14.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。疼痛（pain）是病人走進診間最常見的主訴，因為它是人類普遍能理解的「疾病訊號」。本章要學的不只是「給什麼止痛藥」，而是先把疼痛當成一套感覺系統（pain sensory system）來理解——它如何偵測、定位、辨識正在或即將發生的組織傷害。讀的時候掌握一條主線：疼痛是「感覺」也是「情緒」的二元體，所以治療既要處理生理上的傷害訊號，也要處理它帶來的焦慮與痛苦（suffering）。從這條主線往下走，你會看懂三大類疼痛、看懂為什麼神經病變痛要用抗憂鬱劑、看懂為什麼每張鴉片處方都要配瀉劑。

14.1.0.1 📌 一頁重點

疼痛是感覺＋情緒：中度以上的痛一定伴隨焦慮與「想逃」的衝動；急性痛還會引發 stress response（血壓、心跳、瞳孔、cortisol 都上升）。治療要兩面都顧。
傳導路徑：傷害刺激 → Aδ（有髓鞘、快痛）＋ C 纖維（無髓鞘、慢痛） 經 dorsal root 進入脊髓 dorsal horn → 釋放 glutamate（快）＋ substance P / CGRP（慢而持久） → 走對側 spinothalamic tract 上行 → thalamus → 分流到 somatosensory cortex（哪裡痛、多痛）與 anterior cingulate / insula（情緒、痛苦）。
致敏（sensitization）：發炎讓 nociceptor 閾值下降、放電增加，分周邊致敏（peripheral）與中樞致敏（central，dorsal horn）兩層，是慢性痛與 allodynia 的關鍵。
轉移痛（referred pain）：內臟與皮膚的傳入纖維匯聚到同一個脊髓節段的痛覺神經元，大腦習慣把訊號當成皮膚來的 → 橫膈發炎痛在肩膀（C3-C4）。
下行調節（descending modulation）：hypothalamus → midbrain → medulla → dorsal horn，富含內源性鴉片（enkephalin、β-endorphin）。這就是 placebo、運動員受傷不覺得痛的機轉，也是 morphine 的作用點。
三大疼痛分類：nociceptive（傷害感受）、visceral（內臟，含 silent nociceptor）、neuropathic（神經病變，燒灼/電擊/allodynia）。
神經病變痛首選 gabapentin / pregabalin / TCA（nortriptyline、desipramine）/ SNRI（duloxetine、venlafaxine），opioid 退居二、三線。
每張鴉片處方都要同時處理便祕——這是幾乎百分之百會發生的副作用。
PCA：先用 loading dose 把痛壓下來，再交給病人按小劑量維持；預設不掛 basal infusion（增加呼吸抑制風險）。

14.1.0.2 一、疼痛感覺系統：從一條神經講起

要理解疼痛，先從一條周邊神經（peripheral nerve）的構造看起。它其實混了三種神經元的軸突：primary sensory afferent（初級感覺傳入）、motor neuron（運動神經元）、sympathetic postganglionic neuron（交感節後神經元）。負責痛覺的初級感覺傳入，細胞本體（cell body）住在脊椎孔內的 dorsal root ganglion（背根神經節），它的軸突一邊伸進脊髓、一邊伸到周邊組織。

這些傳入纖維依直徑、髓鞘程度與傳導速度分類。直徑最大的 Aβ 纖維反應的是輕觸與移動刺激，正常情況下不會產生痛覺。真正負責痛的是另外兩種：小直徑有髓鞘的 Aδ 與無髓鞘的 C 纖維。它們對強烈（傷害性）刺激反應最強，被活化時就產生「痛」的主觀經驗——這就是 primary afferent nociceptor（初級傳入傷害感受器）。一個重要的臨床事實是：只要阻斷 Aδ 與 C 纖維的傳導，偵測痛覺的能力就完全消失（這正是局部麻醉的原理）。

單一個 nociceptor 可以對多種傷害刺激反應：熱、劇冷、強烈機械變形（如捏夾）、pH 變化（尤其酸性環境），以及 ATP、serotonin、bradykinin（BK）、histamine 等化學刺激物。其中 TRPV1（vanilloid receptor，又名瞬時受體電位陽離子通道 V 型 1）特別重要，它由熱、酸性 pH、內源性介質與辣椒素（capsaicin，辣椒的成分）活化，是熱痛感的主要媒介——這也解釋了為什麼 capsaicin 藥膏可以用來「耗竭」痛覺纖維治療神經痛。

14.1.0.3 二、致敏（sensitization）：為什麼曬傷的皮膚連溫水都痛

當強烈、重複或持續的刺激作用在受傷或發炎的組織上，nociceptor 的活化閾值會下降、放電頻率會升高——這個過程叫 sensitization（致敏）。促成它的是 BK、神經生長因子（nerve growth factor）、某些前列腺素（PGs）與白三烯（leukotrienes）等發炎介質。

致敏分兩個層次，這是觀念上必須分清楚的：周邊致敏（peripheral sensitization）發生在受傷／發炎組織的神經末梢，發炎介質啟動細胞內訊號傳遞，使離子通道增加、神經末梢更易興奮、閾值下降；中樞致敏（central sensitization）則是 nociceptor 在發炎期間的活動，反過來增強了脊髓 dorsal horn 神經細胞的興奮性。致敏之後，原本無害的刺激也能引起痛——這就是 allodynia（觸誘發痛）；而 hyperalgesia（痛覺過敏）則是同樣的傷害刺激引起更強的痛（例如針刺造成劇痛）。最生動的例子就是曬傷的皮膚：輕輕一拍或溫水沖澡都能引發劇痛。

致敏對深部組織的痛特別重要。內臟在正常狀態下對機械與熱刺激相對不敏感（中空臟器被撐脹時例外，會明顯不適），但一旦發炎，關節或中空臟器就會對機械刺激變得極度敏感。這裡有個關鍵概念：內臟有大量 silent nociceptor（沉默傷害感受器）——它們在未受傷、未發炎的組織中完全沒反應，不能被已知的機械或熱刺激活化，也沒有自發活動；但在發炎介質存在時就「醒過來」對機械刺激變敏感。這解釋了為什麼相對遲鈍的深部結構，在病理狀態下能變成劇痛的來源。

此外，nociceptor 不只是被動的傳訊兵，還有神經效應功能（neuroeffector function）：它的末梢含有 substance P、CGRP（calcitonin gene-related peptide）等胜肽，被活化時會從周邊末梢釋放出來。substance P 是強力血管擴張劑，能造成肥大細胞去顆粒、吸引白血球、增加發炎介質產生——所以受傷處的紅腫，一部分是神經自己「煽風點火」造成的（neurogenic inflammation）。

14.1.0.4 三、中樞機制：脊髓、轉移痛與上行路徑

Nociceptor 的軸突經 dorsal root 進入脊髓，終止於 dorsal horn。它們釋放的主要神經傳遞物是 glutamate，能快速興奮第二級（second-order）神經元；同時也釋放 substance P 與 CGRP，造成較慢、較持久的興奮。重點在於匯聚（convergence）：每條初級傳入接觸許多脊髓神經元，而每個脊髓神經元也接收來自許多傳入的訊號。

這個匯聚現象正是轉移痛（referred pain）的基礎。所有接收內臟與深部肌肉骨骼訊號的脊髓神經元，同時也接收來自皮膚的訊號，匯聚的模式由該結構傳入纖維所屬的脊髓節段決定。教科書最經典的例子：中央橫膈的傳入纖維來自第三、四頸椎背根神經節（C3-C4），而同樣這幾個神經節也供應肩膀與下頸部的皮膚；於是橫膈附近的發炎常被病人報告成肩膀不適。大腦無從得知訊號真正的來源，又因為脊髓神經元平常多半被皮膚訊號活化，便「投射」到對應皮節去——這就是痛覺在空間上的錯位（convergence-projection hypothesis）。

上行路徑方面，大多數被 nociceptor 活化的 dorsal horn 神經元，把軸突送往對側（contralateral）thalamus，形成 spinothalamic tract，走在脊髓前外側白質、延髓外緣、橋腦與中腦外側。這條路徑對人類的痛覺至關重要——切斷它會造成永久的痛覺與溫度辨識缺損。訊號到 thalamus 後分流到不同皮質區：投射到 somatosensory cortex 負責「感覺辨別」面向（位置、強度、性質）；投射到 anterior cingulate 與 insular cortex 則負責痛的情緒／不愉快面向，產生「痛苦」並強力控制行為。正因為有這個情緒面向，恐懼是疼痛永遠的同伴。臨床上，額葉相關區域的損傷或手術可以削弱痛的情緒衝擊，卻仍大致保留病人辨識與定位痛的能力。

14.1.0.5 四、疼痛調節：placebo、運動員與下行系統

同樣程度的傷害，在不同情境、不同個體身上引起的痛差異極大。運動員可以骨折卻只感到輕微疼痛；Beecher 在二戰的經典調查發現，戰場上許多士兵對那些在平民身上會造成劇痛的傷視若無睹。反過來，有些人連抽血都覺得恐怖難忍，而「預期會痛」本身就能在沒有傷害刺激下製造痛感（暗示一個惰性物質會讓痛加劇，真的會增加感知強度，即 nocebo effect）。

這些現象由調節疼痛傳導路徑的腦內迴路來解釋。其中一條迴路連結 hypothalamus、midbrain、medulla，透過下行路徑（descending pathway）選擇性控制脊髓 dorsal horn 的痛覺傳導神經元。人類腦影像研究指出，注意力、暗示與鴉片類止痛藥的止痛效果都和這條迴路有關；而且這條路徑的每個組成結構都含有鴉片受體、對直接施用的鴉片藥物有反應。動物實驗顯示，破壞這個下行調節系統會減弱全身性 morphine 的止痛效果。除了鴉片受體，這些核團還含有內源性鴉片胜肽 enkephalin 與 β-endorphin。

最可靠的啟動方式是「暗示會緩解疼痛」或「強烈情緒導向痛源以外的地方」（如嚴重威脅或運動競賽）。手術後與給予 placebo 止痛的病人,體內都會釋放止痛的內源性鴉片。要特別注意：這個迴路既能抑制也能放大疼痛——medulla 裡同時有抑制與促進痛覺的神經元。理論上，光靠調節神經元就能在沒有任何周邊傷害刺激下產生痛訊號；功能性影像確實顯示偏頭痛發作時這條迴路活性增加。一條促進痛覺的中樞迴路,提供了「為什麼心理因素能造成或加重慢性痛」的解釋框架。

14.1.0.6 五、神經病變痛（neuropathic pain）：神經本身壞了

一般而言，周邊或中樞痛覺路徑的損傷會造成痛覺喪失或減退；但弔詭的是，這些路徑的損傷或功能異常也能製造痛。例如糖尿病神經病變傷及周邊神經、帶狀皰疹（herpes zoster）傷及初級傳入，都會造成轉移到受損神經支配區域的痛；脊髓、腦幹或 thalamus 等中樞痛覺路徑受到外傷或血管傷害,也可能產生痛。這類痛稱為 neuropathic（神經病變痛），常常嚴重且對標準止痛治療有抗性。

它的臨床特徵很有辨識度（OSCE 與問診重點）：不尋常的燒灼感（burning）、刺麻感（tingling）或電擊樣（electric shock-like）性質，可以自發出現（無任何刺激）或被極輕的觸碰誘發——這些特徵在其他類型的痛很少見。理學檢查上，感覺缺損的範圍常與病人痛的區域重疊。還有 hyperpathia（對無害或輕微刺激產生極度誇大的痛反應，重複刺激時尤甚）與 allodynia（最輕的移動性刺激就誘發劇痛）。臨床上有個實用點：5% lidocaine 貼片對有明顯 allodynia 的帶狀皰疹後神經痛（postherpetic neuralgia）有效。

機轉上，受損的初級傳入（含 nociceptor）會對機械刺激變得高度敏感，甚至在沒有刺激時自發放電，這部分歸因於受損神經纖維上鈉離子通道密度增加；受損傳入還可能對 norepinephrine 產生敏感性。有趣的是，被切斷正常輸入的脊髓痛覺傳導神經元也可能變得自發活躍。因此中樞與周邊神經系統的過度活動，都對神經病變痛有貢獻。

交感維持性疼痛與 CRPS：少數周邊神經損傷的病人，會在受損神經支配區域或其外發展出自發性、常帶燒灼性質的痛，典型在數小時到數週的延遲後出現,並伴隨肢體腫脹、關節周圍骨質流失、遠端關節炎性變化。早期，這種痛可被「阻斷該肢體交感神經」的局部麻醉緩解——因為受損的 nociceptor 取得了腎上腺素敏感性，能被交感輸出活化。這一組「自發痛 + 交感功能異常」的表現稱為 CRPS（complex regional pain syndrome，複雜性局部疼痛症候群）：有明確神經損傷者為 type II（舊稱 posttraumatic neuralgia，嚴重時稱 causalgia）；無明顯神經損傷而臨床圖像相似者為 type I（舊稱 reflex sympathetic dystrophy，反射性交感失養症）。CRPS 可由骨折、軟組織外傷、心肌梗塞、中風等多種傷害引發。重點臨床訊息：急性期的痛與發炎徵象，常可由阻斷交感神經迅速緩解，因此對創傷後不明原因的痛與發炎，要主動尋找交感過度活動的徵象。CRPS type I 多數隨症狀治療緩解，若持續則往往能查到周邊神經損傷的證據。

14.1.0.7 六、急性痛的藥物治療：NSAID 與鴉片兩大支柱

治療任何疼痛的理想方式都是移除病因；治療可以立刻開始,但同時務必追查潛在病因。有些情況太痛（術後、燒傷、外傷、癌症、鎌型細胞危象），必須快速有效止痛,止痛藥就是第一線。

Aspirin、acetaminophen 與 NSAID（非類固醇消炎藥）放在一起談，因為它們用途相似、機轉相近——全都抑制 cyclooxygenase（COX），且除了 acetaminophen 之外都有抗發炎作用（尤其高劑量時）。它們對輕到中度頭痛與肌肉骨骼源性疼痛特別有效，又可不經處方取得，是目前用得最多的止痛藥。常見劑量：aspirin 650 mg PO q4h、acetaminophen 650 mg PO q4h、ibuprofen 400 mg PO q4-6h、naproxen 250-500 mg PO q12h、ketorolac 15-60 mg IM/IV q4-6h、celecoxib 100-200 mg PO q12-24h。

要記住這幾類藥的副作用差異。胃腸刺激是慢性使用 aspirin 與 NSAID 最常見、最常限制劑量的副作用，aspirin 最嚴重（可造成胃黏膜糜爛、潰瘍、出血或穿孔），且因 aspirin 不可逆地乙醯化血小板 COX、干擾凝血,腸胃道出血風險特別高;年長與有腸胃病史會增加風險。除了腸胃毒性，腎毒性是長期使用 NSAID 的重要問題,血容量明顯收縮者（長期利尿劑、急性低血容）應避免;NSAID 還可能升高血壓,長期使用需定期監測。Acetaminophen 雖然高劑量對肝有毒,卻很少造成胃刺激、也不影響血小板功能——這是它的優勢。ketorolac 與 diclofenac 的針劑型夠強且起效快，可在許多急性劇烈頭痛與肌肉骨骼痛取代鴉片作為第一線。

COX 分兩型：COX-1 是恆定表現的，COX-2 在發炎時被誘導。COX-2 選擇性藥物止痛效力相當、胃刺激較少,但不會降低腎毒性風險;它們的一大好處是不影響凝血,故對急性術後痛有利（相對地,非選擇性 COX 抑制劑尤其 aspirin 因損害血小板凝血、增加手術部位出血,術後通常禁用）。但要警惕：COX-2 抑制劑（含 celecoxib）與心血管風險增加有關（心血管死亡、心肌梗塞、中風、心衰、血栓栓塞），且這被認為是 NSAID 的類效應（aspirin 除外）——冠狀動脈繞道術後立即期禁用，年長者與有心血管危險因子者要謹慎。

鴉片類止痛藥（opioid analgesics）是目前最強效的止痛藥，效力範圍最廣、最可靠。大多數市售鴉片作用在同一個 μ-receptor，差別在效力、起效速度、作用時間與最佳給藥途徑。常見副作用多數可逆：噁心、嘔吐、搔癢、鎮靜、便祕最常見也最惱人;呼吸抑制在標準止痛劑量下不常見,但可能致命,且能被拮抗劑 naloxone 快速逆轉。等效劑量上,morphine 口服 30 mg ≈ 靜脈 5 mg（口服首渡代謝損耗大,所以口服劑量較高）;fentanyl 為 25-100 μg/h 的 72 小時穿皮貼片。

要強調幾個臨床鐵則。第一,醫師處理重度痛最常犯的錯就是劑量開得不夠;因為許多病人不願抱怨,這導致不必要的受苦。在預期藥效高峰時若病人沒有鎮靜,應毫不猶豫重複初始劑量達到滿意止痛。第二,與其他中樞抑制劑併用會協同性呼吸抑制,尤其 benzodiazepine 特別危險,門診止痛應避免併用。第三,部分鴉片有混合致效-拮抗特性（如 butorphanol、buprenorphine）,用在正規律服用其他鴉片、已有身體依賴的病人身上,可能誘發戒斷而反而加重痛。

代謝物毒性也要記住：meperidine 的代謝物 normeperidine（尤其高劑量、約 >1 g/d）會累積造成過度興奮與抽搐,且 naloxone 無法逆轉,腎衰時更明顯——所以這個藥幾乎不再推薦使用。便祕是鴉片幾乎百分之百會發生的副作用,要預期性處理。近年有周邊作用型鴉片拮抗劑可派上用場:alvimopan（口服,僅作用於腸腔）能縮短腹部術後因鴉片造成的持續性腸阻塞;methylnaltrexone（皮下注射,幾乎不進中樞）能緩解長期服用鴉片病人的便祕——兩者都只逆轉周邊 μ-receptor 的副作用,而不逆轉中樞的止痛效果。

鴉片與 COX 抑制劑併用有加成或協同效果,可各用較低劑量達到相同止痛、降低劑量相關副作用。但固定比例的鴉片＋acetaminophen 複方有重要風險:當痛加劇或產生耐受而需加量時,可能吃進肝毒性劑量的 acetaminophen——acetaminophen 相關肝衰雖不常見,仍是肝衰的重要原因,所以許多醫師已避免使用這類複方。

14.1.0.8 七、PCA 與脊髓給藥：把劑量交給病人

Patient-controlled analgesia（PCA,病人自控式止痛）用微處理器控制的輸注裝置,病人按鈕就能得到預先設定的追加劑量,自己把劑量滴定到最佳水準,最常用於術後痛,也可用於任何持續重度痛的住院病人,甚至轉移癌的居家短期照護。

操作上有一個必須牢記的原則:PCA 是用小而重複的劑量「維持」止痛,不是用來「撲滅」劇痛;重度痛的病人必須先用 loading dose 把痛壓下來,再交給 PCA 維持。標準 bolus 劑量約為 morphine 1 mg、hydromorphone 0.2 mg 或 fentanyl 10 μg,可依需要重複給予。為防過量,裝置會設鎖定時間（lockout,典型從 10 分鐘起跳)與每小時總量上限。雖然有人主張同時掛持續性（basal）輸注,但這會增加呼吸抑制風險,且未被證明能提升整體效益——所以預設不掛 basal。臨床上 PCA 失敗最常見的原因就是「沒給 loading dose,PCA 永遠追不上痛」與「病人不會按／不敢按」。

脊髓給藥（spinal administration）大幅擴展了鴉片的用途:把鴉片經導管打入脊髓鞘內（intrathecal）或硬脊膜外（epidural）腔,直接作用在脊髓旁,用相對很低的總劑量就能達到區域性止痛。對比很懸殊:鞘內 morphine 只要 0.1–0.3 mg 就能達到與靜脈 5–10 mg 相當的止痛,因此能大幅減少鎮靜、噁心、呼吸抑制等副作用,廣泛用於生產與術後止痛;植入式脊髓藥物輸注系統的持續鞘內給藥,特別適合「若全身給藥需要鎮靜劑量才壓得住」的癌痛。鴉片也可經鼻（butorphanol）、直腸、穿皮（fentanyl、buprenorphine）或口腔黏膜（fentanyl）給藥,避免頻繁注射;fentanyl 與 buprenorphine 穿皮貼片能提供穩定血中濃度,改善舒適度。

14.1.0.9 八、慢性痛:它是一個獨立的疾病

照顧慢性痛病人在智識與情緒上都極具挑戰。神經系統的致敏可以在沒有明顯誘因下發生（如 fibromyalgia、慢性頭痛);對許多病人而言,慢性痛已成為一個獨立的疾病本身（a distinct disease unto itself)。痛的產生機轉常難以確定,病人耗費醫師時間、看起來情緒低落,而「拼命找隱藏的器質性病灶」這套傳統路數往往沒幫助;反而是心理評估與行為治療(尤其在多專科疼痛中心)常常有效,可惜目前嚴重被低度使用。

造成、延續或加重慢性痛的因素有三層:第一,病人本來就有特徵性會痛、目前無法治癒的疾病(關節炎、癌症、慢性每日頭痛、纖維肌痛、糖尿病神經病變);第二,由疾病啟動、但在疾病消退後仍持續的次發延續因素(受損的感覺神經、交感傳出活動、反射性肌肉痙攣);第三,各種心理狀況可加重甚至造成痛。

問診時要特別注意的幾個面向:因為憂鬱症（depression）是慢性痛病人最常見的情緒障礙,要問情緒、食慾、睡眠與日常活動,可用 Beck Depression Inventory 等標準化問卷篩檢——記住重度憂鬱是常見、可治療、且可能致命的病。其他提示情緒障礙的線索包括:痛出現在多個不相關部位;從兒童或青少年期就反覆出現分散的痛;痛在情緒創傷（喪親、喪偶）時開始;身體或性虐待史;過去或現在的物質濫用。理學檢查要看病人是否護痛、是否避開某些動作姿勢;觸診找深部壓痛,辨別是肌肉、韌帶還是關節;慢性肌筋膜痛（myofascial pain）很常見,深壓可發現高度局限的 trigger point（觸發點,肌肉中的硬條或結節),局部麻醉劑注射後緩解可支持診斷。神經病變成分由感覺缺損、allodynia、無力、肌肉萎縮、深部肌腱反射消失等神經損傷證據提示;交感神經受累則看瀰漫性腫脹、皮膚顏色與溫度改變、皮膚過敏與關節壓痛。

一條指導原則:評估慢性痛時,應在開始治療前就同時評估情緒與軀體兩方面的致病與延續因素,而不是「先排除軀體原因、之後才處理情緒」。同時處理能改善順從度,因為這讓病人確信「心理評估不代表醫師懷疑你的主訴是假的」。即使找到軀體原因,仍應尋找其他因素——例如骨轉移癌痛的病人可能同時有神經損傷痛,也可能同時憂鬱,最佳治療要把每一項都評估並處理。

治療上採多專科取向:藥物、諮商、物理治療、神經阻斷,甚至手術;要先設定具體而實際的功能目標(睡個好覺、能去購物、能回去工作)。微創介入對部分頑固痛有幫助,如影像導引硬脊膜外注射類固醇治療急性神經根痛、射頻治療椎間小關節相關的慢性背頸痛;對保守治療無效的嚴重持續痛,可在周邊神經、神經根或脊髓背柱上放置電極（spinal cord stimulation,脊髓電刺激）。任何侵入性處置前,都應先轉介多專科疼痛門診做完整評估。

14.1.0.10 九、慢性痛的藥物選擇:抗憂鬱劑、抗癲癇藥與神經病變痛

抗憂鬱劑對慢性痛有用,尤其 TCA（tricyclic antidepressant)中的 nortriptyline 與 desipramine。雖然機轉不明,但 TCA 的止痛效果起效比抗憂鬱效果更快、所需劑量也更低,且沒有憂鬱的慢性痛病人也能從中得到止痛。TCA 還能增強鴉片的止痛,可作為惡性腫瘤等重度持續痛的輔助藥。會止痛的 TCA 也有顯著副作用:姿勢性低血壓、嗜睡、心臟傳導延遲、記憶障礙、便祕、尿滯留,這些在年長病人特別棘手,且與鴉片副作用相加。SSRI（如 fluoxetine）副作用較少但止痛效果差很多;而venlafaxine 與 duloxetine 這類同時阻斷 serotonin 與 norepinephrine 回收的 SNRI,保留了 TCA 大部分的止痛效果,副作用卻較像 SSRI——因為這個有利的副作用特性,SNRI 已大致取代 TCA 用於慢性痛。會對 TCA 有反應的痛包括:帶狀皰疹後神經痛、糖尿病神經病變、纖維肌痛、緊張型頭痛、偏頭痛等。

抗癲癇藥主要用於神經病變痛。phenytoin 與 carbamazepine 最早被證明能緩解三叉神經痛（trigeminal neuralgia)——這種痛有短暫、射擊樣、電擊樣的性質,抗癲癇藥對這種「刺穿樣（lancinating）」的痛特別有幫助。較新的 gabapentin 與 pregabalin(鈣離子通道 α2δ 次單位配體)對廣泛的神經病變痛有效,且因副作用特性良好,常被當作第一線藥;常用劑量 gabapentin 600-1200 mg q8h、pregabalin 150-600 mg bid。

神經病變痛的治療原則有兩條:一是快速提供緩解,二是把藥物副作用降到最低。例如帶狀皰疹後神經痛合併明顯皮膚過敏時,局部 lidocaine 貼片可立即緩解且無副作用。第一線藥是 gabapentin / pregabalin,或抗憂鬱劑(nortriptyline、desipramine、duloxetine、venlafaxine);系統性給的抗心律不整藥(lidocaine、mexiletine)效果較差。要特別記:鴉片在神經病變痛應作為第二或第三線——它雖對許多痛有效,卻有鎮靜、效果隨時間遞減、需加量、偶爾反而加重痛的問題。tramadol 與 tapentadol 是兩個有趣的選擇,兩者都兼具鴉片與 norepinephrine 回收阻斷作用:tramadol 是相對弱的鴉片,有時對非鴉片止痛藥無效的痛有用;tapentadol 是較強的鴉片,其止痛作用因 norepinephrine 回收阻斷而增強。不同類別的藥也可合併使用來優化止痛。

長期鴉片治療在惡性疾病的痛是被接受的;用於非惡性慢性痛則具爭議,但對某些病人是唯一能產生有意義緩解的選擇。雖然「因止痛而初次使用鴉片」者成癮罕見,長期使用仍可能產生某種程度的耐受與身體依賴,且研究指出長期鴉片治療在某些人身上可能加重痛(opioid-induced hyperalgesia,鴉片誘導痛覺過敏)。因此開始前應先探索其他選擇、向病人說明限制與風險。門診長期口服鴉片宜用長效藥(levorphanol、methadone、緩釋型 morphine 或 oxycodone、穿皮 fentanyl)以維持穩定血中濃度;但緩釋劑型主要核准給已在使用其他鴉片的病人,不應作為第一線鴉片。

最後是公衛脈絡:1990 年代末緩釋型 oxycodone（OxyContin）上市後,相關急診與死亡急遽上升,主要是處方鴉片的非醫療使用。為此美國推動了處方藥監測計畫（PDMP）與 CDC 開立鴉片指引。實務上用 morphine milligram equivalent（MME,嗎啡毫克當量)估算劑量:≥50 MME/day 應增加追蹤頻率、考慮提供 naloxone;應避免 ≥90 MME/day,或須謹慎說明理由並考慮轉介專科。

14.1.0.11 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

疼痛是感覺＋情緒的二元體:治療既要擋傷害訊號,也要處理它帶來的焦慮與痛苦;急性痛伴隨血壓、心跳、瞳孔、cortisol 上升的 stress response。
傳導鏈要背熟:Aδ(快)＋C(慢)→ dorsal horn 釋放 glutamate(快)＋substance P/CGRP(慢)→ 對側 spinothalamic tract → thalamus → somatosensory cortex(辨別)＋anterior cingulate/insula(情緒)。阻斷 Aδ/C 痛覺完全消失。
致敏分周邊與中樞兩層,是 allodynia、hyperalgesia 與慢性痛的核心;深部組織靠 silent nociceptor 在發炎時「醒來」變成劇痛來源。
轉移痛靠匯聚-投射:同節段內臟與皮膚傳入匯聚到同一痛覺神經元(橫膈 C3-C4 → 肩痛)。
下行調節系統富含內源性鴉片,是 placebo、運動員不覺痛與 morphine 的作用點;它既能抑制也能放大痛(偏頭痛時活性增加)。
神經病變痛:燒灼/電擊/allodynia,首選 gabapentin、pregabalin、TCA(nortriptyline、desipramine)、SNRI(duloxetine、venlafaxine),鴉片退居二、三線;5% lidocaine 貼片對 PHN 的 allodynia 有效。
鴉片實務:醫師最常犯的錯是劑量不足;便祕幾乎必然發生要預期處理;禁與 benzodiazepine 併用;meperidine 因 normeperidine 累積致抽搐(naloxone 無法逆轉)幾乎不用;PCA 要先 loading 再維持、預設不掛 basal;鞘內 morphine 0.1-0.3 mg ≈ 靜脈 5-10 mg。
慢性痛是獨立疾病,要同時評估情緒(先篩 depression)與軀體因素,採多專科治療;長期鴉片用 MME 監測(≥50 加強追蹤、避免 ≥90)。

來源:Harrison 22e Ch.014。傳導路徑、致敏、轉移痛、下行調節、三大疼痛分類、Table 14-1 藥物劑量、PCA 與脊髓給藥劑量、神經病變痛用藥順序、MME 閾值均對照原文;延伸:胸痛 Ch 15、腹痛 Ch 16、頭痛 Ch 17、CRPS Ch 19、三叉神經痛 Ch 452、憂鬱症 Ch 463、鴉片使用障礙 Ch 467。(台灣臨床:神經病變痛的 gabapentin/pregabalin、duloxetine 健保給付有適應症與條件限制,開立前宜確認;帶狀皰疹後神經痛的 lidocaine 貼片實務上常需自費。)