458.3 🩺 內科專科考前版

對神經科與內科次專科醫師而言，周邊神經病變的挑戰不在於記住病因清單，而在於用最少的檢查、循正確的演算法，把可治療的少數病人從廣大特發性背景中篩出來。本版聚焦在診斷演算法的決策邏輯、NCS/EMG 的細緻判讀、幾個專科必須精熟的特定病因（血管炎、副蛋白/類澱粉、遺傳性、感覺神經節病），以及難治性神經痛的實證用藥策略。貫穿全章的是 Barohn-Amato 的型態辨識（pattern-recognition）方法：先定位、再依十種型態縮小鑑別、最後以針對性檢驗收網。

458.3.0.1 一、診斷演算法：從型態到病因的決策邏輯

評估的起點永遠是七個關鍵問題（系統、無力分布、感覺種類、上運動神經元徵象、時程、遺傳、共病），其產物是把病人歸入十種型態之一（Table 457-2）。專科層級要熟練的是這十種型態各自對應的有限鑑別，以下整理臨床決策上最關鍵的幾種：

型態 1（對稱性近端+遠端無力併感覺喪失）指向 GBS/CIDP——這是整個演算法中最不可漏接的一型，因為它可治療。型態 2（對稱遠端感覺喪失±遠端無力）是最大宗，鑑別涵蓋 CSPN、糖尿病與其他代謝、藥物毒素、HSAN、CMT、類澱粉、CANVAS、SORD 等。型態 3（不對稱遠端無力併感覺喪失，多條神經）就是 mononeuropathy multiplex，鑑別為多灶性 CIDP、血管炎、冷凝球蛋白、類澱粉、肉樣瘤、感染、HNPP、腫瘤浸潤——這是最需要積極找可治療病因（尤其血管炎）的一型。型態 4（不對稱近遠端無力併感覺喪失）為多神經根叢病變，想糖尿病、腦膜癌病/淋巴瘤病、肉樣瘤、類澱粉、遺傳性叢病變。型態 6（對稱感覺喪失+遠端反射消失+上運動神經元徵象）＝合併系統退化，想 B12、E、銅缺乏、慢性肝病、腎上腺脊髓神經病變、遺傳性腦白質失養。型態 9（不對稱本體感覺喪失而無無力）＝感覺神經節病，想副腫瘤（anti-Hu/小細胞肺癌）、CANVAS、Sjögren、cisplatin、B6 中毒、HIV。型態 10（自律症狀主導）＝想 HSAN、類澱粉（家族性/後天）、糖尿病、GBS、特發性 pandysautonomia、porphyria、HIV、vincristine。

決策上的兩個高價值提醒：第一，沒有糖尿病背景的顯著自律神經失調，務必排除類澱粉；第二，非長度依賴的感覺喪失（手比腳重、不對稱、嚴重本體覺喪失導致感覺性運動失調）強烈提示神經節病，這會把檢查方向從「長度依賴軸突病」整個改向（Sjögren 血清、anti-Hu、找惡性腫瘤）。

458.3.0.2 二、NCS/EMG 的進階判讀

電生理的首要任務是定位（單神經/多發性單神經炎/神經根/神經叢/廣泛多發神經病變）與分型（軸突 vs 脫髓鞘、純感覺 vs 運動 vs 混合）。基本對照如下：軸突退化＝低波幅、潛時與傳導速度相對保留、晚反應（F 波/H 反射）正常或消失、針極 EMG 有 fibrillation；脫髓鞘＝傳導速度變慢、遠端潛時與晚反應延長、波幅相對保留（除非有傳導阻滯或遠端離散）、無 fibrillation。

進階判讀的核心在於辨別後天 vs 遺傳性脫髓鞘：非均勻性傳導速度變慢、傳導阻滯（conduction block）、時間離散（temporal dispersion）三者指向後天脫髓鞘（GBS、CIDP），因為免疫攻擊在不同節段、不同纖維造成的去髓鞘是斑塊狀、不均勻的；相對地，遺傳性脫髓鞘（CMT1）是基因決定的均勻性變慢（典型 20-25 m/s，且各條神經一致）。臨床上區分 CMT1 與 CIDP 有實務意義，因為後者可治療。

幾個特定情境的電生理特徵值得專科留意：cisplatin 與 B6 中毒造成感覺神經元病，表現為 SNAP 低波幅或消失、CMAP 與針極 EMG 正常（純感覺、非長度依賴）；porphyria 與砷中毒的軸突性 GBS 樣表現會以顯著 CMAP 波幅下降與活躍軸突去神經為主；放射線誘發神經叢病變出現 myokymic discharges 強烈支持放射傷害而非腫瘤復發；重症肌病變（CIM）感覺研究相對保留、CK 可升高，而重症多發神經病變（CIP）運動與感覺波幅皆顯著下降。

自律功能檢查（深呼吸 RR 變異、Valsalva、傾斜床、QSART）評估 A-delta 與 C 纖維，適用於 NCS 正常的純小纖維/自律神經病變。皮膚切片測表皮內神經纖維密度可客觀化純小纖維病變，但臨床增益常有限。神經切片現已少做，適應症僅限懷疑類澱粉或血管炎，且應在 NCS 異常時才做；最常取腓腸神經（純感覺），懷疑血管炎時可由單一切口合併取淺腓神經（純感覺）+ 腓骨短肌以提高診斷率，組織做半薄塑膠切片、teased fiber、電子顯微鏡以區分軸突病與髓鞘病。

檢驗策略：對稱性多發神經病變的標準組合包括 CBC、生化、空腹血糖、HbA1c、甲狀腺、B12、葉酸、ESR、RF、ANA、SPEP/免疫固定，以及血清與尿游離輕鏈與 κ/λ 比值（比 SPEP/免疫固定更敏感，懷疑類澱粉必驗）。後天脫髓鞘併 M-spike 者要做骨骼掃描找硬化性/溶骨性病灶，並轉血液科考慮骨髓切片。疼痛性感覺神經病變即使空腹血糖與 HbA1c 正常，也應做口服葡萄糖耐量試驗（約 1/3 異常）。多發性單神經炎要加做血管炎工作（ANCA、冷凝球蛋白、肝炎血清、萊姆 Western blot、HIV、必要時 CMV titer）。感覺性運動失調要驗 SS-A/Ro、SS-B/La 與抗神經元核抗體（anti-Hu，並啟動腫瘤搜尋——副腫瘤神經病變常先於癌症被發現）。要避雷的是：各種抗神經節苷脂抗體套組無證實的臨床效益，重金屬篩檢也非例行（除非有暴露史或檢查線索）。

458.3.0.3 三、特定病因深入（一）：遺傳性神經病變

CMT 是最常見的遺傳性神經病變，本質是一群基因異質性疾病，依傳導速度與病理（脫髓鞘 vs 軸突）、遺傳模式與突變基因分類。CMT1（脫髓鞘）定義為手臂運動傳導速度<38 m/s（多數實際落在 20-25 m/s）；CMT1A 佔 CMT1 約 70%，由 17p11.2-12 一段 1.5-Mb 重複造成 PMP-22 三套（PMP-22 佔髓鞘蛋白 2-5%，表現於緻密髓鞘區）；CMT1B（約 20%）由 MPZ 突變（MPZ 佔周邊髓鞘蛋白半數以上），臨床、電生理、組織學與 CMT1A 難以區分。切片可見髓鞘纖維減少（偏好喪失大纖維）與 Schwann 細胞增生形成「洋蔥球（onion bulbs）」。CMT2（軸突）速度正常或僅輕微變慢（>38 m/s），最常見基因為 MFN2（佔 CMT2 約 20-30%，定位於外粒線體膜調控粒線體融合），發病常較晚。CMT-DI / CMT-RI（中間型）速度介於 38 m/s 與 CMT2 之間。CMT3（Dejerine-Sottas）速度極慢（≤5-10 m/s），現已不建議用此名，依顯隱性改歸 CMT1 或 CMT4。CMTX1（佔 CMT 約 10-15%，GJB1/connexin-32 突變）男性遠重於女性，男性運動速度中度變慢（30 多 m/s 的中間性變慢），約 80% 女性帶因者速度正常。臨床特徵：第一到第三個十年出現遠端無力（足下垂）、反射消失、高足弓、槌狀趾、倒香檳瓶腿；病人通常很少抱怨麻或刺（與後天病變的重要鑑別）。目前所有 CMT 都沒有藥物治療，靠物理/職能治療與輔具。

HNPP 與 CMT1A 互為相反：CMT1A 是 PMP-22 重複，HNPP 是同段 1.5-Mb 缺失（只剩單套 PMP-22），表現為輕微壓迫（背背包、靠肘、翹腳）後的無痛單神經或多發性單神經麻痺，數週到數月恢復，部分人也呈 CMT 樣的對稱性進行性病變。HNA（遺傳性神經痛性肌萎縮，SEPT9）呈反覆臂叢分布的疼痛-無力-感覺喪失發作（類 Parsonage-Turner），常於產後、術後或壓力時發作，EDx 顯示軸突過程。HSAN 是極罕見一群，感覺與自律功能障礙主導（不同於 CMT 以運動為主），其中只有 HSAN1（顯性、SPTLC1）典型於成人發病，造成嚴重痛溫覺喪失、深部潰瘍、骨髓炎、Charcot 關節、肢端截肢。

其他可治療或具特徵的遺傳病要記：SORD 神經病變是新發現、可能是最常見的體染色體隱性遺傳神經病變，青少年晚期發病的長度依賴軸突性運動>感覺病變，SORD 為多元醇路徑第二酶（sorbitol→fructose），sorbitol 顯著堆積。Fabry 病（X 染色體、α-galactosidase 缺乏）有手腳燒灼痛與血管角質瘤，可用酵素替代（agalsidase-α/β、pegunigalsidase）或口服分子伴護劑 migalastat（對約 50% 可矯正突變有效）治療。Refsum 病（PAHX 突變、phytanic acid 堆積）有神經病變+色素性視網膜炎+小腦失調+CSF 蛋白升高的四聯徵，治療為飲食去除 phytanic acid 前驅物。ALD/AMN、Tangier、porphyria 亦各具線索。

458.3.0.4 四、特定病因深入（二）：副蛋白、類澱粉與血管炎

原發性 AL 類澱粉（輕鏈沉積，見於 MM、Waldenström、淋巴瘤或無基礎病）約 30% 以多發神經病變表現，典型為足部疼痛性感覺異常與燒灼，可侵軀幹或呈多發性單神經炎；CTS 佔 25% 且可能是初發；多數合併嚴重自律受損。λ 輕鏈多於 κ（>2:1）；CSF 蛋白常升高（細胞正常）易誤為 CIDP。中位存活<2 年，多死於心衰或腎衰。家族性類澱粉多發神經病變（FAP）多由 TTR 突變（少數 apolipoprotein A1、gelsolin）造成；第三到第四個十年起隱襲的遠端麻木與疼痛性感覺異常，CTS 常見，自律受損可嚴重（姿勢性低血壓、便秘/腹瀉交替、勃起障礙、無汗），心腎肝角膜亦沉積。治療上，肝臟製造大部分 TTR，故肝移植曾用於 TTR-FAP；tafamidis（20 mg qd）與 diflunisal（250 mg bid）穩定 TTR 抑制錯誤折疊；反義寡核苷酸與 siRNA 基因治療（patisiran、vutrisiran、eplontersen、inotersen）已證實有效，機轉是同時抑制突變與野生型 TTR 表現。Gelsolin 型（芬蘭型）以晶格狀角膜失養+多顱神經病變開始。多發性骨髓瘤本身高達 40% 有神經病變（多為遠端軸突感覺/感覺運動，少數慢性脫髓鞘 → 想 POEMS）。

血管炎性神經病變是型態 3（多發性單神經炎）最重要的可治療病因，可見於類風濕（RA 至少 50% 有神經病變）、SLE（2-27%）、硬皮、MCTD、肉樣瘤、嗜伊紅性症候群、冷凝球蛋白血症等；可呈多發性單神經炎、對稱性、或混合型態。神經切片可見表皮神經與內膜血管壁增厚、血管周圍發炎或穿壁性發炎細胞浸潤與血管壁纖維素樣壞死。血管炎性神經病變通常對免疫調節治療有反應，是務必抓出的一型。

458.3.0.5 五、特定病因深入（三）：感覺神經節病與感染/系統性

感覺神經節病/神經元病（sensory neuronopathy/ganglionopathy）侵犯背根神經節，造成非長度依賴的感覺喪失（可手>腳、可累及臉部軀幹）、嚴重本體覺喪失與感覺性運動失調，NCS 顯示 SNAP 低波幅或消失而運動正常。最重要病因為 Sjögren（神經病變可為其初發表現，要問乾眼乾口、驗 SS-A/SS-B，部分僅有 sicca 而無典型 Sjögren）與副腫瘤（PEM/SN，多為小細胞肺癌，anti-Hu 陽性，治療原發癌通常不改變病程，血漿置換/IVIg/免疫抑制多無效）。也要記 cisplatin（大纖維感覺神經元病、感覺性運動失調）、B6（pyridoxine）過量（≥116 mg/d 致嚴重感覺神經元病，停藥後恢復慢）、CANVAS、HIV。CANVAS（最常見的體染色體隱性失調，RFC1 雙等位 AAGGG intron 擴增）中年起感覺神經病變/神經元病，10-15 年進展為小腦與前庭功能障礙加上慢性乾咳，可有自律與類巴金森表現。

感染性：痲瘋（M. leprae）是亞洲、非洲、南美最常見的周邊神經病變病因，邊界型最易有神經病變，犯耳與遠端肢體表淺皮神經；診斷靠皮膚或神經切片（結核樣型有肉芽腫、無菌；類痲瘋型大量桿菌+泡沫巨噬細胞，Fite 染色），治療為 dapsone+rifampin+clofazimine 共 2 年，注意治療中的「reversal reaction」（細胞免疫上升、TNF-α/IFN-γ/IL-2 釋放、新肉芽腫）可用高劑量類固醇處理。HIV 有六種型態：DSP（最常見、見於 AIDS、非直接感染神經、可能免疫媒介，舊抗病毒藥 ddC/ddI/d4T 也具毒性）、AIDP/CIDP（HIV 相關者 CSF 有淋巴球增多，可與特發性區分）、CMV 相關進行性腰薦神經根病變（CSF 蛋白高、糖低、嗜中性球增多）、多發性單神經炎、自律與感覺神經元病。萊姆病顏面神經麻痺常雙側（與特發性 Bell’s palsy 不同）。系統性疾病中尿毒症（約 60%、軸突性、透析/移植可改善）、慢性肝病、celiac（B12/E 吸收不良）、IBD（自體免疫/營養/治療相關，TNF-α 阻斷劑可誘發脫髓鞘）均要納入鑑別。

458.3.0.6 六、難治性神經痛的實證用藥

神經痛治療依 Table 457-6 分線：第一線為 Lidoderm 5% 貼片、三環抗憂鬱劑（10-100 mg qhs）、gabapentin（300-1200 mg tid）、pregabalin（50-100 mg tid）、duloxetine（30-60 mg qd）；第二線為 carbamazepine、phenytoin、venlafaxine、tramadol；第三線 mexiletine（注意心律不整）；外用尚有 capsaicin、EMLA。專科層級最值得引用的實證是 PAIN-CONTRoLS 比較研究：在 CSPN 病人中，nortriptyline 與 duloxetine 表現優於 pregabalin 與 mexiletine。臨床鐵則是這些藥只用於有疼痛者；若病人僅有麻木刺感而無痛，不應使用。對 CSPN（占所有病人約一半的特發性背景）要傳達良性預後：多半不進展或進展極輕、症狀往近端到膝肘為止、不致顯著運動失能。

458.3.0.7 🎯 專科考前重點回顧

演算法核心：七個關鍵問題 → 十種型態 → 針對性檢驗；不可漏接型態 1（GBS/CIDP，可治療）與型態 3（mononeuropathy multiplex，找血管炎）。無糖尿病的自律失調 → 排除類澱粉；非長度依賴感覺喪失 → 神經節病。
NCS/EMG：軸突＝低波幅+fibrillation；脫髓鞘＝速度慢、潛時長、波幅留、無 fibrillation；傳導阻滯/時間離散（不均勻）= 後天（GBS/CIDP）；均勻變慢 = 遺傳（CMT1）。Myokymia 提示放射線傷害；CIM 感覺保留+CK 升高。
遺傳性：CMT1A（70%、PMP-22 重複）、CMT1B（MPZ）、CMT2（MFN2）、CMTX1（GJB1，男重於女）；HNPP = PMP-22 缺失；可治療者 Fabry（酵素替代/migalastat）、SORD（最常見 AR）、Refsum（飲食）。
副蛋白/類澱粉：AL（λ>κ、CTS、易誤 CIDP）；TTR-FAP 可用 tafamidis/diflunisal 及 siRNA/反義寡核苷酸基因治療；血管炎性神經病變對免疫治療有反應，務必抓出。
感覺神經節病：Sjögren（SS-A/SS-B）、副腫瘤 anti-Hu（小細胞肺癌）、cisplatin、B6 中毒、CANVAS（RFC1）。
檢驗避雷與重點：游離輕鏈優於 SPEP；疼痛性感覺神經病變血糖正常仍做 OGTT；抗神經節苷脂抗體套組與重金屬篩檢非例行；神經切片只在懷疑類澱粉/血管炎且 NCS 異常時做。
難治神經痛：PAIN-CONTRoLS 顯示 nortriptyline、duloxetine 優於 pregabalin、mexiletine；止痛藥只給有痛者；CSPN 預後良性。

來源：Harrison 22e Ch.457。診斷演算法（十種型態）、NCS/EMG 進階判讀、CMT/HNPP/Fabry/SORD/Refsum 遺傳分型、AL/TTR 類澱粉與血管炎、感覺神經節病、PAIN-CONTRoLS 用藥實證均對照原文 Table 457-1~457-9 與內文。