124 Ch 124. Approach to the Patient with an Infectious Disease

感染症的臨床評估是內科最常用、最基本、也最容易翻車的能力。每位感染病人都要回答三個核心問題：(1) 病人是誰 (Who)？ — 年齡、免疫狀態、共病、用藥 (特別是免疫抑制劑與近期抗生素史)；(2) 感染在哪 (Where)？ — 解剖部位 (肺、泌尿道、皮膚、CNS、心內膜、骨頭、腹腔)；(3) 病原是什麼 (Why)？ — 該宿主、該部位、該地區 (local antibiogram) 最可能的細菌、病毒、真菌、寄生蟲。病史要密集問暴露史 (旅遊、職業、寵物、性行為、靜脈毒品、刺青、生食、未殺菌乳製品)、疫苗史、抗生素史 (近 3 個月接觸會改變 resistance pattern)、住院史 (HAI 風險)、時序 (急性 < 1 週 / 亞急性 1-4 週 / 慢性 > 4 週 對應不同病原譜)。理學檢查重點看生命徵象 (核心溫度 ≥ 38.0°C 為發燒，但年長或免疫低下者可能無發燒甚至低體溫)、皮膚 (紅斑、紫斑、petechiae 警示 meningococcus 或 RMSF；Janeway / Osler 看 IE)、頸僵硬、心音雜音、腹部壓痛 + 肝脾腫大、注射痕 (IVDU)、意識 + 局部神經缺損。Sepsis 識別: qSOFA (RR ≥ 22 + AMS + SBP ≤ 100，三項 ≥ 2 即高風險) 用於床邊快篩；Sepsis-3 (2016) 定義 sepsis 為「感染導致危及生命的器官失能」(SOFA ↑ ≥ 2)，septic shock = sepsis + 需要 vasopressor 維持 MAP ≥ 65 + lactate > 2 despite fluid。Sepsis 1-hr bundle 是內科必背 — lactate + blood cultures × 2 + 廣譜抗生素 + 30 mL/kg 輸液 + vasopressor (若 fluid 後仍低血壓)。檢驗策略: CBC + diff 看 WBC 走向 (細菌多 left shift、病毒多 lymphocytosis、寄生蟲/藥物 eosinophilia)；procalcitonin (PCT) > 0.5 ng/mL 偏細菌、< 0.25 多病毒，亦可追蹤 de-escalation；所有培養必須在抗生素之前抽 (critically ill 例外不可為培養延誤治療)。影像依部位選 — CXR 篩肺炎、CT 找 abscess、US 引導 drain、MRI 看脊椎/腦部/骨髓炎、Echo (TTE → TEE) 找 IE。經驗性治療 (empirical therapy) 三原則: 涵蓋最可能 + 最危險病原 + 參考 local antibiogram + 培養出來後 de-escalation 至 narrow spectrum。Antimicrobial stewardship 五大: right drug / right dose (依體重、腎功能、PK/PD: time-dependent vs concentration-dependent) / right route (IV → PO de-escalation) / right duration (最短有效, e.g., CAP 5 天) / right de-escalation。Source control 不可省 — abscess 引流、感染 line 拔除、foreign body 移除、surgical debridement，理想 6-12 小時內完成，否則抗生素再強也救不回來。22e 重點更新: PCT-guided de-escalation 已是常規；rapid diagnostics (PCR multiplex BioFire, MALDI-TOF, T2 Bacteria/Candida) 改變 empirical 決策；AI-based sepsis predictor (TREWS, NEWS-2) 在部分醫院上線；台灣 context — 健保推動 ASP、restricted antibiotics (vanco / carbapenem / daptomycin / polymyxin) 需 ID consult、院內 antibiogram guide empirical 選擇。