464.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。精神疾病在臨床上極為普遍——美國一生中約 30% 的人會罹患某種精神或物質使用障礙，但只有三分之一正在接受治療；全球十大疾病負擔中有四項源自精神科。對非精神科醫師來說，重點不是要會做精神分析，而是要能辨識最常見的精神疾病、做初步處置、知道什麼時候該轉介，以及認得幾個會要命的藥物急症。本章以 DSM-5-TR 為診斷架構。讀這章先抓住四條主線：①焦慮類（恐慌/GAD/畏懼症/PTSD/OCD）；②情緒類（憂鬱症與雙相情緒障礙）；③精神病類（思覺失調症）；④用藥安全（SSRI、抗精神病、情緒穩定劑的副作用，特別是 serotonin syndrome、NMS、lithium 毒性）。

464.1.0.1 📌 一頁重點

焦慮症是最常見的精神疾病，佔內科門診病人的 15–20%。評估焦慮病人第一步永遠是先排除器質性病因與藥物副作用（甲狀腺亢進、嗜鉻細胞瘤、低血糖等），約三分之一的焦慮病人其實有醫學病因。
恐慌症（panic disorder）：反覆、無預警的恐慌發作（心悸、冒汗、發抖、喘不過氣、瀕死感），10 分鐘內達高峰、約一小時緩解；常合併懼曠症（agoraphobia）。首選藥物是 SSRI/SNRI（從一般抗憂鬱劑量的 1/3 到 1/2 起始），benzodiazepine 用在治療早期快速緩解。
重度憂鬱症（MDD）：持續至少 2 週的憂鬱情緒或失去興趣（anhedonia），加上睡眠/食慾/體重/精神運動/疲倦/專注力/罪惡感/死亡念頭等，共需 ≥5 項。一定要直接詢問自殺風險。
雙相情緒障礙（bipolar disorder）：躁症（mania）與憂鬱交替。在憂鬱病人開抗憂鬱劑前，務必排除潛在的雙相體質——對雙相病人單用抗憂鬱劑可能誘發躁症或加速循環。情緒穩定劑以 lithium 為基石。
思覺失調症（schizophrenia）：正性症狀（妄想、幻覺、思緒混亂）與負性症狀（情感平淡、退縮、失樂），需 ≥2 項症狀持續 1 個月、整體病程 ≥6 個月。治療基石是抗精神病藥（阻斷 D2 受體）。
兩個會致命的藥物急症必背：Serotonin syndrome（血清素過度刺激：肌陣攣、躁動、高熱、高血壓；SSRI + MAOI 是絕對禁忌）與 NMS 抗精神病藥惡性症候群（高熱、自律神經失調、肌肉僵硬、CPK 升高）。
TCA 過量會致命（desipramine 風險最高），有自殺風險者首選低毒性的 SSRI，且只開 10 天的量。

464.1.0.2 一、焦慮症（Anxiety Disorders）

焦慮症是社區中最盛行的精神疾病，定義上是一種主觀的不安、恐懼或不祥預感。它可以是原發的精神疾病，也可以是某個內科疾病的一部分或反應。臨床上最重要的觀念是：評估焦慮病人時，醫師必須先判斷這個焦慮是發生在某個醫學疾病或藥物副作用之前還是之後，因為大約三分之一以焦慮來表現的病人其實有醫學病因。當病史不夠典型時，要靠身體檢查與針對性的檢驗排除嗜鉻細胞瘤、甲狀腺毒症、低血糖等。

464.1.0.2.1 恐慌症（Panic Disorder）

恐慌症的核心是反覆且無法預測的恐慌發作——一陣陣強烈的恐懼與不適，伴隨心悸、冒汗、發抖、喘不過氣、胸痛、頭暈，以及一種「快要死掉」的瀕死感，也常見感覺異常、腸胃不適與不真實感。發作來得很突然，通常 10 分鐘內達到高峰、約一小時內緩解，甚至會在睡夢中發作。終生盛行率約 2–3%，初發多在青春期晚期到成年早期。隨著病程進展，病人常發展出預期性焦慮（anticipatory anxiety），進而對「可能發作的場所」逐漸迴避，形成懼曠症（agoraphobia）——對被困住、無法逃脫的場所產生不合理恐懼，最後可能足不出戶。病人常因羞於啟齒而不主動透露，醫師若不直接詢問就會漏診。

鑑別診斷上，恐慌症是排除性診斷，許多心血管、呼吸、內分泌、神經疾病都可以焦慮為主訴。值得記的數字：以暈厥就醫的病人中約 20% 其實是情緒/焦慮/物質障礙（最常見就是恐慌症）；冠狀動脈攝影正常的胸痛病人中，恐慌症是 43% 的人的主診斷。恐慌症與其他精神疾病共病率高，尤其是酒精與 benzodiazepine 濫用（病人常拿來自我治療），約 75% 的恐慌症病人一生中某個時間點也符合重度憂鬱症。

治療上，藥物的基石是抗憂鬱劑：SSRI（fluoxetine、paroxetine、sertraline）與 SNRI（venlafaxine）已獲 FDA 核准此適應症，且沒有 TCA 的副作用。關鍵原則是起始劑量只用一般抗憂鬱劑量的 1/3 到 1/2（例如 fluoxetine 5–10 mg、sertraline 25–50 mg、paroxetine 10 mg、venlafaxine 37.5 mg），因為一開始劑量太高反而會加重焦慮；抗憂鬱劑需 2–6 週才見效。MAOI 對合併非典型憂鬱特徵（嗜睡、體重增加）者特別有效，但須避免起司與酒（低 tyramine 飲食）。因為預期性焦慮需要立即緩解，benzodiazepine（alprazolam、clonazepam 已核准）在治療早期很有用。達到滿意反應後，藥物應維持 1–2 年以防復發；認知行為治療（呼吸技巧、衛教、漸進暴露）能強化療效，成功率達 75–85%。

464.1.0.2.2 廣泛性焦慮症（GAD）

GAD 的特徵是持續、過度、不切實際的擔憂，伴隨肌肉緊繃、注意力受損、自律神經激發、「處在邊緣」的不安與失眠。診斷上要求擔憂持續至少 6 個月、難以控制，並合併六項症狀中的至少三項（坐立不安、易疲倦、注意力難集中、易怒、肌肉緊繃、睡眠障礙）。終生盛行率約 5–6%。值得注意：GAD 與恐慌症在家族研究中是獨立分離的，且 GAD 的呼吸困難、心悸、心搏過速相對少見（這點與恐慌症相反）。超過 80% 的 GAD 病人也有憂鬱、輕鬱或社交畏懼。

治療上以藥物加心理治療最有效，但完全緩解少見。可短期使用 benzodiazepine（首選 lorazepam、oxazepam、clonazepam、alprazolam，後兩者才有 FDA 核准；前兩者經結合代謝而非氧化，肝功能不佳時不會堆積）。benzodiazepine 一般不應開超過 4–6 週，因為會產生耐受性與嚴重的濫用、依賴風險，停藥需密切監測。長效製劑（diazepam、clonazepam）會堆積活性代謝物造成鎮靜與認知障礙；短效製劑（alprazolam、lorazepam、oxazepam）則會造成白天焦慮、清晨失眠與停藥時的反彈焦慮。慢性焦慮治療上，escitalopram、paroxetine、duloxetine、venlafaxine 已獲 FDA 核准，常優於長期使用 benzodiazepine。buspirone 是一種非 benzodiazepine 抗焦慮劑（部分 5-HT1A 致效劑），不鎮靜、不產生耐受或依賴，但需數週才見效、需一天三次給藥。benzodiazepine 在懷孕與哺乳期禁用。

464.1.0.2.3 畏懼症（Phobic Disorders）

畏懼症的核心是對特定物體或情境的明顯持續恐懼，一接觸就立即引發焦慮反應，病人因而迴避並影響功能。與其他焦慮症不同，畏懼症病人只在特定情境才焦慮。常見如幽閉恐懼、怕血、怕飛行。社交畏懼症（social phobia）則是對社交或表現情境的特定恐懼。畏懼症盛行率約 7–9%，女性是男性的兩倍。治療上，β-blocker（如 propranolol 20–40 mg 在事件前 2 小時服用）對「表現焦慮」特別有效（但對一般社交畏懼無效），因為它阻斷焦慮的周邊表現（冒汗、心悸、發抖）。MAOI、paroxetine、sertraline、fluvoxamine CR、venlafaxine XR 對社交焦慮有效。行為治療（認知行為、減敏療法）是重要一環，因為單用藥物復發率高。

464.1.0.2.4 壓力症（Stress Disorders：急性壓力症與 PTSD）

暴露於極端創傷事件（面臨死亡或受傷威脅、親人死亡）後可能出現焦慮反應：發生在創傷後不久的是急性壓力症，延遲且反覆的是創傷後壓力症（PTSD）。兩者都有抽離感與情緒反應喪失；病人會透過侵入性的思緒、夢境或瞬間重歷（flashback）重新經歷創傷，並主動迴避相關刺激、警覺性與驚跳反應增加。約 5–10% 的美國人一生中會符合 PTSD，女性較多。

治療上，急性壓力反應通常會自限，短期用 benzodiazepine 加支持性心理治療。PTSD 因慢性反覆需要更複雜的處置：SSRI（paroxetine、sertraline 已獲 FDA 核准 PTSD）、venlafaxine、fluoxetine、topiramate 都能減少焦慮與侵入、迴避行為。值得記住的關鍵原則：benzodiazepine 與 SSRI 不應在創傷剛發生的早期給予；創傷後立即做 debriefing（解說）並不能預防 PTSD，反而可能加重症狀。心理治療（創傷焦點 CBG、眼動減敏與再處理 EMDR、延長暴露療法）是最有效的。

464.1.0.2.5 強迫症（OCD）

OCD 的特徵是強迫思考（obsessions）與強迫行為（compulsions）影響日常功能，常見如怕髒怕細菌、洗手、計數、反覆檢查門有沒有鎖。診斷要求這些活動每天佔 >1 小時。病人常因羞愧而隱藏症狀，醫師要主動詢問——若看到雙手紅腫龜裂或局部禿髮（拔毛症 trichotillomania）等線索更要追問。終生盛行率 2–3%。OCD 與 Tourette 症在家族研究中聚集，兩者都好發於男性與長子。解剖上與眶額皮質、尾核、蒼白球有關。治療上，clomipramine、fluoxetine、fluvoxamine、paroxetine、sertraline 已核准用於成人（除 paroxetine 外也核准兒童）；clomipramine 是 TCA，其在 OCD 的療效與其抗憂鬱作用無關，但抗膽鹼與鎮靜副作用常使人難以耐受。只有 50–60% 的 OCD 病人單靠藥物就有足夠改善；難治型可加上 buspirone、抗精神病藥或 benzodiazepine，或用高劑量 rTMS、嚴重者深部腦刺激。暴露不反應預防（exposure response prevention）的行為治療，效果可與藥物相當。

464.1.0.3 二、情緒障礙（Mood Disorders）

情緒障礙是情緒、行為與情感調節的障礙，分成憂鬱症、雙相障礙，以及伴隨內科疾病或物質濫用的憂鬱。MDD 與雙相障礙的根本區別在於：MDD 從未出現過躁症或輕躁症發作。 在 WHO 全球疾病負擔研究中，憂鬱是造成失能的單一最大因素。

464.1.0.3.1 伴隨內科疾病的憂鬱（內科醫師必懂）

這是非精神科醫師最常遇到的情境。憂鬱症狀可能反映應對疾病的心理壓力、可能由疾病本身或治療藥物引起、也可能只是時間上共存。幾乎每一類藥物都有某個成員可誘發憂鬱——降血壓藥、降膽固醇藥、抗心律不整藥是常見元兇；類固醇、抗微生物劑、止痛劑、抗巴金森藥、抗癲癇藥也要警覺。重要的疾病關聯：20–30% 的心臟病人有憂鬱障礙，而心肌梗塞/不穩定心絞痛/繞道手術後的憂鬱會妨礙復健並增加死亡率；癌症病人平均憂鬱盛行率 25%，胰臟癌與口咽癌可高達 40–50%；中風病人若是左半腦背外側額葉受影響，五分之一會出現重度憂鬱。

用藥安全要點：TCA 在束支傳導阻滯（bundle branch block）的病人禁用，且 TCA 引起的心搏過速對鬱血性心衰病人是額外顧慮，因此心血管高風險者首選 SSRI（SSRI 不引起 ECG 變化或不良心臟事件）。在糖尿病方面，MAOI 可致低血糖與體重增加、TCA 可致高血糖與碳水化合物渴求，SSRI/SNRI 較易使用。甲狀腺低下常表現憂鬱，矯正甲狀腺功能後情緒常改善。

464.1.0.3.2 重度憂鬱症（Major Depressive Disorder）

診斷上，重度憂鬱發作是每天憂鬱情緒持續至少 2 週，可表現為悲傷、漠然、易怒；通常伴隨睡眠/食慾/體重改變、精神運動激動或遲滯、疲倦、專注與決策受損、羞愧或罪惡感、死亡念頭。憂鬱症病人有全面性的失樂（anhedonia）、清晨早醒、覺得這種情緒「質地上」與單純的悲傷不同，並常有情緒的晝夜變化（早上更糟）。DSM 準則：九項症狀中需 ≥5 項、為期 2 週，且至少一項是憂鬱情緒或失去興趣。喪親之痛雖有類似症狀，但通常以空虛失落為主、有時限，需臨床判斷。

約 15% 的人一生會有一次重度憂鬱發作。醫師最重要的初步任務有二：①判斷這是單相還是雙相憂鬱、或是 10–15% 繼發於內科疾病/物質的憂鬱；②直接詢問評估自殺風險——病人常不主動說。若有具體計畫或重要危險因子（過去自殺企圖、深沉絕望、共病內科疾病、物質濫用、社交孤立）必須立即轉介。焦慮、恐慌或激躁會顯著增加近期自殺風險。約 4–5% 的憂鬱病人最終死於自殺，且大多在死前一個月內曾向醫師求助。 另有一類較慢性、較輕但持續 ≥2 年的稱為持續性憂鬱症（dysthymia）。憂鬱症女性約是男性的兩倍，最佳的未來風險預測因子是過去發作的次數。

治療（見原文 Fig. 463-1 流程）：最有效的緩解與防復發手段是藥物，但合併心理治療效果更好。60–70% 的憂鬱病人對任何選定的藥物有反應，只要劑量足夠並用滿 6–8 週。 沒有確切證據顯示 SSRI 等新藥比 TCA 更有效。選藥原則是把病人偏好與病史，對應到藥物的代謝與副作用輪廓；過去自己或家族對某藥有效，常提示優先試該藥。對有自殺意念者，要選過量時低毒性的藥——TCA 過量可致命（desipramine 風險最高），自殺風險者宜只開 10 天的量。各類藥物簡述：

TCA：主要副作用是抗組織胺（鎮靜）與抗膽鹼（便秘、口乾、排尿困難、視力模糊），嚴重心血管風險者禁用，過量致命。
SSRI（fluoxetine、sertraline、paroxetine、citalopram、escitalopram）：抗膽鹼、鎮靜、心血管副作用較少，但腸胃不適、睡眠障礙、性功能障礙較多，治療第一週可能出現靜坐不能（akathisia）。要警覺 serotonin syndrome（見下）。fluoxetine 半衰期極長（含活性代謝物近 7 天）；paroxetine 突然停藥較易有戒斷症狀且較抗膽鹼；sertraline、escitalopram 藥物交互作用較少（escitalopram 對 P450 幾乎無抑制）。
SNRI（venlafaxine、duloxetine 等）：較少傳統 TCA 副作用；venlafaxine 要注意舒張壓上升。duloxetine、levomilnacipran 對合併慢性疼痛的憂鬱可能更有效。
bupropion：增強正腎上腺素功能，無抗膽鹼/鎮靜/姿勢性低血壓，性副作用低，但會降低癲癇閾值、半衰期短。
MAOI：對非典型憂鬱特別有效，但有高血壓危象風險（tyramine 食物），不適合當第一線。

難治型策略：換藥、合併用藥、或加上 lithium、甲狀腺素、非典型抗精神病藥（quetiapine XR、aripiprazole、brexpiprazole 已核准）等。物理治療包括電痙攣治療（ECT，療效至少不輸藥物，保留給難治型與妄想型憂鬱）、rTMS、迷走神經刺激。新療法：靜脈 ketamine 與鼻噴 esketamine（難治型已核准）可快速見效並可能降低自殺意念；產後憂鬱可用神經活性類固醇 brexanolone（靜脈）或口服 zuranolone。藥物達緩解後應持續至少 6–9 個月防復發；有兩次以上發作者考慮無限期維持治療。

464.1.0.3.3 雙相情緒障礙（Bipolar Disorder）

雙相障礙的特徵是情緒在躁症（或輕躁症）與憂鬱之間不可預測地擺盪。純躁症表現為精神運動活動增加、過度外向、睡眠需求降低、衝動與判斷受損、情緒高昂誇大有時易怒；嚴重躁症可有妄想與被害妄想，與思覺失調難以區分。一半的病人不是欣快，而是激躁與煩躁、焦慮、易怒的混合狀態。bipolar II 缺乏完整躁症準則，是反覆憂鬱加上輕躁；循環性情感障礙（cyclothymia）則是程度不足的輕躁與憂鬱交替 ≥2 年。快速循環（rapid cycling）指一年內 ≥4 次發作，多見於女性，有時與甲狀腺功能異常或長期抗憂鬱劑治療誘發有關。盛行率約 1.5%，初發多在 20–30 歲，男女相當。

最關鍵的臨床觀念：在以憂鬱來表現、無躁症病史的病人身上辨識出潛在的雙相體質，雖然困難卻至關重要——因為抗憂鬱劑對雙相病人可能是禁忌，會使症狀惡化、加速循環。提示雙相的線索：兒童期發病、抗憂鬱劑治療失敗史、嗜睡與體重增加等非典型特徵、明顯易怒或衝動。躁症的鑑別要排除興奮劑/擬交感藥、甲狀腺亢進、AIDS、Huntington/Wilson 病、額顳葉失智、腦中風所致的繼發性躁症。

治療：lithium carbonate 是治療基石（卻常被低度使用）。Sodium valproate、carbamazepine 與多種第二代抗精神病藥（aripiprazole、olanzapine、quetiapine、risperidone、ziprasidone 等）也獲核准治急性躁症。lithium 在急性躁症的反應率 70–80%，1–2 週見效，並能預防復發躁症、降低自殺風險。急性躁症 lithium 從 300 mg bid 或 tid 起始，每 2–3 天加 300 mg，目標血中濃度 0.8–1.2 meq/L；因治療效果要 7–10 天才出現，可暫時加上 lorazepam 或 clonazepam 控制激躁。lithium 的治療濃度與中毒濃度很接近，必須密切監測。 valproic acid 對快速循環或混合/煩躁躁症可能比 lithium 更有效。維持治療很重要，血中 lithium ≥0.8 meq/L 對最佳預防與降低自殺風險很關鍵。維持期應盡量避免抗憂鬱劑（怕誘發躁症或加速循環）。

464.1.0.4 三、思覺失調症與精神病（Schizophrenia）

思覺失調症是一個異質性的症候群，涉及語言、知覺、思考、社交、情感與意志的擾亂，沒有單一的病理特徵。通常在青春期晚期隱匿發病，常有不良預後，從社交退縮與知覺扭曲進展到反覆的妄想與幻覺。症狀分兩類：正性症狀（positive：概念混亂、妄想、幻覺）與負性症狀（negative：功能喪失、失樂、情感表達減少、專注受損、社交退縮）。診斷需 ≥2 項症狀持續 1 個月、整體病程持續 ≥6 個月。負性症狀為主者佔三分之一，預後與藥物反應都較差。 約 10% 的思覺失調病人死於自殺。盛行率約 1–1.5%。相關名詞：類思覺失調症（症狀符但病程不足）、情感思覺失調症（合併獨立的情緒障礙期）、妄想症、短暫精神病（<1 個月）、僵直症（catatonia）。

思覺失調症的診斷主要是排除性的——要排除明顯的情緒症狀、相關內科疾病與物質濫用。任何新發精神病都應排除藥物因素（抗巴金森藥、clonidine、quinacrine、procaine 衍生物最常見）。流行病學風險因子包括基因易感性、早期發育傷害、冬季出生、父母年齡增加；單卵雙胞胎同病率 50%（雙卵 10%），雙親皆患則後代風險 40%。

治療：抗精神病藥（antipsychotics）是急性與維持治療的基石，對幻覺、妄想、思考障礙有效。機轉至少部分是阻斷腹側紋狀體的 D2 受體——傳統抗精神病藥的效價與其對 D2 的親和力平行。第一代分高/中/低效價：低效價（chlorpromazine、thioridazine）較鎮靜、抗膽鹼、易姿勢性低血壓；高效價（haloperidol、fluphenazine、thiothixene）較易引起錐體外症狀（EPS：肌張力不全、靜坐不能、運動不能）。第二代（非典型）抗精神病藥的代表是 clozapine——對 5-HT2 阻斷強於 D2，對 30% 對傳統藥無效的病人有更好反應，且在預防自殺上優於其他藥物，但主要缺點是血液惡液質（agranulocytosis 顆粒性白血球缺乏，發生率 1%）與誘發癲癇（10%），需每週驗白血球，因此保留給難治型。其他第二代藥的特點：olanzapine、quetiapine、clozapine 較易高血糖/體重增加/高三酸甘油酯，需監測血糖血脂；risperidone、paliperidone 較易高泌乳素；ziprasidone 體重增加少但可能延長 QT；aripiprazole 體重與泌乳素風險低但可能增加焦慮失眠。

抗精神病藥對 70% 的首發病人有效，數小時到數天可見改善、完全緩解需 6–8 週。相對低劑量（haloperidol 4–6 mg、olanzapine 10–15 mg、risperidone 4–6 mg）即可達 >80% D2 阻斷。若完全停藥，半年內復發率達 60%；不順從者可考慮長效針劑（LAI）。重要的長期副作用是遲發性運動異常（tardive dyskinesia）——舌唇的重複不自主動作（口舌咀嚼三聯），每年暴露發生率 2–4%、慢性治療盛行率 20%，可能不可逆，valbenazine（VMAT2 抑制劑）已核准治療。藥物以外，家庭衛教與多專業社區照護團隊對維持穩定不可或缺。

464.1.0.5 四、其他重要類別（簡述）

身體症狀障礙（somatic symptom disorder）：約 5–7% 的一般科病人會把某個身體症狀視為極度困擾且占據思緒，影響功能。現代觀念強調是病人對症狀的「解讀與放大」才是定義關鍵，而非有無醫學解釋（有明確醫學病因者也可符合診斷）。相關診斷有疾病焦慮症（illness anxiety disorder，擔心得重病但無特定身體抱怨）、轉化症（conversion disorder，無法以醫學解釋的運動或感覺功能改變）。要區分做作性疾患（factitious disorder，有意識製造症狀以扮演病人角色；嚴重者稱 Munchausen 症候群）與詐病（malingering，為了外在報酬如毒品、殘障給付而造假）。治療上，反覆檢查與探查手術註定失敗；最好的方式是行為調整——規律、可預測的門診支持，且不應透過正面對質（會造成羞辱與脫離治療），而是把心理因素當成鑑別診斷之一委婉提出。

飲食障礙（eating disorders）：神經性厭食症（anorexia nervosa）——限制熱量致體重明顯偏離常模，加上對變胖的恐懼與身體意象障礙，分限制型與暴食/清除型；女性遠多於男性（終生盛行率達 4%），可見停經、毳毛、皮膚乾燥、低血壓、體溫過低、竇性心搏過緩，檢驗可見白血球低下、BUN 升高、清除型出現代謝鹼中毒與低血鉀。未治療的厭食症死亡率是所有精神疾病中最高（5.1/1000）。 體重恢復目標每週 0.5–1 磅以避免再餵食症候群（refeeding syndrome）。神經性暴食症（bulimia nervosa）——反覆暴食後以清除/瀉劑/運動代償，體重多正常或略重，可見牙齒侵蝕與腮腺腫大、電解質紊亂與心臟傳導異常；治療用 SSRI 加 CBT。暴食症（binge-eating disorder）則是暴食但無代償行為，預後較好。

人格障礙（personality disorders）：相對僵固的思考、感受與人際模式造成功能損害或主觀痛苦。要注意人格改變可能是嚴重神經/內分泌/內科疾病的第一個徵兆（如額葉腫瘤）。分三群：A 群（paranoid、schizoid、schizotypal：古怪、疏離）、B 群（antisocial、borderline、histrionic、narcissistic：衝動、情緒化、不穩定）、C 群（avoidant、dependent、obsessive-compulsive：焦慮與恐懼）。辯證行為治療（DBT）對人格障礙有實證療效。

464.1.0.6 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

評估焦慮第一步永遠是排除器質性病因與藥物（甲亢、嗜鉻細胞瘤、低血糖）；約 1/3 焦慮病人有醫學病因。
恐慌症首選 SSRI/SNRI，但要從一般抗憂鬱劑量的 1/3–1/2 起始（劑量太高反而加重焦慮）；benzodiazepine 用於早期快速緩解。
憂鬱症一定要直接問自殺風險；有自殺意念者選低毒性藥（SSRI），只開 10 天量（TCA 過量致命，desipramine 風險最高）。
雙相病人單用抗憂鬱劑可能誘發躁症或加速循環——憂鬱病人開藥前先排除雙相體質（兒童期發病、抗憂鬱失敗史、非典型特徵是線索）。
lithium 是雙相治療基石，目標濃度 0.8–1.2 meq/L，治療窗窄、必須密切監測；能降低自殺風險。
思覺失調症治療基石是抗精神病藥（阻斷 D2）；clozapine 留給難治型，需每週驗白血球（agranulocytosis 風險）。
兩個致命藥物急症：Serotonin syndrome（SSRI+MAOI 絕對禁忌；肌陣攣、躁動、高熱、高血壓）與 NMS（抗精神病藥；高熱、僵硬、自律神經失調、CPK 升高）。
內科常見：心血管高風險者選 SSRI（TCA 在束支阻滯禁用）；幾乎每類藥都有成員可誘發憂鬱（降壓、降膽固醇、抗心律不整、類固醇）。

來源：Harrison 22e Ch.463。所有診斷準則、藥名、劑量（SSRI 起始 1/3–1/2、lithium 0.8–1.2 meq/L、TCA 致死性、clozapine 監測等）均對照原文。