64.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。陽光帶來溫暖與維生素 D，卻也是人類皮膚癌的主因，並能造成免疫抑制。本章把「日光相關皮膚反應」串成一條光譜：從急性曬傷、慢性光老化與皮膚癌，到藥物光毒性／光過敏、多形性日光疹，再到紫質症與紅斑性狼瘡。讀的時候抓三個心法：第一，先分波長——UV-B 是「曬傷與致癌光譜」、UV-A 穿得深負責光老化與多數藥物光敏；第二，沒有發色團（chromophore）吸光就沒有光敏，所有反應都從「某分子吸了光、被激發、把能量轉給氧或周邊分子產生活性氧」開始；第三，問診定生死——發病年齡、曬到發疹的時間差、用藥史與曝曬部位分布，往往比任何檢查更快指向診斷。

64.1.0.1 📌 一頁重點

UV-B（290–320 nm）：曬傷光譜、皮膚癌主因、催化維生素 D 合成。
UV-A（320–400 nm）：致紅斑效率約為 UV-B 的千分之一，但穿得深，主導光老化與多數藥物光敏與光過敏。
光敏疾病大類：光毒性（phototoxic，非免疫）、光過敏（photoallergic，遲發型過敏）、多形性日光疹（PMLE，最常見的光敏病）、日光性蕁麻疹（solar urticaria，立即型）、紫質症（porphyria）。
光毒性 vs 光過敏：光毒性人人可發、像加重的曬傷、UV-A/UV-B 皆可；光過敏需致敏、多由 UV-A 引發、像濕疹。
PCT（遲發性皮膚紫質症）：最常見的人類紫質症，UROD 活性 <20%；鐵過載、酒精、雌激素、抽菸、C 肝或 HIV 會誘發；手背等易摩擦處水疱＋多毛＋色素變化。
EPP（紅血球生成性原紫質症）：ferrochelatase 缺乏，嬰幼兒期起病，曬到就灼痛刺痛、外觀常無明顯變化；FDA 已核准 afamelanotide。
防曬三本柱：避日（中午）、衣物遮蔽、廣效防曬乳 SPF ≥30（且防水/防汗）。

64.1.0.2 一、太陽輻射與皮膚：波長決定一切

到達地表的太陽能量只剩紫外線、可見光與部分紅外線。短波端在約 290 nm 被平流層臭氧擋下，更短、能量更高、更危險的波長進不來——這也是為何氟氯碳化物破壞臭氧層會引發國際減量協議。紫外線只佔入射太陽能量的不到 10%，習慣上以 320 nm 為界分成兩段：UV-B（290–320 nm）誘發紅斑的效率最高，故稱「曬傷光譜」；UV-A（320–400 nm）誘發紅斑的效率約只有 UV-B 的千分之一。400–700 nm 是可見光，在沒有光敏化學物的情況下無法傷害皮膚——這帶出本章的核心定律：沒有分子吸收能量，就沒有光敏。

波長越長、穿得越深。角質層是 UV-B 的主要吸收者，入射的 UV-B 只有不到 10% 能穿到真皮；而 UV-A 可輕易抵達真皮，改變膠原與彈性蛋白等結構蛋白，造成淺膚色者長期曝曬後的光老化。皮膚裡的發色團（核酸、蛋白、脂質、維生素 D 前驅物 7-去氫膽固醇，以及循環中擴散進皮膚的紫質）一旦吸光被激發，就把能量轉給周邊結構或分子氧，產生活性氧（ROS），進而造成 DNA 氧化、脂質過氧化、蛋白氧化等傷害。表皮 DNA 吸收 UV-B 後相鄰嘧啶之間形成環丁烷二聚體與 6,4-光產物，具致突變性，是非黑色素瘤皮膚癌的分子源頭；DNA 修復缺陷者（如著色性乾皮症 xeroderma pigmentosum）早在前二十年就高發皮膚癌。

64.1.0.3 二、急性與慢性日曬效應

急性效應是曬傷與維生素 D 合成。 曬傷主要由 UV-B 引起，是皮膚的急性發炎反應；對日光的耐受度與黑色素量成反比。臨床上用 Fitzpatrick 膚質分型把人群分成 I 到 VI 型（I 型總是曬傷從不曬黑，VI 型從不曬傷總是曬黑），方法簡單：問「曬了會不會紅？」「曬了會不會變黑？」。曬傷紅斑來自真皮血管擴張，曝曬到肉眼可見發紅之間有 4–12 小時的延遲；紅斑由細胞激素、生長因子與 ROS 協同釋放造成，UVR 活化磷脂酶 A₂ 增加前列腺素 E₂，這也是為何 NSAID 能減輕曬傷紅斑。表皮會出現「曬傷細胞（sunburn cells）」——經 p53 依賴性凋亡清除帶有 DNA 損傷的角質細胞，是對抗皮膚癌的防線。維生素 D 由 UV-B 光解 7-去氫膽固醇生成；但要記住原文立場：製造足量維生素 D 所需的日曬量很小，不值得為此承擔皮膚癌風險，缺乏者以營養補充為宜，且沒有明確證據顯示防曬乳會顯著降低維生素 D。

慢性非惡性效應是光老化（dermatoheliosis）：皺紋、斑駁、微血管擴張、粗糙如風吹日曬的皮革感。真皮為主要受害區，表現為日光性彈力組織變性（solar elastosis）與膠原異常聚集，較深穿透的 UV-A 是主角——它誘導 MMP-1、MMP-3 等基質金屬蛋白酶增加膠原分解，又抑制第一型前膠原 mRNA，雙向破壞膠原。

慢性惡性效應是皮膚癌。 非黑色素瘤皮膚癌（NMSC，含 BCC、SCC、Merkel 細胞癌 MCC）走「起始—促進—進展」三步，UV-B 是完全致癌物（兼具起始與促進能力），其特徵性 p53 突變為 C→T、CC→TT 轉換。約 80% 的 NMSC 長在曝曬部位（臉、頸、手）；美國每年逾 200 萬人罹患 NMSC，淺膚色者終生風險約 15%，發生率每年增加 2–3%。風險因子：男性、童年曝曬、高齡、淺膚色、近赤道居住。MCC 是侵襲性高的神經內分泌癌，全球年齡校正發生率約每十萬分之一，與 Merkel 細胞多瘤病毒（MCPyV）密切相關，免疫抑制者高發。黑色素瘤與日曬的關聯較不直接：常發生於非曝曬皮膚、突變未必是 UVR 特徵；風險與童年曝曬的時程與強度有關，而非累積劑量，BRAF/NRAS 突變常見並已催生標靶藥，免疫檢查點抑制劑（抗 PD-1/PD-L1）則大幅延長晚期病人存活。

值得一提的是光免疫學：UVR 造成局部與全身性免疫抑制（耗竭表皮 Langerhans 細胞、順式尿刊酸 cis-urocanic acid 等機轉），這既助長皮膚癌，也是器官移植受者的痛點——超過 50% 的器官移植受者會發生 BCC 與 SCC，且發生率隨免疫抑制的時間與強度增加；mTOR 抑制劑（sirolimus、everolimus）相較 calcineurin 抑制劑可能降低 NMSC 風險。UVR 也會惡化自體免疫與發炎性皮膚病，尤其是 SLE。

64.1.0.4 三、光敏疾病的診斷思路

診斷光敏要靠細問病史：症狀持續多久、曝曬到出症狀的時間差、皮膚變化，以及發病年齡這個關鍵線索——EPP 的急性光敏幾乎都在嬰兒期或幼兒期起病，PCT 的慢性光敏則典型在四、五十歲（第四、第五個十年）發作。用藥史（局部與全身）也常是破案點。

身體檢查看曝曬部位分布：天生受遮蔽處（多毛的頭皮、上眼瞼、耳後、鼻下與頦下）相對倖免，曝曬處則顯現病變。但此規則並非萬無一失——空氣傳播的接觸致敏物可吹到遮蔽處引起類似光敏的皮膚炎。許多皮膚病可由日光引起或加重（Table 64-2），背後可能是 DNA 修復缺陷（著色性乾皮症）到血基質合成異常（紫質症）等遺傳基礎。

64.1.0.5 四、特發性與光加重性光敏病

多形性日光疹（PMLE）是最常見的光敏疾病，女多於男。 「青少年春季疹（juvenile spring eruption）」被視為其變異型，於兒童或青春期早期表現（耳、臉、手背的紅斑鱗屑丘疹或水疱）。許多人從不就醫，因為常是暫時性的——春天初曝曬時發作、隨持續曝曬而自行消退，此現象稱「硬化（hardening）」。主要表現是劇癢的紅斑丘疹，可融合成斑塊，分布在軀幹與前臂的曝曬處，臉部通常較少受累；皮疹常在曝曬後數小時內出現，可持續數週後不留疤消退。同一人每次復發形態相似，但人與人之間差異大（故名「多形性」）。急性發作可用局部或全身類固醇；預防更重要：高 SPF 廣效防曬乳，以及在初春初曝曬前用人工 UV-B（寬頻或窄頻）／UV-A 或 PUVA 光化學治療約 4 週誘導硬化，可預防整個夏天發作。

相關還有光化性癢疹（actinic prurigo），似 PMLE 但可延續整個夏天甚至入冬，常見光化性唇炎與家族傾向；痘瘡樣水疱病（hydroa vacciniforme）為兒童期光皮病，夏季在曝曬處（多為臉與手背）出現水疱、癒後留凹陷疤，可能與潛伏 EB 病毒有關。

64.1.0.6 五、光毒性 vs 光過敏（高頻必考鑑別）

兩者都源於藥物或化學物作為發色團吸光、產生激發態光敏劑、把能量轉給氧或周邊分子製造組織破壞性物質（含 ROS），但機轉與表現截然不同。

光毒性（phototoxicity）是非免疫反應，由廣泛的藥物與化學物引起（Table 64-3）。臨床像曬傷的紅斑，數日內快速脫屑「脫皮」，也可有水腫、水疱、大疱。任何人只要劑量足夠＋足量 UV 就會發作，無需事先致敏。接觸植物來源的補骨脂素（psoralens）後曬 UV-A 引起的「植物日光性皮膚炎（phytophotodermatitis）」是典型例子。常見致光毒性藥物包括 amiodarone、fluoroquinolone（氟喹諾酮）、四環黴素類（tetracyclines）、thiazide、furosemide、sulfonamide、磺醯尿素、retinoids、5-FU、phenothiazines、psoralens、dacarbazine、nalidixic acid、vinblastine。

光過敏（photoallergy）少見得多，是免疫病理過程。激發態光敏劑形成不穩定的半抗原自由基，共價結合大分子形成功能性抗原（光過敏原），引發遲發型過敏反應；多數光過敏由 UV-A 而非 UV-B 引發。臨床與光毒性不同：以劇癢的濕疹樣皮膚炎為主，演變成苔癬化、增厚、皮革樣變化。約 5–10% 的光過敏病人即使找出並停掉致敏物，仍可能持續對光高度敏感，稱「持續性光反應（persistent light reaction）」。常見致光過敏物（Table 64-4）含防曬乳成分（avobenzone、oxybenzone）、sulfonamide、磺醯尿素、fluoroquinolone、diclofenac、piroxicam、chlorpromazine、promethazine、聖約翰草（hypericin）、musk ambrette、halogenated salicylanilides 等。

另有慢性光化性皮膚炎（chronic actinic dermatitis）：典型是有長期接觸性皮膚炎或光敏病史的老年男性，曝曬處苔癬化濕疹斑塊，嚴重時非曝曬處也受累，對 UV-B/UV-A/可見光皆極敏感，常需嚴格防曬加局部或全身免疫抑制。

日光性蕁麻疹（solar urticaria）則是立即型、組織胺介導的免疫反應：曝曬後數分鐘內出現癢的風疹塊，通常 24 小時內消退；抗 IgE 單株抗體 omalizumab 對部分病人有效。

診斷上，光毒性可比較停藥前後的最小紅斑劑量（MED），光過敏可做光斑貼試驗（photopatch test）。處置共同原則：停掉並避免致病化學物、減少日曬。 光毒性急性期可用冷濕敷、局部類固醇、全身 NSAID，嚴重者短程逐減全身類固醇；光過敏處置類似，持續性光反應與慢性光化性皮膚炎者須嚴格避光，必要時用 azathioprine、cyclophosphamide、cyclosporine 或 mycophenolate mofetil 等免疫抑制劑。

64.1.0.7 六、紫質症的皮膚表現

紫質症（Chap. 428）是血基質合成的遺傳或後天異常；只有未螯合金屬的紫質才是強力光敏劑，在可見光的短段（400–410 nm，Soret band）與長段（580–650 nm）強烈吸光。血基質無法回收、需持續合成，產能最大的兩個區室是骨髓與肝臟，紫質症也就源於其一：過量內生紫質循環入皮膚、吸收日光、被激發、產生 ROS（單態氧、超氧陰離子），引發紅斑、水腫、蕁麻疹或水疱。皮膚紫質症依表現分兩類：慢性起疱型與急性非起疱型。

遲發性皮膚紫質症（PCT）是最常見的人類紫質症，源於血基質路徑酵素尿紫質原脫羧酶（UROD）活性下降到正常的 <20%。鐵增加與多種後天因素（酒精、雌激素、抽菸、C 型肝炎或 HIV 感染）會降低 UROD 活性。分兩型：散發/後天型（常見於飲酒或使用雌激素者）與遺傳型（體染色體顯性，UROD 酵素活性降到 50%），兩型都伴肝鐵儲存增加。臨床主軸是慢性光敏導致曝曬皮膚脆弱，尤其反覆受摩擦處——手背、前臂、臉、耳；主要皮疹為水疱與大疱，破裂後形成濕潤糜爛（常帶出血性基底），癒合慢、結痂並留紫色變色；伴隨多毛、斑駁色素變化與硬皮症樣硬化。診斷靠尿紫質排泄、血漿紫質檢測、紅血球/肝臟 UROD 活性；部分病人有 HFE 基因突變（與血色素沉著症相關）。治療：反覆放血（phlebotomy）減少肝鐵，和/或間歇（每週兩次）低劑量口服 hydroxychloroquine——此法對 PCT 高效但不適用其他紫質症；戒除酒精、雌激素並避日可長期緩解。需與假性紫質症（pseudoporphyria）鑑別：臨床像 PCT 但紫質代謝正常，與慢性腎病/血液透析、曬黑床或某些藥物（如 naproxen）相關。

紅血球生成性原紫質症（EPP）是急性非起疱型，源於骨髓，多因粒線體酵素 ferrochelatase 活性下降。臨床主軸是急性光敏：曝曬中或曝曬後立即出現曝曬皮膚的灼痛與刺痛，可伴腫脹，反覆後留蠟樣疤痕；不同於 PCT 的水疱，EPP 外觀變化常不明顯，容易被誤判。嚴格避光是處置核心。FDA 已核准 α-MSH 合成類似物 afamelanotide——透過促進黑色素生成提升皮膚色素，使病人能較久耐受日曬而不痛、改善生活品質；部分病人口服 β-胡蘿蔔素（清除氧自由基）對日曬耐受度有中度提升。X 性聯原紫質症（XLP）則由紅血球特異型 ALAS2 功能增益突變引起，與 EPP 同樣在骨髓累積原紫質導致光敏。

64.1.0.8 七、防曬原則

既然光敏源於日曬，理論上完全避日即可消除這些疾病，但現代生活不切實際，因此追求更實際的防曬。天然防護來自表皮的角蛋白與黑色素，膚質 IV–VI 型者發生急性曬傷與皮膚惡性腫瘤的風險較低。其餘防護是衣物與防曬乳：緊密編織的防曬布料（不論顏色）提供顯著保護，寬邊帽、長袖、長褲都能減少直接曝曬。

防曬乳在美國屬於非處方藥，SPF 是「擦與不擦防曬乳產生曬傷紅斑所需時間的比值」，多數防曬乳的 SPF 反映 UV-B 而非 UV-A 防護。FDA 分級為最低（SPF ≥2 且 <12）、中度（≥12 且 <30）、高（≥30，標示為 30+）。廣效（broad-spectrum）防曬乳同時含 UV-B 與 UV-A 吸收劑：cinnamates、PABA 衍生物、salicylates 吸 UV-B；benzophenones 或 ecamsule 防 UV-B 與 UV-A2；avobenzone 主防 UV-A1；物理性阻隔劑（氧化鋅 zinc oxide、二氧化鈦 titanium dioxide）吸收或反射 UVR，提供 UV-B 與 UV-A 廣效防護。耐水性是維持效果的關鍵決定因素——建議選 SPF ≥30、廣效、防水/防汗的產品。另外，限制日間曝曬時段、避開中午也能顯著減少一生累積的 UVR；由於一生很大部分的日曬可能在 18 歲前發生，教育家長與兒童尤其重要。（台灣臨床：日照強、戶外活動多，門診衛教 PCT、EPP、SLE 與光敏藥病人時應同時強調避日時段、寬邊帽長袖與廣效防曬乳的綜合策略。）

順帶一提，UVR 也能治病：UV-B（尤其窄頻 NB-UV-B，約 311 nm）可治乾癬、異位性皮膚炎與白斑；PUVA（補骨脂素＋UV-A）治乾癬、早期皮膚 T 細胞淋巴瘤與白斑。其長期副作用一如慢性日曬，故須權衡——NB-UV-B 治乾癬效果與 PUVA 相當但皮膚癌風險較低。

64.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

先分波長：UV-B（290–320 nm）= 曬傷與致癌光譜、催維生素 D；UV-A（320–400 nm）= 穿得深、主導光老化與多數藥物光敏；致紅斑效率 UV-A 約為 UV-B 的千分之一。
光毒性 vs 光過敏：光毒性非免疫、人人可發、像曬傷會脫皮、UV-A/UV-B 皆可；光過敏需致敏、像濕疹、多由 UV-A 引發，約 5–10% 會變持續性光反應。
曬傷有 4–12 小時延遲，由前列腺素 E₂ 等介導，故 NSAID 可減輕；UV-B 是「完全致癌物」，特徵突變 C→T、CC→TT。
PCT = 最常見紫質症：UROD <20%、鐵過載＋酒精/雌激素/C 肝/HIV 誘發、手背水疱＋多毛；治療放血＋低劑量 hydroxychloroquine。
EPP = 嬰幼兒期起病、曬到就灼痛、外觀常無變化（與 PCT 起疱對比）；ferrochelatase 缺乏，治療避光＋afamelanotide。
診斷靠病史：發病年齡（EPP 嬰幼兒、PCT 四五十歲）、曝曬到發疹的時間差、用藥史、曝曬部位分布。PMLE 最常見、春季首發、可「硬化」。
防曬：避中午＋緊密編織衣物＋廣效防曬乳 SPF ≥30 且防水；物理阻隔劑（ZnO、TiO₂）廣效。器官移植受者 >50% 會發生 BCC/SCC，須嚴格防曬。

來源：Harrison 22e Ch.064。