文）。所有暴露源、診斷數值、螯合劑配對與「鎘不螯合 / 鉈用活性碳 / 鉛測全血」反差點均對照原文。