50.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。非意願性體重減輕（unintentional weight loss, UWL）常常是悄悄發生的，卻往往是嚴重疾病的前哨。臨床上有意義的減輕定義為「6–12 個月內掉超過 5% 體重」——每一個符合定義的病人，都該被當成「身上可能藏著病」來找原因。學習這一章的心法很簡單：先確認體重真的有掉、掉得有意義，再用「四大病因類別」系統化地搜尋，並且在老人身上特別小心，因為老化本身的生理變化會混淆判斷。

50.1.0.1 📌 一頁重點

定義：6–12 個月內喪失 >5% 體重，即屬臨床有意義。
四大病因類別：惡性腫瘤、慢性發炎/感染性疾病、代謝性疾病（甲亢、糖尿病）、精神疾病；常常不只一個原因同時存在。
大致比例：惡性疾病約佔四分之一、器質性（organic）疾病約佔三分之一，其餘來自精神疾病、藥物或不明原因。
找不到原因約佔四分之一——徹底檢查後仍無解；這群人預後反而比已知病因（尤其腫瘤）者好。
老人是高風險族群：UWL 在 ≥65 歲不罕見，且與跌倒骨折、壓瘡、免疫低下、功能退化相關。
顯著體重減輕與 1–2 年內死亡率上升相關。

50.1.0.2 一、什麼叫「有意義」的體重減輕，以及為什麼重要

非意願性體重減輕的臨床定義是「6–12 個月內喪失超過 5% 的體重」。這個門檻之所以重要，是因為 UWL 經常是隱匿（insidious）發生的——病人自己不一定察覺，而它往往是嚴重潛在疾病的前兆。要特別提醒兩個容易漏判的情境：一是本來就肥胖的病人，掉了不少體重外觀上仍看不出來；二是過去體重紀錄不完整，沒有基準值可比對。所以問診時要主動量化（衣服變鬆了沒？皮帶緊了幾個孔？）而不是只聽病人說「好像有瘦」。

為什麼非找原因不可？因為顯著的體重減輕與一到兩年內死亡率上升相關。在老年人身上，體重下降還連帶一連串不良後果：跌倒與骨折、壓瘡、免疫功能受損、功能狀態（functional status）下降。值得安慰的一點是——找不到病因的病人，預後通常比有已知病因者好，尤其當病因是腫瘤時。換句話說，徹底檢查後仍查無病因，本身不算壞消息；真正可怕的是「藏著一個還沒被揪出來的惡性腫瘤」。

50.1.0.3 二、老化與體重調節的生理學（為什麼老人特別容易掉體重）

要在老人身上判讀體重變化，得先知道「正常老化」會怎麼動。健康老人的總體重在第六個十年（50 多歲）達到高峰，之後大致穩定到第九個十年（80 多歲）才逐漸下降。但「淨體重（lean body mass，去脂體重）」的故事不一樣——它從第三個十年（20 多歲）就開始以每年約 0.3 公斤的速度下滑，而且男性從 60 歲、女性從 65 歲起下滑速度更快。這些淨體重的流失，主要反映老化伴隨的生長激素分泌下降、以及隨之而來的胰島素樣生長因子 I（IGF-I）濃度下降；性荷爾蒙的流失（女性在停經、男性較緩慢地）也參與了體組成的改變。在健康老人身上，脂肪組織的增加會抵銷淨體重的流失，直到非常高齡時，脂肪與骨骼肌才會一起流失。細胞層次也在變：端粒（telomere）變短，去脂的細胞質量（body cell mass）隨年齡穩定下降。

熱量攝取也在減少。20 歲到 80 歲之間，男性平均每日能量攝取最多減少約 1200 kcal、女性約 800 kcal。這部分是因為活動量減少、淨體重流失，使身體對熱量的需求降低。此外，好幾項老化相關的生理變化會讓老人更容易掉體重：化學感覺功能（嗅覺與味覺）下降、咀嚼效率變差、胃排空變慢，以及神經內分泌軸的改變（瘦素 leptin、膽囊收縮素 cholecystokinin、神經胜肽 Y 等荷爾蒙與胜肽濃度的變化）。這些變化造成「早飽（early satiety）」、食慾下降、以及對食物的愉悅感（hedonistic appreciation）降低，合起來就是所謂的「老化性厭食（anorexia of aging）」。更麻煩的是，這些生理變化常疊加社會孤立、貧窮、行動不便，進一步把老人推向營養不良。

（台灣臨床）獨居長者、共餐機會少、假牙不合導致不敢吃硬食，都是常被忽略的「非疾病性」體重減輕推手，問診時別忘了問居住與用餐情境。

50.1.0.4 三、四大病因類別：把鑑別診斷收進四個抽屜

多數 UWL 的原因可歸入四大類：(1) 惡性腫瘤、(2) 慢性發炎或感染性疾病、(3) 代謝性疾病（如甲狀腺亢進與糖尿病）、(4) 精神疾病。臨床上常常不只一個原因同時作怪。就比例而言，視病人族群不同，惡性疾病約佔四分之一、器質性疾病約佔三分之一，其餘來自精神疾病、藥物或不確定的原因。「未被診斷的癌症」的危險因子包括：抽菸史（尤其男性）、有局部定位症狀、以及異常的實驗室數據。

50.1.0.4.1 惡性腫瘤——最不能漏的一類

最常造成 UWL 的惡性病因，依原文為：腸胃道、肝膽、血液、肺、乳房、泌尿生殖、卵巢、攝護腺。數字要記住：所有癌症病人中有一半會掉一些體重，三分之一會掉超過原始體重的 5%，而所有癌症死亡中高達 20% 是直接由惡病質（cachexia）造成的（透過長期臥床和/或心肺衰竭）。體重減輕的發生率以實體腫瘤（solid tumors）最高。一句殘酷但要記得的話：以顯著體重減輕來表現的惡性腫瘤，通常預後很差。

50.1.0.4.2 腸胃道疾病——除了癌症之外最突出的一群

除了惡性腫瘤，腸胃道疾病是 UWL 最常見的原因之一。常見的包括：消化性潰瘍、發炎性腸道疾病（IBD）、蠕動障礙症候群（dysmotility syndromes）、慢性胰臟炎、乳糜瀉（celiac disease）、便秘、萎縮性胃炎。還有一群很容易被忽略的口腔與牙齒問題：口臭、口腔衛生差、口乾（xerostomia）、無法咀嚼、咀嚼力下降、咬合不正（nonocclusion）、顳顎關節症候群、無牙（edentulousness）、以及齲齒或膿瘍造成的疼痛——這些都會讓人「吃不下」而掉體重。

50.1.0.4.3 慢性感染、心肺與其他器質性疾病

結核病、黴菌感染、寄生蟲、亞急性細菌性心內膜炎、HIV 都是有充分文獻記載的 UWL 病因。心血管與肺部疾病透過代謝需求增加、食慾與熱量攝取減少造成 UWL。反覆手術也可能因攝取減少、加上全身性發炎反應提高代謝需求而掉體重。尿毒症（uremia）會造成噁心、厭食、嘔吐。結締組織疾病可能增加代謝需求並打亂營養平衡。值得記的一個老人陷阱：隨著糖尿病發生率隨老化上升，伴隨的糖尿（glucosuria）會造成體重減輕；而老人的甲狀腺亢進交感神經症狀可能不明顯，表現為「淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）」或 T₃ 中毒症——不要因為病人沒有典型的心悸、手抖、怕熱就排除甲亢。

50.1.0.4.4 神經、功能與精神/社會因素

神經損傷（中風、四肢癱瘓、多發性硬化症）可造成內臟與自律神經功能障礙而影響熱量攝取，其中吞嚥困難（dysphagia）是常見機轉。影響日常生活活動（ADLs）的功能性失能，是老人營養不良的常見原因。眼科或中樞神經病變（如顫抖 tremor）造成的視覺障礙，會限制病人準備與進食的能力。值得記住：UWL 可能是阿茲海默失智症最早期的表現之一。

孤立與憂鬱是 UWL 的重要原因，可能以「無法照顧自己（含營養需求）」的形式表現；細胞激素介導的發炎代謝串聯，既可以是憂鬱的原因、也可以是其表現。喪親（bereavement）也是病因，且在男性身上往往更明顯。更嚴重的精神疾病如妄想症（paranoid disorders）可能導致對食物的妄想而拒食。酒精成癮（alcoholism）則是體重減輕與營養不良的重要來源。

藥物別忘了查（Table 50-1）：鎮靜劑、抗生素、非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）、血清素再吸收抑制劑（SSRIs）、metformin、levodopa、血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI）都可能造成厭食或味覺異常（dysgeusia）而導致體重減輕。

50.1.0.5 四、評估策略：系統化地把四個抽屜逐一打開

雖然原文這一章把重點放在生理學與病因分類，但臨床上的評估邏輯可以順著「四大類別 + 危險因子」展開，原則是從病史和身體檢查抓方向，再用基本實驗室與年齡相符的癌症篩檢確認，避免一開始就亂槍打鳥做高貴影像。

病史是最高產出的一步：先確認體重真的掉了、掉了多少、掉多久（換算是否達 6–12 個月 >5%）。接著釐清機轉——是食慾不振（anorexia）、早飽、吸收不良（malabsorption）還是代謝增加？問飲食攝取、情緒與心理狀態（憂鬱、喪親、孤立）、癌症篩檢狀態、旅遊與暴露史（結核、寄生蟲）、以及藥物與物質使用（含酒精）。抽菸史在男性身上特別是未診斷癌症的危險因子，務必問到。

身體檢查要量身高體重算 BMI、評估體脂與肌肉量，做系統性檢查，特別注意淋巴結、甲狀腺、口腔與牙齒、以及視 indication 的直腸/乳房/骨盆腔檢查與皮膚變化。

基本實驗室順著四大類別鋪開：全血球計數、生化（含白蛋白、肝功能）、TSH（找甲亢）、血糖/HbA1c（找糖尿病）、尿液分析；發炎指標（ESR/CRP）；感染面向視風險做 HIV、結核（如 IGRA）、肝炎篩檢；以及胸部 X 光、糞便潛血。出現局部定位症狀或實驗室異常時，再導向針對性的影像或內視鏡。

年齡相符的癌症篩檢：依年齡與性別補上應做而未做的篩檢（如乳房攝影、子宮頸抹片、大腸鏡、抽菸者的低劑量胸部電腦斷層），這在 UWL 的「找癌」邏輯裡是關鍵一環。

經驗性治療與追蹤：若高度懷疑某個可治療病因（如憂鬱、甲亢），可先治療並安排追蹤觀察；徹底檢查仍找不到原因時，記住這群人預後相對好，但仍需定期重新評估，因為部分「毒性定時炸彈」般的腫瘤會在後續才現形。

（台灣臨床）UWL 合併厭食、嘔吐的老人，別反射性歸因於「年紀大胃口差」，門診遇到體重持續下滑者應主動安排基本血液檢查與年齡相符的癌症篩檢。

50.1.0.6 五、常見易犯錯誤

把老人的體重下降當成「正常老化」而不查——老化雖有生理性淨體重流失，但「臨床有意義」的 UWL 仍要找病因。
漏掉淡漠型甲亢：老人甲亢可能沒有典型交感症狀，只表現為消瘦與淡漠。
忽略口腔牙齒問題：假牙不合、齲齒、口乾這類「吃不下」的機械原因常被跳過。
漏問藥物與酒精：許多常用藥（SSRI、metformin、ACEI 等）與酒精都會造成體重減輕。
把憂鬱誤認成失智、或反之：UWL 可能是憂鬱、也可能是阿茲海默失智的早期表現，要分清。
沒做年齡相符的癌症篩檢：抽菸男性出現 UWL 加局部症狀、加實驗室異常，是未診斷癌症的高危組合。

50.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 5 件事

定義要背死：非意願性體重減輕指「6–12 個月內掉 >5% 體重」，每一個都要找原因；顯著減輕與 1–2 年死亡率上升相關。
四大病因抽屜：惡性腫瘤、慢性發炎/感染、代謝（甲亢、糖尿病）、精神疾病——常多重並存；惡性約佔 1/4、器質性約 1/3、約 1/4 查無病因（後者預後反而較好）。
腫瘤數字：一半癌症病人會掉體重、1/3 掉 >5%、20% 癌症死亡直接由惡病質造成；以 UWL 表現的腫瘤預後差。最常見惡性病因含腸胃道、肝膽、血液、肺。
老人特別小心：老化會生理性流失淨體重、產生「老化性厭食」；淡漠型甲亢、糖尿造成糖尿、阿茲海默早期都可能以 UWL 表現。未診斷癌症危險因子＝抽菸（尤其男性）＋局部症狀＋異常實驗室。
評估走系統化路線：病史與身體檢查抓方向 → 基本實驗室（CBC、生化含白蛋白與肝功能、TSH、血糖、尿液分析、發炎/感染篩檢、CXR、糞便潛血）→ 年齡相符癌症篩檢，別一開始就亂做高貴影像。

來源：Harrison 22e Ch.050。