491.1 🎓 醫學生版

對象：M5-M6 醫學生 + PGY-1。會診（consultation）的核心是溝通：要對的問題、給對的人、在對的時機、用對的方式。Goldman 1983 的十誡（10 commandments of consultation）至今仍是黃金標準。內分泌科會診常見：DM 圍術期、steroid coverage、甲狀腺手術前評估、PHPT 圍術期。

491.1.0.1 📌 一頁重點

Consultation（會診）定義：向某領域專家求得意見的行為，包含住院 in-hospital、門診 outpatient、e-consult、telemedicine、遠端 second opinion。
三大利害關係人（three stakeholders）：
1. Requesting clinician（請會診醫師）
2. Consultant（會診醫師，受邀者）
3. Health system（醫療機構）
Goldman 1983 — 會診十誡（Ten Commandments of Effective Consultation）：
1. Determine the question（確認問題）：要問什麼，講清楚
2. Establish urgency（確認緊急程度）：急 / 緊急 / 例行
3. Look for yourself（親自看病人）：不要單靠 chart
4. Be as brief as appropriate（適度精簡）：5 頁的 note 沒人讀
5. Be specific and concise（具體簡潔）：「考慮 paracentesis」不如「我會安排 paracentesis」
6. Provide contingency plans（提供備案）：if A 則 B，if 失敗則 C
7. Honor thy turf（尊重對方專業地盤）：不越權處理主治醫師的核心問題
8. Teach with tact（圓融教學）：糾正錯誤要不傷自尊
9. Talk is cheap and effective（直接講話最快）：電話 / 面對面溝通
10. Follow up（追蹤）：寫了就跟到底
三大會診形式：
- In-hospital consult（住院會診） — 寫進 chart，多為 same-day 或 24 hr
- Outpatient consult（門診會診） — 排程、書面 referral letter
- E-consult / telemedicine / second opinion — 不一定見病人，但仍要負責
特殊狀況：
- Curbside consult（走廊會診） — 簡短口頭詢問；不建議常規使用；不夠完整、易出錯
- Pre-op evaluation（術前評估） — cardiology、pulm、endo、heme、renal
- Post-op complication（術後併發症）
- Specialty co-management（專科共治） — DM、CKD、HF、cancer
內分泌科常見會診（盧醫師專科）：
- DM 圍術期管理 — 血糖目標 140-180、SGLT2i 停藥、insulin sliding scale
- Steroid coverage — chronic steroid → stress dose
- 甲狀腺 storm risk — uncontrolled hyperthyroid + surgery
- Adrenal insufficiency — primary、secondary、tertiary
- PHPT 圍術期 Ca — hungry bone syndrome
- Cushing’s syndrome — perioperative
- Pheochromocytoma — α-blocker preop

491.1.0.2 🩺 1️⃣ Goldman 10 Commandments of Consultation 詳解（1983 經典）

491.1.0.2.1 1. Determine the Question（確認問題）

錯誤示範：「Please evaluate.」（請評估） 正確示範：「What is the cause of the declining kidney function in this patient with newly diagnosed multiple myeloma?」

為什麼重要：模糊的問題 → 模糊的回答 → 病人沒得到具體幫助。請會診的人有責任把問題定義清楚。

491.1.0.2.2 2. Establish Urgency（確認緊急程度）

三級： - STAT / emergent（極緊急）：直接電話、面對面 - Urgent（緊急）：當日內回應 - Routine（例行）：24-48 小時內

溝通方式：緊急 = 打電話，不只是電子病歷下單。電子病歷的會診單可能會被當班醫師壓在 30 個 task 後面。

491.1.0.2.3 3. Look for Yourself（親自看病人）

核心原則：會診醫師必須親自看病人，建立自己的 database。

包括： - 親自 history - 親自 physical exam - 親自 review lab、影像、病理

為什麼：原請會診醫師可能漏掉關鍵 history（例如 family history of MEN）；physical 細節常被忽略；影像原始判讀有時候必須親看（不能只看 report）。

Exception：e-consult / telemedicine 例外 — 但仍要 review available data。

491.1.0.2.4 4. Be as Brief as Appropriate（適度精簡）

Note 寫太長 = 沒人讀完 = 等於沒寫。

好 note 結構： - 一段 assessment（不超過 5 句） - 條列式 recommendations（3-7 點） - Follow-up 計畫

491.1.0.2.5 5. Be Specific and Concise（具體簡潔）

錯誤： - 「Consider checking aldosterone-renin ratio.」 - 「Possible adrenal insufficiency, recommend further workup.」

正確： - 「I will check aldosterone-renin ratio tomorrow morning fasting.」 - 「Recommend cosyntropin stimulation test on Monday at 0800. I will arrange.」

重點：「考慮 X」太被動；「我會 Y」或「請您下 Z order」明確負責。

491.1.0.2.6 6. Provide Contingency Plans（提供備案）

「If 血糖 > 200 → 加 long-acting insulin 10 U；if hypoglycemic → 停 insulin、給 D50W IV；if pH 仍 < 7.3 → 加 bicarbonate drip。」

重點：你不會 24 小時在場，預想各種情境。

491.1.0.2.7 7. Honor Thy Turf（尊重專業地盤）

不越權處理 primary problem：你是會診者，主要 issue 仍是主治醫師的責任。
不擅自停藥（除非急救）：寫建議「建議停 metformin」而不是直接 discontinue。
不擅自下 invasive procedure：先和主治團隊溝通。

491.1.0.2.8 8. Teach with Tact（圓融教學）

錯誤：在 chart 上寫「Glucose management has been inappropriate. Recommend changing approach.」正確：「I would suggest an alternative approach to glucose management in this insulin-naive patient…」

重點：chart 是法律文件，永遠不要批評同事。教學請私下面對面或電話。

491.1.0.2.9 9. Talk Is Cheap (and Effective)（直接講話最有效）

電話 / 面對面 > 書面溝通。原因： - 即時釐清模糊處 - 表達 urgency 與 nuance - 建立人際信任 - 為 e-consult 時代不變

491.1.0.2.10 10. Follow Up（追蹤）

寫了一次就要 follow up： - 你的建議有沒有被執行？ - 病人狀況有沒有改善？ - 需不需要調整？

Follow-up note 比 initial note 更顯專業度。

491.1.0.3 🩺 2️⃣ 三大會診情境

491.1.0.3.1 A) Pre-operative Evaluation（術前評估）

目的： - 評估手術風險 - 提供降風險建議 - 設定 perioperative 管理計畫

常見會診專科： - Cardiology：cardiac risk stratification（RCRI、ACS/AHA 演算法） - Pulmonary：COPD、OSA、aspiration risk - Endocrinology（內分泌）：DM、thyroid、adrenal - Hematology：anticoagulant 管理、coagulopathy - Nephrology：CKD、AKI 預防、dialysis 時程

書寫架構： - Assessment of perioperative risk - 具體 perioperative recommendations（藥物調整、目標、監測） - Post-op plan - 何時 reconsult

491.1.0.3.2 B) Post-operative Complication（術後併發症）

常見： - Post-op AKI（內科 + nephro） - Post-op MI（cardiology） - Post-op delirium（geri + psych） - Post-op DKA / hyperglycemia（endo） - Post-op hypocalcemia after thyroidectomy（endo） - Post-op hypotension / adrenal crisis（endo）

491.1.0.3.3 C) Specialty Consult（專科會診）

新發現或診斷不明的情境： - 新發 hypertension → endocrine workup（pheo、aldo、Cushing） - 新發 hypercalcemia → endocrine（PHPT vs malignancy） - 新發 hypothyroidism → endo - Pituitary incidentaloma → endo - Adrenal incidentaloma → endo

491.1.0.4 🩺 3️⃣ 內分泌科常見會診（盧醫師專科）

491.1.0.4.1 A) DM 圍術期管理（perioperative diabetes management）

目標血糖： - 一般住院：140-180 mg/dL - ICU：140-180（不要 < 110，hypoglycemia 風險） - 一般非 ICU：140-200 可接受

藥物調整：

藥物	手術前
Metformin	麻醉前一天停（避 contrast-induced AKI + lactic acidosis）
Sulfonylurea (e.g., glipizide)	手術日早上不給（hypoglycemia 風險）
SGLT2i (empagliflozin)	手術 3-4 天前停（euglycemic DKA 風險！）
GLP-1 RA (semaglutide, liraglutide)	1 週前停（胃排空延遲 → aspiration）
Insulin	長效減 20-25%；短效 hold；改 sliding scale
DPP-4i	可繼續
TZD (pioglitazone)	可繼續

Insulin sliding scale 範例（非首選，但教學常見）： - BG 150-200：2 U regular SC - BG 201-250：4 U - BG 251-300：6 U - BG > 300：8 U + 通知 endo

更佳做法：basal-bolus regimen with correction insulin

ICU 高血糖 protocol： - Insulin drip if BG > 180 + ICU + 急性病 - D5W + insulin titration - BG check q1h initially → q2h once stable

491.1.0.4.2 B) Steroid Coverage（類固醇覆蓋）

HPA suppression（下視丘-腦下垂體-腎上腺軸抑制）危險族群： - Prednisone ≥ 20 mg/d × ≥ 3 wk - 任何 dose × ≥ 1 mo - Cushingoid 外觀

Stress dose hydrocortisone：

手術 stress level	範例	劑量
Minor（local anesthesia, < 1 hr）	牙科、小皮膚切除	平日 dose 即可
Moderate（regional, 1-2 hr）	膽囊切除、髖關節置換	Hydrocortisone 50 mg IV preop + 25 mg q8h × 24-48 hr
Major（major surgery, GA）	CABG、大腸切除、Whipple	Hydrocortisone 100 mg IV preop + 50 mg q8h × 48-72 hr

之後 taper 回基線。

491.1.0.4.3 C) 甲狀腺 Storm Risk（甲狀腺風暴風險）

Uncontrolled hyperthyroidism + 手術 → thyroid storm 風險：

Preop preparation（如可延期手術）： - Methimazole 10-40 mg/d × 4-6 wk（達 euthyroid） - β-blocker（propranolol 60-160 mg/d）：症狀控制 - Iodine（SSKI 5 drops PO TID × 7-10 d preop）：減少甲狀腺血流（術前）

急診手術（不能等）： - Propranolol IV - Hydrocortisone 100 mg IV q8h - PTU 200 mg PO/NG q4h（block hormone synthesis + 阻 T4→T3） - Iodine 1 hr 後（避 stunning） - 主動降溫 - Treat 觸發因素

491.1.0.4.4 D) Adrenal Insufficiency（腎上腺機能不足）

分類： - Primary（Addison’s）：腎上腺本身病灶 — 自體免疫、TB、出血、轉移 - Secondary：腦下垂體 ACTH 不足 — 腦下垂體手術、Sheehan、tumor - Tertiary：下視丘 CRH 不足 — 最常見是 chronic steroid 抑制 HPA

Stress dose 處置：

狀況	Hydrocortisone 劑量
Mild illness (URI, fever)	Po 2-3 × baseline × 2-3 d
Moderate (gastro, dehydration)	IM 100 mg + IV reassessment
Severe (sepsis, surgery, trauma)	IV 100 mg STAT + 50 mg q8h
Adrenal crisis	IV 100 mg STAT + IV NS aggressive + 50 mg q8h

491.1.0.4.5 E) PHPT 圍術期 Ca

Hungry bone syndrome（飢餓骨症候群）： - 嚴重 PHPT 病人 PTX 後骨骼快速攝取 Ca + P + Mg → severe hypoCa - 風險：pre-op 高 PTH（> 700）、大 adenoma、骨骼明顯流失、osteitis fibrosa cystica

處置： - Pre-op：calcium + Vit D 維持 - Post-op：q6-12h Ca、Mg、P 監測 - Calcium gluconate IV PRN - Calcitriol + oral Ca 開始

491.1.0.4.6 F) Cushing’s Syndrome 圍術期

心血管風險高（HTN、LVH、AF）
DM、insulin resistance
易感染、易出血
Adrenalectomy 後 contralateral suppressed → stress dose 必要
術後 6-12 個月 contralateral 才會 recovery

491.1.0.4.7 G) Pheochromocytoma 圍術期

Α-blocker（phenoxybenzamine 或 doxazosin）2-4 wk preop — 防 hypertensive crisis
α-blockade 充分後才加 β-blocker（順序錯誤 → unopposed α → 致命 HTN）
鹽 + 水 expansion preop
術中：動脈管路、phentolamine、esmolol 備用
術後：低血壓 + 低血糖風險（catecholamine 突然下降）

491.1.0.5 🩺 4️⃣ 會診書寫範例（SOAP）

491.1.0.5.1 範例：DM 圍術期 endo consult

Date: 2026-05-14
Service: Endocrinology consult
Attending: Lu, Tzu-Wen MD
Reason for consult: Preoperative diabetes management for CABG

S: 70 yo M with 15-yr T2DM, HbA1c 9.5% (last week), scheduled
   for CABG on 2026-05-20. Currently on metformin 1g BID,
   empagliflozin 10 mg/d, glipizide 5 mg BID, insulin glargine
   20 U QHS. No history of DKA, no severe hypoglycemia.
   Reports recent thirst, polyuria, fatigue. No symptoms of
   hyperglycemic crisis.

O: BG 230 fasting; HbA1c 9.5%; eGFR 65; UAC 30 mg/g.
   Lipid: LDL 92, HDL 38, TG 180.
   No DKA labs.

A: Uncontrolled T2DM with HbA1c 9.5%, scheduled for major
   cardiac surgery. Current regimen suboptimal for perioperative
   period. SGLT2i poses euglycemic DKA risk.

P (recommendations):
   1. Stop empagliflozin NOW (4 days preop minimum, prefer 7 d).
   2. Stop glipizide on morning of surgery (hold).
   3. Continue metformin until evening before surgery; hold on
      surgery day (lactic acidosis + AKI risk).
   4. Continue insulin glargine 20 U QHS until night before
      surgery; on surgery day give 50% of usual dose (10 U)
      with monitoring.
   5. Target glucose: 140-180 mg/dL intraop and postop ICU.
   6. Insulin drip protocol if BG > 180 in ICU; transition to
      basal-bolus regimen once eating.
   7. HbA1c 9.5% means baseline poor control — anticipate
      need for higher post-op insulin doses. Adjust glargine
      to ~ 0.2-0.3 U/kg/d once stable.
   8. Avoid sulfonylurea in ICU (hypoglycemia risk).
   9. Will reconsult on POD 1 for ICU glucose management.
  10. Long-term post-discharge: optimize regimen (consider GLP-1
      RA for CV benefit; tirzepatide if available).

Follow up: I will see patient daily POD 0-3, then transition
back to primary team's diabetes care.

Plan to discuss with: Dr. [Surgeon] and Dr. [Anesthesia] by
phone today.

491.1.0.6 🩺 完整 cases

491.1.0.6.1 Case 1：70 歲男 T2DM HbA1c 9.5% 預定 CABG（圍術期 plan）

病人：吳先生，70 歲，T2DM 15 年、HTN、CAD（剛診斷 triple-vessel disease），預定 5 天後 CABG。

會診原因：Surgeon 要 endo 評估 perioperative DM 管理。

目前用藥： - Metformin 1 g BID - Empagliflozin 10 mg QD - Glipizide 5 mg BID - Insulin glargine 20 U QHS

Lab：HbA1c 9.5%、空腹 BG 230、eGFR 65、UAC 30 mg/g、LDL 92。

評估： - HbA1c 9.5% = 慢性高血糖 → 圍術期感染、傷口癒合差、心律不整風險高 - Empagliflozin → euglycemic DKA 風險（手術 stress + NPO） - Metformin → contrast 用藥 + 術中低灌流 → lactic acidosis 風險 - Glipizide → NPO + 急性 stress → hypoglycemia 風險

Endo 建議：

立即停 empagliflozin（理想 4-7 天 preop，最後一天 max）
手術前一晚停 metformin（24 hr buffer）
手術日早上停 glipizide
Glargine 改 10 U（50%）手術前晚
手術日早上 BG check + insulin sliding scale 開始
術中 + ICU 目標 BG 140-180
ICU 改 insulin drip if BG > 180
Stable + 進食後 → basal-bolus regimen（estimate 0.3 U/kg/d ÷ 50% basal + 50% bolus）
長期計畫：CABG 後加 GLP-1 RA（如 semaglutide）— CV benefit + 體重 + HbA1c
每日 follow-up POD 0-3

491.1.0.6.2 Case 2：60 歲女 chronic prednisone（RA）需做大手術（hip replacement）

病人：林女士，60 歲，RA 8 年，prednisone 7.5 mg/d × 5 yr + methotrexate 15 mg/wk + folic acid。預定 hip replacement。

會診原因：Orthopedic surgeon 要 endo 評估 steroid coverage。

評估： - Prednisone 7.5 mg/d × 5 yr → HPA 抑制幾乎確定 - 手術 stress → 無法產生足夠 cortisol response → adrenal crisis 風險 - Methotrexate → 暫停（術後 1 wk hold + restart）— 感染、傷口風險 - Bone density 評估（chronic steroid → osteoporosis）

Workup（時間允許下）： - AM cortisol（pre-treatment） - Cosyntropin stimulation test（如時間允許）— peak cortisol < 18 μg/dL 確定 AI - DEXA scan

Endo 建議（major surgery / Whipple-level stress = hip replacement）：

手術日早上 hydrocortisone 100 mg IV STAT（送開刀房前）
術中 + ICU hydrocortisone 50 mg IV q8h × 48-72 hr
POD 3 開始 taper：50 mg q8h → 50 mg q12h → 25 mg q12h → 原本 prednisone 7.5 mg/d
如術後感染 / 發燒 → 維持 stress dose 更久
Methotrexate hold 1 wk preop + 1 wk postop（避免傷口問題）
NSAID 不建議 routine（GI、renal、bleed）
病人 + 家屬衛教：sick day rule、ID bracelet、emergency cortisone（自帶 100 mg vial）
DEXA + osteoporosis 評估 — chronic steroid 多 bone loss → consider bisphosphonate
Follow up POD 1, 3, 5, 7
長期 RA 管理 → 與 rheum 討論 steroid taper / biologic 替代（減少 chronic steroid 暴露）

491.1.0.6.3 Case 3：45 歲女 uncontrolled Graves’ 急診闌尾炎需手術

病人：陳女士，45 歲，Graves’ disease 2 mo（未治療），急診 RLQ 痛 + WBC 18000 + CT 證實 appendicitis with perforation 風險。

Lab：TSH < 0.005、free T4 4.8（高）、free T3 12（高）、HR 130 sinus、BP 160/90。

會診：surgery 要 endo 緊急評估 + 圍術期 plan。

Endo 急診處置（不能等 4-6 wk preop preparation）：

Hydrocortisone 100 mg IV STAT（先給；阻 T4→T3 + 預防 adrenal）
Propranolol 1-2 mg IV slowly STAT then 60-80 mg PO/NG q4-6h
PTU 200 mg PO/NG q4h（loading 600-1000 mg）— PTU 優於 methimazole（多了 block T4→T3 conversion）
Iodine（SSKI）5 drops PO/NG TID — PTU 1 hr 後（避 stunning 反加重）
主動降溫（cooling blanket、acetaminophen）— 避 ASA（會 displace T4）
IV fluids + electrolytes
Telemetry + cardio 監測（atrial fibrillation、HF）
術中：anesthesia 警示、propranolol IV available、cortisol coverage 持續
術後：continue PTU + propranolol + iodine + cortisol coverage × 48 hr
後續：穩定後改 methimazole long-term；planning RAI 或 thyroidectomy

491.1.0.6.4 Case 4：50 歲男 incidental adrenal mass 2.5 cm（會診 endo）

病人：王先生，50 歲，CT abdomen 因腹痛意外發現左 adrenal mass 2.5 cm，無症狀。

會診：Internal medicine attending 要 endo 評估這顆 incidentaloma。

評估架構：

Functional 評估：
- Cortisol（Cushing’s）：1 mg overnight DST → cortisol > 1.8 → consider further（urine free cortisol、late-night salivary cortisol、ACTH）
- Aldosterone（Conn’s）：ARR（如果 HTN 或低 K）
- Catecholamine（pheo）：plasma metanephrines 或 24-h urine metanephrines（所有 incidentaloma 都要查）
- Sex hormones（如果臨床有 virilization / feminization）
Malignancy 評估：
- CT 影像 HU < 10（unenhanced）= lipid-rich = benign adenoma
- HU > 10 + size > 4 cm + 異質性 + 不規則 → suspicious
- History of cancer → 轉移可能
- 必要時 MRI、PET、生檢（生檢限制嚴：必須先排除 pheo！）
處置：
- 2.5 cm + benign features + non-functional → 1 yr follow-up CT + 重複 hormone test
- 4 cm 或 suspicious → adrenalectomy
- Functional（任何） → 治療 + 多數 adrenalectomy

491.1.0.7 ⚠️ 易犯錯誤

「Please evaluate」：不確定問題，會診答案也模糊
Note 寫太長：5 頁沒人讀
「Consider X」沒有具體 action：被動建議無效
Curbside consult 越界：複雜病人不能 curbside
沒打電話只下 order：急件被埋沒
批評同事 in chart：法律證據、人際傷害
沒 follow up：寫了不跟，會診失敗
沒親自看病人：漏關鍵 history / PE / 影像
越權 stop primary team 的 order：除非急救
DM 圍術期不停 SGLT2i → euglycemic DKA 風險
DM 圍術期繼續 sulfonylurea → NPO hypoglycemia
Chronic steroid 病人手術沒 stress dose → adrenal crisis 死亡
Uncontrolled hyperthyroid 直接手術 → thyroid storm
Pheo 病人 β-blocker 先給 → unopposed α → 致命 HTN crisis
PTX 後不監測 Ca → hungry bone syndrome severe hypocalcemia
甲狀腺手術後沒查 PTH/Ca q6h → tetany / seizure

491.1.0.8 🔁 速記

Goldman 10 commandments：question、urgency、look、brief、specific、contingency、turf、tact、talk、follow-up
DM 圍術期目標：140-180
SGLT2i 停 3-4 d preop（euglycemic DKA）
GLP-1 RA 停 1 wk preop（aspiration）
Sulfonylurea + metformin 手術日 hold
Insulin glargine preop 晚減 25-50%
Stress dose hydrocortisone（major surgery）：100 mg IV preop + 50 mg q8h × 48-72 hr
Uncontrolled hyperthyroid + 急手術：PTU + propranolol + iodine（PTU 1 hr 後）+ hydrocortisone
Pheo 圍術期：α 先 → β 後
PHPT post-op：hungry bone risk → Ca q6-12h
Curbside consult 避免常規使用

491.1.0.9 📚 進階

國考 → board-prep.md
內專 → specialist.md
原文 → Ch 490

⚠️ AI 草稿，盧醫師審核後上線。