129 Ch 129. Immunization Principles and Vaccine Use

本章是 Ch128 的「應用篇」 — Ch128 講免疫學原理與疫苗類型，本章直接落地到「誰、什麼時候、打什麼、間隔多久」。成人必備七支疫苗：(1) 年度流感 (≥ 6 月皆打，台灣每年 10-11 月)；(2) Tdap 每 10 年 booster (若孕婦則每次懷孕都打 27-36 週)；(3) Zoster (Shingrix) ≥ 50 歲 2 劑 (取代舊的 Zostavax live)；(4) PCV ≥ 65 歲 — 2026 ACIP 建議 PCV20 單劑 或 PCV15 + PPSV23 ≥ 1 年後；(5) HPV 9-26 歲 routine, 個別至 45 歲 shared decision；(6) HBV 高風險族群 (HCW、IVDU、MSM、ESRD/dialysis、慢性肝病、HIV、多重性伴侶)；(7) COVID-19 年度更新 (目前 JN.1/KP.3 lineage)。流感疫苗五種劑型：(a) 標準四價 inactivated IIV4 (最常用)、(b) High-dose Fluzone HD (≥ 65 歲偏好)、(c) Adjuvanted Fluad (≥ 65 替代)、(d) Recombinant Flublok RIV4 (蛋過敏替代, 完全 egg-free)、(e) Live attenuated FluMist LAIV (2-49 歲健康非孕者鼻噴)。Pneumococcal 演進史：1983 PPSV23 純多醣 → 2010 PCV13 接合 → 2021 PCV15 (加 22F + 33F) → 2021 PCV20 (再加更多血清型)，2026 趨勢是PCV20 單劑取代 PCV13 + PPSV23 sequential 簡化方案。Tdap 重點：孕婦每次懷孕 27-36 週都打 Tdap，透過 transplacental Ab 給新生兒被動免疫對抗 pertussis (台灣百日咳近年回升, 新生兒 mortality 高)；Shingrix 重點：recombinant glycoprotein E + AS01 adjuvant, 2 劑間隔 2-6 月, > 90% efficacy 且長效 (vs Zostavax 5 年下滑)，免疫低下 ≥ 19 歲也可打 (因為 recombinant 不是 live)；HPV 重點：Gardasil 9 涵蓋 HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58, 9-14 歲 2 劑、15+ 歲 3 劑 (0, 2, 6 月), 男女皆打降低 oropharyngeal cancer；HBV 重點：標準 0/1/6 月 3 劑；Heplisav-B 2 劑 (0, 1 月) 是 adjuvanted 快速方案；PreHevbrio (3-antigen, 2021) 對 non-responder 有用。Special populations：孕婦 ✅ 可 (Tdap 27-36 wk / IIV flu / RSV Abrysvo 32-36 wk / Hep A/B if indicated / COVID-19)、孕婦 ❌ 禁 (LA: MMR / VZV / LAIV / OPV / yellow fever; Shingrix 是 recombinant 例外 OK)；免疫低下 (HIV CD4 < 200 / transplant / chemo / biologic) — 避免所有 LA (MMR, VZV, Zostavax, yellow fever, OPV, rotavirus, BCG), Shingrix recombinant OK, 流感 HD 偏好, PCV20 偏好, COVID 多 dose; LA 時間規則 — 化療後 3 個月, 類固醇減停 1 個月, 移植後 4 週才能打 LA；Asplenic 因 encapsulated 細菌高風險, 必打 PCV20 + Hib + Men ACWY + Men B + annual flu；Travel 依目的地：yellow fever (非洲、南美)、typhoid Vi/Ty21a (印度、東南亞)、Hep A (any developing country)、polio booster (endemic country 每 10 年)、Men ACWY (Hajj、撒哈拉以南非洲、美國大學宿舍)、cholera (specific endemic)、rabies pre-exposure (high-risk travel, 獸醫、洞穴探險)、JEV (rural Asia)。22e 重點更新：RSV 成人疫苗 2023 三大平台 — GSK Arexvy (subunit + AS01)、Pfizer Abrysvo (subunit, 也用於孕婦 32-36 wk passive immunity 給新生兒)、Moderna mRESVIA (mRNA)；Nirsevimab 是 long-acting mAb 給嬰兒被動免疫對抗 RSV；Shingrix 適應症擴大 至 ≥ 19 歲免疫低下；HD / adjuvanted flu 為 ≥ 65 歲首選。Adverse events 處理：ACIP VAERS (美) / TVSAP (台) 為通報系統；經典 AE — anaphylaxis (rare, < 1/M)、Guillain-Barré (flu < 1/M)、myocarditis (mRNA COVID, 年輕男性 1-3 週內)、thrombosis (J&J/AZ adenovirus, TTS syndrome); 接種前 screening — 過敏史、現病、免疫狀態、懷孕; anaphylaxis 處置 = epinephrine IM (anterolateral thigh)。台灣健保 + 公費 vs 自費：公費含兒童 routine、國中 HPV (男女)、65+ flu/PCV (健保 PCV13+PPSV23, 轉換 PCV20 待 ACIP 統一); 自費含 shingles、RSV、JEV、adult HPV (27-45)、rabies pre-exposure、yellow fever。